正確認(rèn)識(shí)無創(chuàng)正壓通氣在治療呼吸衰竭中的地位

1、2022-2-141正確認(rèn)識(shí)無創(chuàng)正壓通氣在呼正確認(rèn)識(shí)無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭治療中的地位吸衰竭治療中的地位http:/2022-2-142PrefaceNever the tube! Try the mask!Never the tube! Try the mask! Crit Care Med. 2007;35(3):977-978. Noninvasive positive pressureventilation (NPPV) has become a standard therapy for the treatment of acute respiratory failure (ARF)

2、in select populations and is increasingly being used in the critical care and acute care setting2022-2-143解立新解立新. 中國醫(yī)刊中國醫(yī)刊.2006;41:16-192022-2-144解立新解立新. 中國醫(yī)刊中國醫(yī)刊.2006;41:16-19正壓機(jī)械通氣的目的正壓機(jī)械通氣的目的 正壓機(jī)械通氣能夠解決肺的通氣和部分換氣功能正壓機(jī)械通氣能夠解決肺的通氣和部分換氣功能 能夠有效改善和維持最適氧合和促進(jìn)二氧化碳排出，維能夠有效改善和維持最適氧合和促進(jìn)二氧化碳排出，維持生命支持的氧的需要，為疾病

3、的恢復(fù)贏得時(shí)機(jī)持生命支持的氧的需要，為疾病的恢復(fù)贏得時(shí)機(jī) 在進(jìn)行正壓機(jī)械通氣的同時(shí)，應(yīng)采取有效的措施盡量減在進(jìn)行正壓機(jī)械通氣的同時(shí)，應(yīng)采取有效的措施盡量減小機(jī)械通氣相關(guān)副作用小機(jī)械通氣相關(guān)副作用5Preface6對(duì)無創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握對(duì)無創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握在 與 非 機(jī) 械 通 氣 治療的對(duì) 比 中 動(dòng) 態(tài) 把 握 應(yīng) 用 指 征在 與 非 機(jī) 械 通 氣 治療的對(duì) 比 中 動(dòng) 態(tài) 把 握 應(yīng) 用 指 征在 與 有 創(chuàng) 通 氣 的 對(duì) 比 中 動(dòng) 態(tài) 把 握 應(yīng) 用 指 征在 與 有 創(chuàng) 通 氣 的 對(duì) 比 中 動(dòng) 態(tài) 把 握 應(yīng) 用 指 征 關(guān)鍵詞：關(guān)鍵詞： 對(duì)比對(duì)比 動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài) 孰更有效孰更有效

4、/好用？好用？ 代價(jià)、副作用更??？代價(jià)、副作用更?。?022-2-147PrefaceRespir Care 2007;52(5):568 578.Failure risk charts for NPPV2022-2-148Interface of NIVJ Aerosol Med. 2007;20(1):S85S99. 2022-2-149Interface of NIVJ Aerosol Med. 2007;20(1):S85S99. 2022-2-1410 理論上講理論上講, 具有完善監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能的大型多功能呼吸機(jī)具有完善監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能的大型多功能呼吸機(jī)(critical care v

5、entilator) 以及專用無創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于以及專用無創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于NPPV 對(duì)于應(yīng)用密閉性能較好的全面罩和頭罩可嘗試應(yīng)用傳統(tǒng)的對(duì)于應(yīng)用密閉性能較好的全面罩和頭罩可嘗試應(yīng)用傳統(tǒng)的有創(chuàng)多功能呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)多功能呼吸機(jī)進(jìn)行NPPV 而應(yīng)用密閉性能較差的鼻罩和口鼻面罩簡(jiǎn)易應(yīng)用漏氣補(bǔ)償而應(yīng)用密閉性能較差的鼻罩和口鼻面罩簡(jiǎn)易應(yīng)用漏氣補(bǔ)償效果較好的專用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行效果較好的專用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行NPPV治療治療Ventilator selection2022-2-14112022-2-14122022-2-1413ALI/ARDS ARDS是臨床最為常見的重癥呼吸衰竭疾患，病情發(fā)展快，是臨床最為常見的

