糖尿病腎病診斷與治療新進展

1、糖尿病腎病診治進展廈門中山醫(yī)院腎內(nèi)科廈門中山醫(yī)院腎內(nèi)科 關天俊關天俊 v 糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一 v 腎臟病理表現(xiàn)以腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結節(jié)（糖尿病結節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，v 臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等v 在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因病因糖尿病腎病糖尿病腎病v Mog

2、ensen 將糖尿病腎病分為將糖尿病腎病分為5期期 v 期：腎小球高濾過期，以腎小球濾過率增高和腎體積增大期：腎小球高濾過期，以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征為特征 v 期：正常白蛋白尿期，腎小球已出現(xiàn)結構改變，包括基底期：正常白蛋白尿期，腎小球已出現(xiàn)結構改變，包括基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加，本期可伴有運動后白蛋白尿增加膜增厚和系膜基質(zhì)增加，本期可伴有運動后白蛋白尿增加 v 期 ： 早 期 糖 尿 病 腎 病 期 ，期 ： 早 期 糖 尿 病 腎 病 期 ， U A E 持 續(xù) 高 于持 續(xù) 高 于 2 0 200g/min(相當于相當于30300m g/24h) v 期：臨床糖尿病腎病期或

3、顯性糖尿病腎病期，期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，UAE200 g/min或持續(xù)尿蛋白或持續(xù)尿蛋白0.5g/d，為非選擇性蛋白尿，為非選擇性蛋白尿v 期：腎功能衰竭期期：腎功能衰竭期 糖尿病腎病分期糖尿病腎病分期1.1.糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查。糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查。 1 1型糖尿病在確診型糖尿病在確診5 5年年后進行初篩。后進行初篩。 2 2型糖尿病型糖尿病確診后確診后應該立即開始篩查應該立即開始篩查。2.2.尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值（肌酐比值（ACRACR）增高時應）增高時應排除尿路感染排除尿路感染，并在接下來，并在接下來3636個個月

4、收集月收集2 2次晨尿標本重復檢測。次晨尿標本重復檢測。3.33.3次尿標本檢測結果有次尿標本檢測結果有2 2次達到標準則可確診次達到標準則可確診。4.4.晨尿晨尿為最佳檢測標本。為最佳檢測標本。5.5.ACRACR 較單純白蛋白測定更具早期診斷價值較單純白蛋白測定更具早期診斷價值。 重視糖尿病腎病早期篩查重視糖尿病腎病早期篩查KDOQI. KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am. J. Kidney

5、Dis. 49, S12S154 (2007).6 平均DM病程已超過超過 5年，年，出現(xiàn)微量白蛋白尿 UAE 20 200 g/min（30300mg/24hr） 即微量蛋白尿期，臨床診斷為早期DKD 伴有特異性視網(wǎng)膜病變特異性視網(wǎng)膜病變，DKD診斷確定 DM病人排除其他原因引起的腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿或腎功能不全即要考慮 DKD。糖尿病腎病糖尿病腎病 臨床診臨床診斷斷v 患者有無糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要，這是因為糖尿病視網(wǎng)膜患者有無糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要，這是因為糖尿病視網(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線索病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線索 v 同時應對糖尿病

6、的其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經(jīng)病進行同時應對糖尿病的其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經(jīng)病進行評價，因為這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，并與升高的評價，因為這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，并與升高的發(fā)病率及死亡率有關發(fā)病率及死亡率有關 v 腎組織病理學檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標腎組織病理學檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標其他其他 DKD基本病理改變分兩種：彌漫性腎小球硬化彌漫性腎小球硬化結節(jié)性腎小球硬化結節(jié)性腎小球硬化 糖尿病腎病病理診斷糖尿病腎病病理診斷Tervaert, T. W. et al. J. Am. Soc. Nephrol. 21, 556563 (2010).糖尿病

