腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和_護理

1、 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)二十區(qū)二十區(qū) 錢玲玲錢玲玲病例分析v患者：曹繁，男性，31歲，1天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，以右上腹為重，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，無右肩背部放射痛，伴后背不適感，有惡性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物v體檢：腹平軟，肝脾肋下未及，右上腹壓痛（+），反跳痛（-），Murphys征（+），可觸及腫大膽囊vB超：膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽囊腫大伴積液膽囊炎、膽囊結(jié)石膽囊炎、膽囊結(jié)石 v 是中老年人的常見病，多發(fā)病。相關(guān)調(diào)查顯示，40歲之后，在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，女性發(fā)病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。v 位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和

2、儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽膽 囊囊膽囊膽囊膽囊管膽囊管胰胰胃胃膽總管膽總管肝臟肝臟腎腎膽囊的解剖膽囊的解剖膽囊的解剖膽囊的解剖 膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋。 膽囊的解剖v膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.012.0cm，寬3.05.0cm，容積約4060ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。膽囊的解剖v膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常

3、是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。膽囊的解剖v膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。膽囊的解剖v膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）v膽囊三角內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術(shù)易誤傷的部位膽囊的解剖膽囊的功能膽囊的功能v(1)儲存膽汁 (2)濃縮膽汁v(3)分泌粘液 (4)排空膽囊結(jié)石形成的危險因素v感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積v代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比

4、例失調(diào)就會形成結(jié)石v1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食v2、某些腸道疾病v3、不能按時進餐v4、膽道感染、膽囊壁炎癥v5、膽道寄生蟲病：蛔蟲、肝吸蟲等v6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳與疾病相關(guān)的健康史及生活史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 30膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀v 靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石v 影響臨床癥狀相關(guān)因素影響臨床癥狀相關(guān)因素v 結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及v 膽囊功能膽囊功能v 癥狀癥狀v 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛v 疼痛向右肩部、肩胛部或

5、背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射v 誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠v 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)v 體征體征v 右上腹有壓痛右上腹有壓痛v 右上腹觸及腫大膽囊右上腹觸及腫大膽囊v Murphy征陽性征陽性膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病v夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓v夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位v因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，“瓶口

6、”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系。目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么 B超檢查 在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法B超檢查前，護理上 怎樣配合vB超檢查 ：檢查前空腹檢查前空腹8h以上，以上， 晚餐清淡素食晚餐清淡素食v 手術(shù)治療手術(shù)治療v 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)v 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)v 膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù)膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù)v 非手術(shù)治療非手術(shù)治療v 合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的 v 老年人，可采用溶石或排石療法老年人，可采用溶石或排石療法 治療原則

7、治療原則腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LCLC）的適應(yīng)證v有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的膽囊結(jié)石v有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎v有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變v急性膽囊炎急性膽囊炎v部分無癥狀膽囊結(jié)石部分無癥狀膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LCLC）的禁忌證 1.疑有膽囊癌； 2.合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄；3.肝硬化并門脈高壓；4.有凝血機制障礙及出血傾向；5.腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；7。Mirizzi綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴重心肺功能障礙及 不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內(nèi)廣泛而嚴重粘連；11.不易建立人工氣腹。術(shù)前

8、護理v視頻設(shè)備視頻設(shè)備v氣腹機氣腹機v沖洗吸引裝置沖洗吸引裝置v高頻電刀電凝器等高頻電刀電凝器等手術(shù)配合1、消毒皮膚：準備卵圓鉗一把，碘伏紗布若干 (消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩 側(cè)至腋中線)怎么教會病人做有效咳嗽v采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導(dǎo)患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時能固定傷口免于振動v采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來 膽囊手術(shù)后為什么要早期活動v增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。v手術(shù)后久臥床易靜脈栓塞 v促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成