6、重癥呼吸衰竭疾患，病情發(fā)展快，病死率較高，也是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題病死率較高，也是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題 由于由于ARDS是以頑固性進(jìn)行性低氧血癥為主要表現(xiàn)，機(jī)械通是以頑固性進(jìn)行性低氧血癥為主要表現(xiàn)，機(jī)械通氣治療通過促進(jìn)肺泡復(fù)張和維持肺泡和周圍毛細(xì)血管的氧降氣治療通過促進(jìn)肺泡復(fù)張和維持肺泡和周圍毛細(xì)血管的氧降梯度從而改善氧合為針對(duì)疾病的病因治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間梯度從而改善氧合為針對(duì)疾病的病因治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間 2022-2-1414ALI/ARDS (cont)Noninvasive ventilation for acute respiratory distress syndrome:

7、Breaking down the final frontier?Crit Care Med. 2007; 35(1):288 289 NIPPV should be tried very cautiously or not at all in patients with ALI who have shock, metabolic acidosis or profound hypoxemia.Critical Care 2006, 10:R792022-2-1415ALI/ARDS (cont)Crit Care Med. 2007; 35(1):18 25 A multiple-center

8、 survey on the use in clinical practice ofNPPV as a first-line intervention for ARDSNPPV:79Intubation：682022-2-1416ALI/ARDS (cont)Crit Care Med. 2007; 35(1):18 25 A multiple-center survey on the use in clinical practice ofNPPV as a first-line intervention for ARDS2022-2-1417ALI/ARDS (cont)Crit Care

9、Med. 2007; 35(1):18 25 In expert centers, NPPV applied as first-line intervention in ARDS avoided intubation in 54% of treated patients. In patients with SAPS 34, those with a PaO2/FIO2 175 after 1 hr of NPPV will likely benefit from continuation of NPPV2022-2-1418ALI/ARDS (cont)Failure of non-invas

10、ive ventilation in patients with acute lunginjury: observational cohort studyCritical Care 2006, 10:R792022-2-1419ALI/ARDS (cont)Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observational cohort studyCritical Care 2006, 10:R79 在對(duì)沒有合并休克的的在對(duì)沒有合并休克的的ALI患者就氧合指數(shù)、代謝性酸堿指數(shù)和患者就氧合指數(shù)

11、、代謝性酸堿指數(shù)和APACHEIII進(jìn)行多元逐步回歸分析，其中代謝性酸中毒進(jìn)行多元逐步回歸分析，其中代謝性酸中毒（OR:1.27）和嚴(yán)重低氧血癥（）和嚴(yán)重低氧血癥（OR:1.03）是預(yù)測(cè)）是預(yù)測(cè)NPPV失敗的主失敗的主要決定因素要決定因素 NIPPV治療失敗的患者其病死率遠(yuǎn)高于治療失敗的患者其病死率遠(yuǎn)高于APACHEIII預(yù)測(cè)的病死預(yù)測(cè)的病死率（率（68% vs. 39%，p 16 years, Pulmonary edema shown by Chest radiograph, RR20 breaths/min, pH92%2022-2-1428PrefaceN Engl J Med. 20

12、08;359:142-51.Conclusions:In patients with ACPE,NIV inducesa more rapid improvement in respiratory distress and metabolic disturbance thandoes standard oxygen therapy ,but has no effect on short-term mortality. NIV refers to all modalities that assist ventilation without the use of an endotracheal t

13、ube but rather with a sealed face-mask. NIV with positive end-expiratory pressure (PEEP) should be considered as early as possible in every patient with acute cardiogenic pulmonary oedema and hypertensive AHF as it improves clinical parameters including respiratory distress NIV with PEEP improves LV