7、腎病的病理分類糖尿病腎病腎小球分類糖尿病腎病腎小球分類I類 輕度或非特異性的LM改變和基底膜增厚IIa類：輕度系膜擴張IIB類：重度系膜擴張III類：結節(jié)性硬化癥IV類：晚期糖尿病腎小球硬化糖尿病腎病間質(zhì)和血管的分類糖尿病腎病間質(zhì)和血管的分類間質(zhì)病變間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮血管病變小動脈玻璃樣變大血管動脈硬化的存在Tervaert, T. W. et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol. 21, 556563 (2010).1 1、胱抑素C（ cystatin c） 胱抑素C.是一種

8、半胱氨酸蛋白酶抑制劑, 廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中,是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，分子量為13.3KD,由122個氨基酸殘基組成 。 循環(huán)中的胱抑素c僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，是一種反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液； 因此，其血中濃度由腎小球濾過決定，而不依賴任何外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想同源性標志物。l 研究顯示CysC檢出糖尿病腎病的靈敏度為40%，特異性為100%，因此有必要在診斷糖尿病而無證據(jù)有腎病患者中定期檢測CysC濃度變化以觀察其與糖尿病微血管病變的關系。Krolew

9、ski, A. S. et al. Serum concentration of cystatin C and risk of end-stage renal disease in diabetes. Diabetes Care 35, 23112316 (2012).糖尿病腎病早期生化指標研究新進展2、hs-CRPhs-CRP是急性時相反應蛋白中最敏感的指標。正常人血清中hs-CRP含量極微。據(jù)報道hs-CRP與糖尿病患者微量清蛋白、內(nèi)皮功能紊亂以及慢性低水平炎癥相關聯(lián)6。hs-CRP能通過影響內(nèi)皮細胞使內(nèi)皮功能受損，微血管病變會加速動脈硬化進展。hsCRP致DIN的可能發(fā)病機制為慢性炎癥，

10、慢性炎癥可通過造成腎血管內(nèi)細胞和系膜細胞的損害等多種途徑使腎臟損傷。在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中，炎癥反應起著重要的作用Hansen, T. K. et al. Association between mannose-binding lectin, high-sensitivity C-reactive protein and the progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetologia 53, 15171524 (2010).骨形態(tài)發(fā)生蛋白屬于轉(zhuǎn)化生長因子B(transforming growth fac

11、torB，TGF-B)超家族成員之一，它是一組具有類似結構的高度保守功能蛋白，主要表現(xiàn)在體內(nèi)誘導骨和軟骨形成。在鏈脲霉素誘導的糖尿病腎病大鼠中用免疫組化及RTPCR來檢測蛋白的表達，結果表明在糖尿病腎病早期BMP-7表達增加Yeh CH，Chang CK，Cheng MF，et a1The antioxidative efect of bone morphogenetie protein-7 against high glucose-induced odatire stress in mesangial cellsBiochem Biophys Res Commun，2009，382(2)：2

12、92-2973、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)4、甘露糖結合蛋白-C(Mannose binding protein-C)l 甘露糖結合蛋白(Mannose binding protein MBP)也稱為甘露糖結合凝集素，是ca2+依賴型(C型)凝集素家族一員。l FinnDiane 試驗對156名1型糖尿病患者進行研究，研究發(fā)現(xiàn)MBP-C隨著蛋白尿的增加而顯著增加Hovind, P. et al. Mannose-binding lectin as a predictor of microalbuminuria in type

13、1 diabetes: an inception cohort study. Diabetes 54,15231527 (2005).u 轉(zhuǎn)鐵蛋白的等電點比白蛋白高。一般來說，具有較高等電點的蛋白質(zhì)更易濾入腎小球囊。u 所以從理論上講當腎小球發(fā)生損害時Tr要比Alb更早從尿中排出。 u UTr既反映腎小球濾過功能，也反映了腎小管吸收功能的損害，可能是較UAlb更早地反映腎損害的標志物。 5、轉(zhuǎn)鐵蛋白（ Tr Tr ）6、Lp（a）在糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)Lp（a）血清水平明顯高于一般人群，Lp（a）水平的升高是糖尿病并發(fā)微血管病變、冠心病的一個重要因素，其作用方式與Lp（a）致動脈粥樣硬化相似；研究

