感染性心內(nèi)膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis分類分類 亞急性心內(nèi)膜炎（常見）亞急性心內(nèi)膜炎（常見） 急性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎3、病變、病變（I）心臟：）心臟：肉眼肉眼：大小不一、單個(gè)或多個(gè)息肉狀或菜花樣：大小不一、單個(gè)或多個(gè)息肉狀或菜花樣贅生物贅生物。污穢灰黃、干燥、質(zhì)脆，易脫落。污穢灰黃、干燥、質(zhì)脆，易脫落形成栓塞，亦可引起穿孔。底部：肉芽組織形成栓塞，亦可引起穿孔。底部：肉芽組織 。鏡下鏡下：血栓由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎細(xì)胞、少量壞死物質(zhì)構(gòu)成，瓣膜潰瘍底：血栓由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎細(xì)胞、少量壞死物質(zhì)構(gòu)

2、成，瓣膜潰瘍底部有肉芽組織，細(xì)菌被包在血栓內(nèi)部部有肉芽組織，細(xì)菌被包在血栓內(nèi)部臨床臨床：瓣膜口狹窄和：瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全 聽診雜音聽診雜音 心力衰竭心力衰竭（II）血管：）血管： 細(xì)菌毒素及贅生物脫落細(xì)菌毒素及贅生物脫落栓子栓子動(dòng)脈栓塞和血管炎動(dòng)脈栓塞和血管炎 栓塞部位：最多見于腦，其次為腎、脾、心臟栓塞部位：最多見于腦，其次為腎、脾、心臟梗死梗死 臨床：皮膚、粘膜出血點(diǎn)、眼底出血點(diǎn)臨床：皮膚、粘膜出血點(diǎn)、眼底出血點(diǎn)Roth點(diǎn)點(diǎn) 皮下小動(dòng)脈炎皮下小動(dòng)脈炎o(hù)sler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) （指趾末節(jié)腹面，紅紫色，隆起，有壓痛）（指趾末節(jié)腹面，紅紫色，隆起，有壓痛）4、結(jié)局及合并癥：多治愈、結(jié)局

3、及合并癥：多治愈1）瘢痕形成，）瘢痕形成， 瓣膜口狹窄關(guān)閉不全瓣膜口狹窄關(guān)閉不全2）細(xì)菌入血）細(xì)菌入血敗血癥敗血癥3）栓塞：贅生物脫落）栓塞：贅生物脫落4）免疫合并癥：腎炎等）免疫合并癥：腎炎等急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）1.病因：致病力強(qiáng)的化膿菌，金黃色葡萄球菌（最常見）、病因：致病力強(qiáng)的化膿菌，金黃色葡萄球菌（最常見）、 溶血性鏈球菌等。溶血性鏈球菌等。2.部位：某一部位部位：某一部位化膿性炎化膿性炎敗血癥敗血癥入血入血心內(nèi)膜，多發(fā)心內(nèi)膜，多發(fā) 于于正常的心內(nèi)膜正常的心內(nèi)膜,主要累及主主要累及主A瓣或二尖瓣瓣或二尖瓣,亦可

4、累及亦可累及 心壁內(nèi)膜。心壁內(nèi)膜。3.病變：化膿性破壞病變：化膿性破壞(急性化膿性的心內(nèi)膜炎急性化膿性的心內(nèi)膜炎)潰瘍潰瘍血栓血栓 形成形成 (贅生物贅生物)肉眼肉眼：贅生物大、質(zhì)松軟、：贅生物大、質(zhì)松軟、灰黃或灰綠、易脫落灰黃或灰綠、易脫落急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（主動(dòng)脈瓣）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（主動(dòng)脈瓣） 主動(dòng)脈瓣表面可見較大的不規(guī)則的紅棕色的贅生物。有毒的生物體，如金黃色葡萄球菌導(dǎo)致急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，而溶血性鏈球菌則可導(dǎo)致亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 大多數(shù)的有毒的細(xì)菌導(dǎo)致的是急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎而引起主動(dòng)脈瓣較為嚴(yán)重的病變。不規(guī)則的紅棕色疣狀贅生物覆蓋在主動(dòng)脈的表面，而引起主動(dòng)脈瓣膜被損傷。有一部分