14、 function by reducing LV afterload NIV should be used with caution in cardiogenic shock and right ventricular failure2022-2-1429NIV in ACPE (ESC Guideline for Heart failure 2008)European Heart Journal. 2008; 29, 23882442Class of recommendation IIa, level of evidence B 2022-2-1430Cardiogenic pulmonar

15、y edema (cont) 如果患者合并有呼吸肌疲勞通過應(yīng)用如果患者合并有呼吸肌疲勞通過應(yīng)用BiPAP給患者吸氣時(shí)有效的壓力支給患者吸氣時(shí)有效的壓力支持增加肺泡有效通氣量會(huì)使病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)持增加肺泡有效通氣量會(huì)使病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn) 但也應(yīng)注意因但也應(yīng)注意因BiPAP的人機(jī)同步問題和胸腔壓力的變化可能對(duì)患者帶來的人機(jī)同步問題和胸腔壓力的變化可能對(duì)患者帶來不良的影響不良的影響 因此在保守治療效果不佳的情況下心源性肺水腫患者應(yīng)首選因此在保守治療效果不佳的情況下心源性肺水腫患者應(yīng)首選NIPPV治療，治療，但是如果病情加重或但是如果病情加重或NIPPV療效不佳時(shí)應(yīng)積極采取有創(chuàng)機(jī)械通氣方式療效不佳時(shí)應(yīng)積極采

16、取有創(chuàng)機(jī)械通氣方式 Lancet. 2006;367:1155-1163Crit Care Med.2007; 35(10):240224072022-2-1431 NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率（管插管率和病死率（A級(jí)）級(jí)） 首選首選CPAP，而，而BiPAP可應(yīng)用于可應(yīng)用于CPAP治療失敗和治療失敗和PaCO245mmHg的患者的患者 目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用冠狀動(dòng)脈

17、綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAPCardiogenic pulmonary edema (cont)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-9832患者，女，患者，女，2222歲，確診為歲，確診為IIII型新月型新月體腎小球腎炎，急性腎功能衰竭，體腎小球腎炎，急性腎功能衰竭，于于20072007年年4 4月開始口服甲強(qiáng)龍?jiān)麻_始口服甲強(qiáng)龍40mg/40mg/日，驍悉日，驍悉1500mg/1500mg/日日，20072007年年9 9月患者出現(xiàn)高熱、進(jìn)行月患者出現(xiàn)高熱、進(jìn)行性呼吸困難，收住我科，入院

18、時(shí)查性呼吸困難，收住我科，入院時(shí)查氧合指數(shù)：氧合指數(shù)：13413433一個(gè)月后一個(gè)月后2022-2-1434 Immunosuppressed diseases 近年來國外對(duì)免疫抑制合并低氧血癥患者（臟器移植和造血近年來國外對(duì)免疫抑制合并低氧血癥患者（臟器移植和造血干細(xì)胞移植）應(yīng)用干細(xì)胞移植）應(yīng)用NIPPV治療取得了較為理想的療效治療取得了較為理想的療效 現(xiàn)有的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示與常規(guī)治療比較現(xiàn)有的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示與常規(guī)治療比較NIPPV可可有效降低免疫抑制合并低氧血癥患者的病死率、氣管插管率有效降低免疫抑制合并低氧血癥患者的病死率、氣管插管率和和ICU住院時(shí)間，具有良好的應(yīng)用前

19、景住院時(shí)間，具有良好的應(yīng)用前景Eur Respir J. 2003; 22: Suppl 47, 31s37sIntensive Care Med. 2006; 32:3613702022-2-1435 Immunosuppressed diseasesJAMA.2000;283:235-241Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial2022-2-1436 Imm

20、unosuppressed diseases與傳統(tǒng)治療比較，與傳統(tǒng)治療比較，NIPPV 能夠顯著降低氣管插管率（能夠顯著降低氣管插管率（20% vs 70%, p=0.02）、致死性并發(fā)癥發(fā)生率（）、致死性并發(fā)癥發(fā)生率（ 20% vs 50%, p=0.05）、生存者）、生存者ICU住院時(shí)間（住院時(shí)間（ 20% vs 50%, p=0.05 ）JAMA.2000;283:235-241Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ tran