14、顯示DN早期LP（a）也是升高的。Makinen, V. P. et al. Sphingomyelin is associated with kidney disease in type 1 diabetes (The FinnDiane Study). Metabolomics 8, 369375 (2012).16DKD 治療（一） 控制血糖（二） 降壓、降蛋白尿（三） 降血脂，改善高凝狀態(tài)（四） 腎臟替代治療 HbA1C 7.0% 餐前血糖 70130 mg/dl (3.97.2 mmol/l) 餐后隨機血糖 180 mg/dl (10.0 mmol/l)17 ADA指南(成人目標)

15、Diabetes Care January 2013 36:S11-S61嚴格控制血糖DKD早期和進入ESRD前的治療尤為重要 嚴格控制血糖在非臨床期具有預防腎臟病變進展的作用在非臨床期具有預防腎臟病變進展的作用 對已有臨床DKD的患者維持正常血糖水平仍不能阻滯或逆轉(zhuǎn)腎病的進展維持正常血糖水平仍不能阻滯或逆轉(zhuǎn)腎病的進展應高度認識早期防治的重要性應高度認識早期防治的重要性Perkovic, V. et al. Kidney Int. 83, 517523 (2013).Glucose lowing 強化血糖控制改善2型糖尿病患者的腎臟預后20ACCORDAction to Control Car

16、diovascular Risk in Diabetes N Engl J Med 358:2545-2559, 200821多中心隨機對照多中心隨機對照(RCT)(RCT)1025110251例例 2 2型糖尿病，平均年齡型糖尿病，平均年齡62.262.2歲，歲，平均平均HbA1c 8.1HbA1c 8.1強化治療組：強化治療組：HbA1cHbA1c目標值目標值 6.0% 6.0%標準治療組：標準治療組：HbA1cHbA1c目標值目標值 7.07.07.97.9主要復合終點：主要復合終點：非致死性心梗、非致死性中風或因心血管原因所導致非致死性心梗、非致死性中風或因心血管原因所導致的死亡的死亡

17、22結結 果果強化治療組強化治療組HbA1c 6.4標準治療組標準治療組HbA1c 年中復合終點事件發(fā)生：年中復合終點事件發(fā)生：強化治療組強化治療組352例，標準治療組例，標準治療組371例（例（p = 0.16）3.53.5年中死亡：年中死亡：強化治療組強化治療組257例，標準治療組例，標準治療組203例（例（p = 0.04）需要醫(yī)療干預的低血糖、體重增加更常見于強需要醫(yī)療干預的低血糖、體重增加更常見于強化治療組化治療組 （P P0.0010.001）23結結 論論與與標準治療組相比，強化治療組有更高的死亡率，標準治療組相比，強化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未

18、明顯減少。主要的心血管事件并未明顯減少。2425HbA1c26DKD 防治（一） 控制血糖（二） （三） 降血脂，改善高凝狀態(tài)（四） 腎臟替代治療2013 ADA糖尿病臨床實踐指南推薦糖尿病合并 高血壓患者的降壓目標值為140/80mmHg27In a recentnonrandom i zed st udy of66peopl e w i t h BM I of30 35 kg/ m2,88%of parti ci pants had rem i ssi on of thei rt ype 2 di abetesup t o 6 yearsaf t ersurgery(235).Bari a

19、tri csurgeryi scostl yi n t heshort -t erm and has som e ri sks.Rates ofm or-bi di t yand m ort al i tydi rect l yrel at ed t o t hesurgery have been reduced consi derabl yi n recent years, w i t h 30-day m ort al i t yrates now 0. 28% , si m i l ar to those ofl aparoscopi c cholecystectom y (236).L