5、的疣狀贅生物已經(jīng)脫落，形成敗血性梗死。 鏡下鏡下：贅生物（血栓）由血小板、纖維素、大量壞死物質(zhì)和細(xì)菌構(gòu)成；潰瘍底部組織：贅生物（血栓）由血小板、纖維素、大量壞死物質(zhì)和細(xì)菌構(gòu)成；潰瘍底部組織壞死，大量中性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織形成壞死，大量中性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織形成急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 顯微鏡下可見在感染性心內(nèi)膜炎的心臟瓣膜處可見由纖維蛋白、血小板、炎細(xì)胞和細(xì)菌的菌落共同混合構(gòu)成的質(zhì)地較脆的疣狀贅生物。贅生物的質(zhì)地較脆，可以脫落，隨著血流的運(yùn)行引起栓塞。 感染性心內(nèi)膜炎時(shí)心瓣膜，左側(cè)下方藍(lán)染區(qū)域?yàn)榧?xì)菌菌落伸展到心臟瓣膜的粉紅色基底膜處。瓣膜處無(wú)血管，應(yīng)

6、用大劑量的抗生素可以根除感染。 病理變化及其與臨床聯(lián)系病理變化及其與臨床聯(lián)系(1)心臟心臟 病變主要累及病變主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜，在瓣膜表面形成單個(gè)在瓣膜表面形成單個(gè)或多個(gè)大小不一的菜或多個(gè)大小不一的菜花狀或息肉狀贅生物花狀或息肉狀贅生物（比急性感染性心內(nèi)（比急性感染性心內(nèi)膜炎小，比風(fēng)濕性心膜炎小，比風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎大），嚴(yán)重時(shí)內(nèi)膜炎大），嚴(yán)重時(shí)瓣膜可發(fā)生潰瘍、穿瓣膜可發(fā)生潰瘍、穿孔。臨床上可聽見相孔。臨床上可聽見相應(yīng)的雜音應(yīng)的雜音, 與贅生物與贅生物形成有關(guān)。形成有關(guān)。急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣穿孔至三尖瓣）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣穿孔至三尖瓣） 圖示的是急性細(xì)菌性

7、心內(nèi)膜炎時(shí)病變二尖瓣擴(kuò)散到了心室隔膜處再到三尖瓣處，在二尖瓣與三尖瓣之間形成了瘺管。 (2)血管血管 由于細(xì)菌毒素和贅生物脫落形成栓子由于細(xì)菌毒素和贅生物脫落形成栓子,引起動(dòng)脈栓塞和血管炎。栓塞多見于腦引起動(dòng)脈栓塞和血管炎。栓塞多見于腦,并引并引起相應(yīng)部位的梗死。栓子來(lái)源于贅生物淺層起相應(yīng)部位的梗死。栓子來(lái)源于贅生物淺層,含菌少含菌少. 因此因此, 一般不引起敗血性梗死一般不引起敗血性梗死,無(wú)菌無(wú)菌性梗死。性梗死。 由于毒素作用由于毒素作用,微小血管壁受損微小血管壁受損,發(fā)生漏出性出血發(fā)生漏出性出血.臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及眼底出臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及眼底出血點(diǎn)（血點(diǎn)（oth點(diǎn)），部分病人由于皮

8、下小動(dòng)脈炎，在指、趾末節(jié)、或大、小魚際處，出點(diǎn)），部分病人由于皮下小動(dòng)脈炎，在指、趾末節(jié)、或大、小魚際處，出現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛的小結(jié)節(jié)現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛的小結(jié)節(jié),稱稱Osler 小結(jié)。小結(jié)。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（手指出血點(diǎn)）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（手指出血點(diǎn)） 右側(cè)手指可見有小的裂片狀出血。此出血位于手指下，呈線性、暗紅色條紋。此類型的出血還可見于外傷時(shí)。 左手拇指可見指下有一范圍較小的線性、裂片狀的出血點(diǎn)。血液檢查示血液中含有金黃色葡萄球菌。非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 在心瓣膜右側(cè)可見較小粉紅色的疣狀贅生物，是非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（或稱為心衰性心內(nèi)膜炎）。此病例無(wú)細(xì)菌感染。

