臨床醫(yī)學(xué)重點總結(jié)——慢性阻塞性肺病

1、慢性阻塞性肺病（ chronic obstructive pulmonary disease COPD ）一 概述：COPD 是一種具有氣流受限性特征的肺部疾病， 氣流受限不完全 可逆，呈進行性發(fā)展。確切病因不十分清楚，認為與肺部對有害氣體 或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD 與慢支和肺氣腫密切相關(guān)。 慢性支氣管炎： 是指支氣管壁 的慢性、非特異性炎癥。診斷標準：患者每年咳嗽、咳痰 3個月以上， 連續(xù) 2 年或以上，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：是 指終末細支氣管遠端氣腔的持久性膨脹、 擴大，伴氣腔壁結(jié)構(gòu)破壞而 無明顯纖維化為病理特征的一種疾病。當慢支和（或）肺氣腫患者肺 功能檢

2、查出現(xiàn)氣流受限并且不完全可逆時， 則診斷COPD。如患者只 有慢支或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷 COPD，而視為 COPD 的高危期。一些已知原因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾 病，如肺囊性纖維化、 彌漫性泛細支氣管炎及閉塞性細支氣管炎等均 不屬于 COPD。二 病因和發(fā)病機制：（一）吸煙：香煙中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可引起 下列反應(yīng)：1損傷氣道上皮-纖毛運動減退和巨嗜細胞吞噬功能減退-氣道 凈化功能下降。2 腺體分泌增多、 杯狀細胞增生-支氣管黏膜充血水腫黏液積聚T易誘發(fā)感染。3刺激黏膜下感受器-副交感神經(jīng)功能亢進-支氣管平滑肌收縮-氣道阻力增加。4毒性氧自由基產(chǎn)生增

3、多誘導(dǎo)中性粒細胞釋放蛋白酶抑制抗蛋白酶系統(tǒng)-破壞肺彈力纖維-誘發(fā)肺氣腫。（二）大氣污染：有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、臭氧及粉塵 -損傷氣道黏膜。（三）感染因素：感染是慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的重要因素之 一，也是其急性發(fā)作的主要原因（四）蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調(diào)-導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞-肺氣腫氣管-主支氣管-葉支氣管-段支氣管-小支氣管-細支氣管-終 末細支氣管-呼吸性細支氣管。（五）其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)、 氣溫的突變等都有可能參與 COPD 的發(fā)生、發(fā)展。三病理：COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢支和肺氣腫得病粒改變。（一）支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成。（二）杯狀細胞肥大，分泌亢進，腔內(nèi)

4、分泌物潴留。（三）支氣管腺體增生、肥大。炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。 修復(fù)過程導(dǎo)致 氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕形成，這些病理改變是COPD 氣流受限的主要病理基礎(chǔ)。四）按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、 全小葉型和混合性三類。1小葉中央型是由于終末細支氣管炎癥或以及呼吸性細支氣管炎 癥導(dǎo)致管腔狹窄， 其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張， 其特點 是囊狀擴張的呼吸性細氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。2 全小葉形是呼吸性細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織， 即肺泡 管-肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。3 混合型肺氣腫： 兩型同時存在，多

5、在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā) 小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。四 病理生理：（一）早期病變局限于細小氣道：閉合容積增大。（二）病變侵入大氣道時肺通氣功能障礙。（三）晚期一一彌散面積減少，通氣 /血流比例失調(diào)T換氣功能障礙：缺氧和二氧化碳滯留T缺氧和高碳酸血癥T呼吸衰竭。五 臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：1 慢性咳嗽：隨病情發(fā)展可終身不愈。2 咳痰：一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，清晨排痰較多。急 性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3 氣短或呼吸困難：是 COPD 的標志性癥狀。4 喘息和胸悶。5 其他：晚期可有體重下降，食欲減退等。（二）體癥：1 望診：桶狀胸胸廓前后徑增大，部分患者呼吸變淺，頻 率增快。2 觸診：觸覺語

6、顫減弱。3 叩診：過清音，肺下界下移，肺下界移動度減低。4 聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和 （或）濕羅音。六 實驗室及特殊檢查：（一）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標，對 COPD 診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1 FEV1/FVC 是評價氣流受限的一項敏感指標。2 FEVi%預(yù)計值是評估COPD嚴重程度的良好指標，其變異 性小，易于操作。3吸入支氣管舒張藥后 FEVi/FVC V 70% FEVi < 80%預(yù)計值一 確定為不完全可你的氣流受限。（二）胸部X線檢查：主要作為肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別 之用。（三）CT檢查：不應(yīng)

7、作為常規(guī)檢查，高分辨 CT對有疑問病例的 鑒別診斷有一定意義。（四）血氣分析：對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及呼吸衰竭類型有重要價值。七 診斷與嚴重程度分級：（一）不完全可逆的氣流受限是 COPD診斷的必備條件。（二）吸入支氣管舒張藥后FEVi/FVC V 70% FEViV 80%預(yù)計值 可確定為不完全可逆性氣流受限。（三）有少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時 FEVi/FVC V 70%而FEVi>80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診 斷為COPD。COPD的嚴重程度分級分級分級標準0級：高危有罹患COPD的危險因素 肺功能在正常范圍內(nèi) 有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)

8、級：輕度FEVi/FVC V 70%FEVi> 80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀U級沖度50%FEVi/FVC V 70%< FEViV 80獅計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀川級：重度30%FEVi/FVC V 70%< FEViV 50獅計值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀W級：極重度FEVi/FVC V 70%FEViV 30獅計值或FEViV 50獅計值，伴慢性呼吸衰竭（四） COPD病程分期:1急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或） 喘息加重、痰量增多、呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。2穩(wěn)定期一一指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。八鑒別診斷：（一

9、）哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征， 發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音， 常有家庭或個人過敏史。 哮喘的氣流受限多 為可逆性，支氣管舒張試驗氧性。（二）支氣管擴張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特征，常反復(fù)咯血。 體征為肺部固定性濕羅音。高分辨 CT 可見支氣管擴張表現(xiàn)。（三）肺結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀午后低熱、乏力、盜汗，痰 檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。（四）肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，痰中帶血。胸部 X 線及 CT 可 發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。 痰細胞學(xué)檢查、 纖維支氣管鏡 級肺活檢，可有助于明確診斷。九 并發(fā)癥：（一）慢性呼吸衰竭：發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，具有缺氧和 二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。（二）自發(fā)性氣胸。（三）慢性肺源性心臟?。河捎?COPD 肺病變引起肺血管床減 少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴 大，最終發(fā)生右心功能不全。十 治療：（一）穩(wěn)定期治療：1、戒煙，脫離污染環(huán)境。2、支氣管舒張藥。3、長期家庭氧療：(1) 指征： PaQw 55mmHg或SaQ< 88%，有或沒有高碳 酸血癥。 PaQ55 60mmHg或SaO2< 89%并有肺動脈高壓、心 力衰竭水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容0.55)。(2) 方法：鼻