20、onger-term concerns i ncl ude vi tam i nand m i neraldef i ci enci es,osteoporosi s,and rare butof ten severe hypogl ycem i afromi nsul i n hypersecreti on. C ohortstudi es attem pti ng to m atch subj ectssuggest that the procedure m ay reducel onger-term m ort al i t y rates(237).Recentretrospecti

21、ve anal yses and m odel ingstudi es suggest that these proceduresm aybecost -ef f ect i ve,w hen oneconsi dersreducti on i n subsequentheal th carecosts(238 240).Som e cauti on about the benef i ts ofbari atri c surgery m i ghtcom ef rom recentstudi es.Propensi ty score adj usted anal -ysesofol ders

22、everel y obesepati entsw i thhi gh basel i ne m ortal i ty i n Veterans Af -f ai rs M edi calCenters f ound thatthe useofbari atri c surgery w as not associ atedw i th decreased m ortal i ty com pared w i thusualcare duri ng a m ean 6. 7 years off ol l ow -up (241).A study that f ol l ow edpati ents

23、 w ho had undergone laparo-scopicadjustablegastricbanding(LAG B) for 12 years found that 60%w eresati sf i ed w i th theprocedure.N earl yone out of three pati ents experi encedband erosi on,and al m osthal frequi redrem ovalofthei rbands.Theauthors con-cl usi on w asthat“ LAGB appearsto resul ti n

24、rel ativel y poor l ong-term outcom es”(242).Studi esofthe m echani sm s ofgl y-cem i ci m provem entand l ong-term bene-f its and ri sks of bari atri c surgery i ni ndi vi dual s w i th type 2 di abetes,espe-ci al l y those w ho are notseverel y obese,w i l lrequi re w el l -desi gned cl i ni caltr

25、i al s,w i th opti m alm edi caland l i f estyl e ther-apy ofdi abetes and cardi ovascul ar ri skf actorsasthecom parator.M .Im m uni zati onRecom m endati onscAnnual l y provi de an i nf l uenza vacci neto al ldi abeti c pati ent s $ 6 m ont hs ofage.(C)cAdm i ni st erpneum ococcalpol ysacchari dev

26、acci net o al ldi abet i cpat i ent s$ 2 yearsofage.A one-t i m e revacci nat i on i srec-om m ended f ori ndi vi dual s. 64 yearsofage previ ousl y i m m uni zed when t heyw ere , 65 years ofage i fthe vacci new asadm i ni stered . 5 yearsago.O theri ndi cati ons f or repeat vacci nati on i n-cl ud

27、e nephroti c syndrom e, chroni crenaldi sease,and otheri m m unocom -prom i sed states, such as af ter trans-pl antati on.(C)cAdm i ni ster hepati ti s B vacci nati on tounvacci nated adul t sw i th di abetesw hoareaged 19 t hrough 59 years.(C)cConsi deradm i ni st eri ng hepat i t i sB vac-ci nat i

28、 on t o unvacci nat ed adul t s wi t hdi abet eswho areaged $ 60 years.(C)Inf l uenzaand pneum oni aarecom m on,prevent abl e i nf ect i ousdi seases associ atedwi t h hi gh m ort al i t y and m orbi di t y i n t heel derl y and i n peopl e wi th chroni c di s-eases. Though t here are l i m i t ed s

29、t udi esreport i ng t he m orbi di t y and m ort al i ty ofi nf l uenza and pneum ococcalpneum oni aspeci f i cal l y i n peopl e wi t h di abet es,ob-servat i onalst udi es ofpat i ent s wi t h a va-ri ety of chroni c i l l nesses, i ncl udi ngdi abet es,show t hatt hese condi ti ons areassoci ated