21、splantation: a randomized trial2022-2-1437NIV vs. standard methods for immunosuppressed patientsp=0.03 Intubation rates (%)N Engl J Med. 2001;344:481-487 Immunosuppressed diseases2022-2-1438NIV vs. standard methods for immunosuppressed patientsp=0.02 Death rates in hospital (%)N Engl J Med. 2001;344

22、:481-487 Immunosuppressed diseases2022-2-1439. Intensive Care Med. 2002; 28:12331238ICU ICU p p=0.022=0.022102030406080NIVTraditional2 months2 monthsp=0.0206 months6 monthsp=0.678Survival rates (%)75%38%58%21%25%16%NIV for AIDS patients with with pneumocystis carinii pneumonia7050 Immunosuppressed d

23、iseases2022-2-1440 Immunosuppressed diseasesThe reduced mortality is likely related to reduced infectious complications associated with NIV use compared with endotracheal intubationuVentilator-associated pneumoniauOther nosocomial infectionsuSeptic shockThese data support NIV as the preferred initia

24、l ventilatory modality for these patients, to avoid intubation and its associated risks.Intensive Care Med 1999; 25:567573Crit Care Med.2007; 35(10):240224072022-2-1441 對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率（可以減少氣管插管的使用和病死率（A級(jí)）級(jí)） 因?yàn)榇祟惢颊呖偛∷缆瘦^高，建議在因?yàn)榇祟惢颊呖偛∷缆瘦^高，建議在ICU密切監(jiān)

25、護(hù)的條件下使用密切監(jiān)護(hù)的條件下使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98 Immunosuppressed diseases2022-2-14422022-2-1443AECOPD 對(duì)對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭和康復(fù)期對(duì)部分中重度合并呼吸衰竭和康復(fù)期對(duì)部分中重度COPD患患者有效的呼吸支持治療是及時(shí)挽救患者生命、提高患者生者有效的呼吸支持治療是及時(shí)挽救患者生命、提高患者生活質(zhì)量的最主要手段活質(zhì)量的最主要手段 自自20世紀(jì)世紀(jì)90年代初年代初NIPPV應(yīng)用于臨床治療應(yīng)用于臨床治療COPD以來，已有以

26、來，已有大量的臨床研究證實(shí)大量的臨床研究證實(shí)NIPPV對(duì)對(duì)AECOPD的確切療效，與傳的確切療效，與傳統(tǒng)的治療措施比較，統(tǒng)的治療措施比較，NIPPV可以有效降低病死率、減少氣可以有效降低病死率、減少氣管插管率（管插管率（Grade A） GOLD 20062022-2-1444AECOPD (cont) p=0.002 Chin Med J. 2005; 20;118:2034-40. Invasive ventilation rate (%)Intubation rate Early use NIPPV vs. Control2022-2-1445AECOPD (cont) MINERVA

27、ANESTESIOL 2005;71:249-532022-2-1446中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)AECOPD (cont) NPPV是是AECOPD的常規(guī)治療手段。的常規(guī)治療手段。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A級(jí)級(jí) 對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH7.35，PaCO245mmHg）的）的AECOPD患者患者宜早期應(yīng)用宜早期應(yīng)用NPPV。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C級(jí)級(jí) 對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難）及明顯呼吸困難 （輔助呼吸肌參與、呼吸頻率（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次次/分）的分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用

28、患者，推薦應(yīng)用NPPV。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A級(jí)級(jí) 對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25）的）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用）試用NPPV。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C級(jí)級(jí) 對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行患者不宜行NPPV。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：D級(jí)級(jí)2022-2-1447AECOPD (cont) COPD患者長(zhǎng)期處于呼吸肌疲勞和慢性營養(yǎng)不良狀態(tài)，患者長(zhǎng)期處于呼吸肌疲勞和慢性營養(yǎng)不良狀態(tài)，IMV治療治療若不能及時(shí)拔管有可能繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（若不能及時(shí)拔管有可能繼發(fā)呼吸機(jī)

29、相關(guān)肺炎（VAP）而致使病情）而致使病情而化、導(dǎo)致脫機(jī)困難甚至造成呼吸機(jī)依賴，在此情況下采取有創(chuàng)而化、導(dǎo)致脫機(jī)困難甚至造成呼吸機(jī)依賴，在此情況下采取有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療具有積極的意義無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療具有積極的意義 國外多根據(jù)呼吸生理參數(shù)選擇拔管時(shí)機(jī)，而國內(nèi)王辰等提出肺部國外多根據(jù)呼吸生理參數(shù)選擇拔管時(shí)機(jī)，而國內(nèi)王辰等提出肺部感染窗概念（感染窗概念（PIC），即患者病情有所好轉(zhuǎn)、呼吸道感染得到有），即患者病情有所好轉(zhuǎn)、呼吸道感染得到有效控制而在效控制而在VAP出現(xiàn)以前（一般在氣管插管后出現(xiàn)以前（一般在氣管插管后4-6天）及時(shí)拔管采天）及時(shí)拔管采用用NIPPV治療以進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，臨

30、床應(yīng)用證明可操作性治療以進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，臨床應(yīng)用證明可操作性更強(qiáng)更強(qiáng) 2022-2-1448AECOPD (cont) GroupCasesIMV stays(Days)IMV+NIVStays (days)VAP casesDead casesICU stays(Days)IMV-NIV476.44.413.37.631128Control436.21271611p value0.0000.1010.0060.0190.047Sequential invasive to noninvasive ventilation in COPD中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸

31、雜志. 2006; 29: 14-18. Pulmonary infection control window2022-2-1449Duration of Invasive Mechanical ventilationHospital StaysDays p = 0.026p =0.003Conventional NIVAm J Respir Crit Care Med. 2003; 168:7076NIV Protocol vs. Conventional Weaning Methods AECOPD (cont) 2022-2-1450中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2007;16 (4

32、 ):350-357AECOPD (cont) 對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。式。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：D級(jí)級(jí) 無創(chuàng)正壓通氣是無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段?；颊咴缙诎喂艿挠行侄巍?推薦推薦級(jí)別：級(jí)別：B級(jí)級(jí) 對(duì)于支氣管對(duì)于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者患者,可以可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。 推薦推薦級(jí)別：級(jí)別：B級(jí)級(jí)2022-2-1451 NPPV是是AECOPD的常規(guī)治療手段（的常規(guī)治療手段

33、（A級(jí)）級(jí)） 對(duì)存在對(duì)存在NPPV應(yīng)用指征，而沒有應(yīng)用指征，而沒有NPPV禁忌證的禁忌證的AECOPD患者，早患者，早期應(yīng)用期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)猓档蜌夤懿骞艿氖褂寐手委熆筛纳瓢Y狀和動(dòng)脈血?dú)?，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住和病死率，縮短住院或住ICU的時(shí)間（的時(shí)間（A級(jí)）級(jí)） 對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH7.35, PaCO245mmHg）的）的AECOPD患患者是否應(yīng)用者是否應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性的耐受性中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中

34、華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98AECOPD (cont) 2022-2-1452 對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，患者，NPPV治療的成功率治療的成功率相對(duì)較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（相對(duì)較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（12h）試用，有改善）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣者繼續(xù)應(yīng)用，無改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣 對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推患者，不推薦常規(guī)使用薦常規(guī)使用NPPV 只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在