30、 wi t h an i ncrease i n hospi t al -i zat i ons f or i nf l uenza and i t s com pl i ca-t i ons. Peopl e wi t h di abet es m ay be ati ncreased ri sk oft he bact erem i c f orm ofpneum ococcal i nf ect i on and have beenreport ed t o haveahi gh ri sk ofnosocom i albact erem i a,whi ch hasa m ort al

31、 i t y rate ashi gh as50% (243).Saf e and ef f ecti ve vacci nes are avai l -abl e t hat can greatl y reduce t he ri sk ofseri ouscom pl i cat i onsf rom t hesedi seases(244, 245).In a case-controlseri es,i nf l u-enza vacci ne w as show n to reduce di a-betes-rel ated hospi taladm i ssi on by asm u

32、ch as 79%duri ng f lu epidem i cs(244).Therei ssuf f i ci entevi denceto sup-port that people w ith diabetes haveappropri ate serol ogi caland cl i ni calre-sponses t o these vacci nati ons.The Cen-ters f or Di sease Controland Preventi on(CD C)Advi sory Com m i t tee on Im m uni -zati on Practi ces

33、 recom m ends i nf l uenzaand pneum ococcalvacci nesf oral li ndi -vi dual s w i th di abetes (http: / / w w w . / vacci nes/ recs/ ).Late i n 2012,the Advi sory Com m i t -t eeon Im m uni zati on Pract i cesoftheCDCrecom m ended t hatal lprevi ousl y unvac-ci nated adul ts w i th di abetes a

34、ged 19through 59 years be vacci nated agai nsthepat i ti sB vi rus(H BV)assoon aspossi bl eaf t era di agnosi sofdi abetesi sm ade andt hatvacci nat i on be consi dered f or t hoseaged $ 60 years,af t erassessi ng ri sk andl i kel i hood ofan adequate i m m une re-sponse (246). At l east 29 outbreak

35、s ofH BV i n l ong-term care f aci l i t i esand hos-pi tal s have been reported to the CD C,w i th the m aj ori ty i nvol vi ng adul ts w i thdi abetesrecei vi ng“ assi sted bl ood gl ucosem oni t ori ng, ” i n w hi ch such m oni tori ngi sdone by a heal th care prof essi onalw i thresponsi bi l i

36、t y f orm ore than one pat i ent.H BV i shi ghl yt ransm i ssi bl eand stabl ef orl ong peri odsofti m e on surf aces such asl anci ngdevi cesand bl ood gl ucosem eters,even w hen no bl ood i svi si bl e.Bl ood suf -f i ci entt o t ransm i tt hevi rushasal so beenf ound i n the reservoi rs ofi nsul

37、i n pens,resulti ng i n w arni ngs against shari ngsuch devi cesbetw een pati ent s.The CD C anal yses suggest that ,ex-cl udi ng persons w i t h H BV-rel ated ri skbehavi ors,acute H BV i nf ecti on i s aboutt w i ceashi gh am ong adul t sw i th di abet esaged $ 23 years com pared w i th adul tsw i

38、 t houtdi abetes.Seropreval ence ofanti -bodytoH BV coreanti gen,suggesti ngpastorcurrenti nf ect i on,i s60% hi gheram ongadul tsw i t h di abetes t han t hose w i thout,and there i ssom e evi dence thatdi abet esi m parts a hi gher H BV case f atal i ty rate.Theagedi f f erenti ati on i n therecom

39、 m en-dat i onsst em sf rom CD C econom i cm od-el s suggesti ng thatvacci nati on ofadul t sw i t h di abetesw ho w ereaged 20 59 yearsw oul d cost an esti m ated $75, 000 perqual i ty-adj usted l i fe-year saved, w hi l ecost per qual i ty-adj usted l i f e-year savedi ncreased si gni f i cant l y

40、 athi gher ages.Inaddi ti on t o com pet i ngcausesofm ort al i tyi n ol deradul t s,the i m m une response tot hevacci ne decl i nesw i t h age(246).Thesenew recom m endat i onsregard-i ng H BV vacci nat i onsserveasarem i ndert o cl i ni ci ansthatchi l dren and adul tsw i t hdi abetes need a num