35、一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將件下，將NPPV作為一種替代治療的措施（作為一種替代治療的措施（C級(jí)）級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98AECOPD (cont) 2022-2-1453Severe COPD in stable stage 對(duì)于對(duì)于COPDCOPD康復(fù)期患者是否需要康復(fù)期患者是否需要NIPPVNIPPV治療目前仍有爭(zhēng)議，但治療目前仍有爭(zhēng)議，但近期的一項(xiàng)國內(nèi)研究已經(jīng)證明長(zhǎng)期近期的一項(xiàng)國內(nèi)研究已經(jīng)證明長(zhǎng)期NIPPVNIPPV

36、治療能夠改善穩(wěn)定治療能夠改善穩(wěn)定期期COPDCOPD患者的呼吸功能，降低再住院次數(shù)，療效肯定患者的呼吸功能，降低再住院次數(shù)，療效肯定 Eur Respir J. 2003; 22: Suppl, 38s46s中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2007;30(10):746-7502022-2-1454Severe COPD in stable stage (cont) Economic analysis of Domiciliary NIV for recurrent acidotic exacerbation of COPD patients Thorax 2003;58:867871

37、2022-2-1455Severe COPD in stable stage (cont) Respir Care 2004;49(1):7287.2022-2-1456Severe COPD in stable stage (cont) 符合以下條件仍建議應(yīng)用符合以下條件仍建議應(yīng)用NIPPVNIPPV尤其是夜間尤其是夜間NIPPVNIPPV治療：治療：p伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀伴有氣體交換異常伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀伴有氣體交換異常pPaCO255mmHg 或在給氧情況下或在給氧情況下PaCO2: 5055mmHg ,SaO24h/d），則繼續(xù)應(yīng)用（），則繼續(xù)應(yīng)用（C級(jí)）級(jí)）中華

38、醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98Severe COPD in stable stage (cont) 2022-2-1458Asthma 對(duì)部分以單純以低氧血癥為主的重癥哮喘患者單純應(yīng)用對(duì)部分以單純以低氧血癥為主的重癥哮喘患者單純應(yīng)用CPAP即可以有效緩解呼吸肌疲勞、改善氧合，而應(yīng)用即可以有效緩解呼吸肌疲勞、改善氧合，而應(yīng)用BiPAP治療可以迅速緩解呼吸窘迫狀況，促進(jìn)二氧化碳排出、治療可以迅速緩解呼吸窘迫狀況，促進(jìn)二氧化碳排出、改善呼吸功能改善呼吸功能 但是由于缺乏大樣本的研究，尚無證據(jù)證明但是

39、由于缺乏大樣本的研究，尚無證據(jù)證明NIPPV能夠降能夠降低重癥哮喘的氣管插管率和病死率，應(yīng)用低重癥哮喘的氣管插管率和病死率，應(yīng)用NIPPV需嚴(yán)密監(jiān)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，必要時(shí)立即行氣管插管測(cè)患者生命體征變化，必要時(shí)立即行氣管插管Cochrane Database Syst Rev. 2005; 25(1):CD004360. 2022-2-1459 NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論，在沒有禁忌證的前在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用（提下可以嘗試應(yīng)用（C級(jí)）級(jí)） 治療過程中應(yīng)同時(shí)給與霧化吸入支氣管舒張劑等藥物治療治療過程中應(yīng)同時(shí)給與霧化吸入支氣

40、管舒張劑等藥物治療 如果如果NPPV治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后無改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98Asthma 2022-2-1460Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders 現(xiàn)有的研究已經(jīng)證明現(xiàn)有的研究已經(jīng)證明NIPPV對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）具有明確的療效，單獨(dú)應(yīng)用）具有明確的療效，單獨(dú)應(yīng)用CPAP（部分病人需（部分病人需要自動(dòng)壓

41、力滴定，即要自動(dòng)壓力滴定，即auto-CPAP）通過有效保持氣道開放而）通過有效保持氣道開放而有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥從而達(dá)到治療目的從而有有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥從而達(dá)到治療目的從而有效改善效改善OSAS患者睡眠質(zhì)量患者睡眠質(zhì)量 對(duì)合并有對(duì)合并有COPD的重疊綜合征（的重疊綜合征（Overlap syndrome）患者選）患者選擇擇BiPAP則更為合適則更為合適 2022-2-1461Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders (cont) 對(duì)中樞性低通氣和神經(jīng)肌肉疾病患者建議應(yīng)用擁有對(duì)中樞性低通氣和神經(jīng)肌肉疾病患者建議應(yīng)用

42、擁有T模式的模式的BiPAP呼吸機(jī)治療，以保證維持生命的基本呼吸節(jié)律，但是呼吸機(jī)治療，以保證維持生命的基本呼吸節(jié)律，但是在早期可以單純應(yīng)用在早期可以單純應(yīng)用CPAP治療治療 對(duì)部分呼吸驅(qū)動(dòng)能力基本喪失的病人尤其在急性期（如格對(duì)部分呼吸驅(qū)動(dòng)能力基本喪失的病人尤其在急性期（如格林巴利綜合征等）應(yīng)積極采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療以維持生林巴利綜合征等）應(yīng)積極采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療以維持生命，一旦病情穩(wěn)定可以考慮有創(chuàng)命，一旦病情穩(wěn)定可以考慮有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療無創(chuàng)序貫治療 2022-2-1462Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders (cont)Ci

43、rcular events leading to severe hypoventilation in neuromuscular diseaseMuscle Nerve. 2004; 29: 5272022-2-1463Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders (cont)Eur Respir J. 2003; 22: 631636.Long-term NIV in children and adolescents withneuromuscular disorders2022-2-1464 對(duì)于適合的病例，對(duì)于適合的病例，NPPV

44、可改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動(dòng)可改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動(dòng)脈血?dú)?、生活質(zhì)量并減緩肺功能下降趨勢(shì)（脈血?dú)?、生活質(zhì)量并減緩肺功能下降趨勢(shì)（C級(jí)），但不適合咳嗽級(jí)），但不適合咳嗽無力和吞咽功能異常者無力和吞咽功能異常者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)推薦意見：中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009; 32(2): 86-98Hypoventilation, OSAHS & Neuromusclar disorders (cont)2022-2-14652022-2-1466Post operationNIV in ARF following lung

45、 resection Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1231-5 2022-2-1467Post operation (cont)Nasal CPAP for Thoracoabdominal Aortic Surgeryp=0.048 Length of hospital stay(Days)CHEST 2005; 128:8218282022-2-1468Post operation (cont)Nasal CPAP for Thoracoabdominal Aortic SurgeryCHEST 2005; 128:8218282022-2

46、-1469Post operation(cont) 部分外科術(shù)后患者（如胸、心外科術(shù)后、臟器移植術(shù)后等）需要進(jìn)行短部分外科術(shù)后患者（如胸、心外科術(shù)后、臟器移植術(shù)后等）需要進(jìn)行短時(shí)間（幾個(gè)小時(shí)時(shí)間（幾個(gè)小時(shí)幾天）的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療以提供有效的呼吸支持從幾天）的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療以提供有效的呼吸支持從而保證病情的順利康復(fù)而保證病情的順利康復(fù) 對(duì)部分脫機(jī)困難患者應(yīng)用對(duì)部分脫機(jī)困難患者應(yīng)用NIPPV進(jìn)行有創(chuàng)進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療（無創(chuàng)序貫治療（Grade B）可）可以有效保證呼吸功能、維持肺泡有效通氣量、防止呼吸肌疲勞，而且通以有效保證呼吸功能、維持肺泡有效通氣量、防止呼吸肌疲勞，而且通過過PEEP的應(yīng)用可以維持呼氣末肺泡的膨脹、促進(jìn)氧合和糾正左心功能的應(yīng)用可以維持呼氣末肺泡的膨脹、促進(jìn)氧合和糾正左心功能不全，這不僅能夠促進(jìn)患者的順利康復(fù)，而且避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣的并不全，這不僅能夠促進(jìn)患者的順利康復(fù)，而且避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，但是拔管時(shí)機(jī)的選擇尚需要