41、ber ofvacci nati ons,bot h t hose speci f i cal l y i ndi cated becauseofdi abetesasw el last hoserecom m endedf or the generalpopul at i on (ht t p: / / w w w .cdc. gov/ vacci nes/ recs/ ).V I. P R EV EN TIO N A N DM A N A G EM EN T O F D IA B ETESCO M P LICA TIO N SA.CVDCVD i st hem aj orcauseofm

42、orbi di ty andm ort al i t y f or i ndi vi dual s w i t h di abetesand the l argestcont ri butor to t he di rectand i ndi rectcost sofdi abet es.Thecom m oncondi t i onscoexi st i ng wi t h t ype 2 di abet es(e. g. , hypert ensi on and dysl i pi dem i a) arecl ear ri sk f act ors f or CVD, and di ab

43、et esi t sel fconf ersi ndependentri sk.N um erousst udi es have show n t he ef f i cacy ofcon-trol l i ng i ndi vi dual cardi ovascul ar ri skf act ors i n prevent i ng or sl owi ng CVD i nS28DIABETESCARE,VO LU M E36,SU PPLEM EN T1,JAN UARY2013care. di abetesj ournal s. orgPosi ti on Statem ent1. H

44、ypertension/blood pressure controlRecommendationsScreening and diagnosis Blood pressure should be measured at every routine visit. Patients found to have elevated blood pressure should have blood pressure confirmed on a separate day. (B)GoalsPeople with diabetes and hypertension should be treated to

45、 a systolic blood pressure goal of ,140 mmHg. (B) Lower systolic targets, such as ,130 mmHg, may be appropriate for certain individuals, such as younger patients, if it can be achieved without undue treatment burden. (C)Patients with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure ,80 mmHg.

46、 (B) 糖尿病合并高血壓：糖尿病合并高血壓： 140/80mmHg 140/80mmHg 年齡較輕患者：年齡較輕患者： 130/80mmHg 130/80mmHgRASI被推薦作為糖尿病患者首選的降壓藥物，源于其在延被推薦作為糖尿病患者首選的降壓藥物，源于其在延緩腎臟進展和改善代謝方面具有獨特的優(yōu)勢緩腎臟進展和改善代謝方面具有獨特的優(yōu)勢各國高血壓指南：各國高血壓指南：RASI在保護腎臟和改善代謝方面具有獨特的優(yōu)勢在保護腎臟和改善代謝方面具有獨特的優(yōu)勢2013年年ESH/ESC高血壓高血壓指南指南糖尿病患者需將糖尿病患者需將RASI作為基礎降作為基礎降壓藥，因其在減少或延緩腎病進壓藥，因其在減

47、少或延緩腎病進展方面具有獨特的優(yōu)勢展方面具有獨特的優(yōu)勢q尿白蛋白在尿白蛋白在30-299mg/30-299mg/天或天或300mg/300mg/天建議天建議ACEI/ARBACEI/ARB （A A級）級）q使用使用ACEI/ARBACEI/ARB或利尿劑同時需監(jiān)測或利尿劑同時需監(jiān)測eGFReGFR和血肌和血肌酐，需復查尿蛋白以了解病情變化酐，需復查尿蛋白以了解病情變化 （E E級級) )Diabetes Care January 2013 36:S11-S61; 20132013年年AHA/ADAAHA/ADA指南指南q 對糖尿病不伴腎病的患者對糖尿病不伴腎病的患者ACEIACEI能夠延緩新發(fā)微量白蛋白尿的產(chǎn)生能夠延緩新發(fā)微量白蛋白尿的產(chǎn)生并且能夠降低糖尿病腎病患者的全因死亡并且能夠降低糖尿病腎病患者的全因死亡q 糖尿病