9、此病好發(fā)于血液處于高凝狀態(tài)的患者和身體非常虛弱的患者。這是另一例位于最左側(cè)瓣膜側(cè)的非細(xì)菌性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的贅生物。此贅生物的大小很少超過(guò)0.5厘米。但是，此贅生物易脫落，形成栓塞。 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 左側(cè)為心臟瓣膜，右側(cè)顏色較淺的為疣狀贅生物。此贅生物呈現(xiàn)紅色，是由纖維素和血小板構(gòu)成的。此贅生物在形態(tài)學(xué)上顯示像一個(gè)棕色的紙袋。此種淡粉色的贅生物是在非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎的時(shí)候形成的特征性改變。 急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較ABESBE 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 亞急細(xì)菌性亞急細(xì)菌性 病原體病原體 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌

10、贅生物贅生物 小、硬、小、硬、 大、軟、大、軟、 灰白、串珠狀灰白、串珠狀 質(zhì)脆易碎、棕黃質(zhì)脆易碎、棕黃 不易脫落、無(wú)菌、不易脫落、無(wú)菌、 易脫落、菌落、易脫落、菌落、 中性粒中性粒C少少 中性粒中性粒C 血培養(yǎng)血培養(yǎng) (-) (+) 脾脾 不腫大不腫大 腫大腫大 貧血貧血 無(wú)無(wú) 貧血貧血 結(jié)局結(jié)局 心衰心衰 栓塞、腎小球腎炎、栓塞、腎小球腎炎、 心衰心衰 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較心瓣膜病心瓣膜病Valvular Vitium of the Heart一、定義一、定義：心瓣膜受到各種致病因素?fù)p傷后或先天：心瓣膜受到各種致病因素?fù)p傷后或先天

11、性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹狹窄窄和和/或或關(guān)閉不全關(guān)閉不全，最后導(dǎo)致心功能不全，引起全身，最后導(dǎo)致心功能不全，引起全身血液循環(huán)障礙。血液循環(huán)障礙。狹窄狹窄（stenosis)：不能完全張開，血流通過(guò)障礙不能完全張開，血流通過(guò)障礙關(guān)閉不全關(guān)閉不全（insufficiency)：不能完全閉合，部分血不能完全閉合，部分血液回流液回流血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙：左心衰左心衰肺靜脈瘀血：肺水腫、漏血肺靜脈瘀血：肺水腫、漏血右心衰右心衰體循環(huán)瘀血：各臟器瘀血，肝脾腫大，下體循環(huán)瘀血：各臟器瘀血，肝脾腫大，下肢水腫，頸靜脈怒張肢水腫，頸靜脈怒張 二尖

12、瓣狹窄二尖瓣狹窄 （mitral insufficiency） 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 重者呈魚口狀重者呈魚口狀 左心房左心房淤血擴(kuò)張淤血擴(kuò)張失代償失代償肺淤血、肺淤血、水腫、漏血水腫、漏血肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心室代右心室代償肥大償肥大失代償失代償右心房淤血、擴(kuò)張右心房淤血、擴(kuò)張三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全右心房淤血加重右心房淤血加重體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 左心室變化不大或輕度萎縮左心室變化不大或輕度萎縮1.病因病因 多數(shù)多數(shù)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 少數(shù)少數(shù)亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎2.病變病變 隔膜型：瓣葉間粘連，瓣膜輕，中度增隔膜型：瓣葉間粘連，瓣膜輕，中度增厚厚漏斗型：

13、瓣葉間嚴(yán)重粘連漏斗型：瓣葉間嚴(yán)重粘連瓣膜口呈魚瓣膜口呈魚口狀口狀3.臨床臨床 x-ray：倒置：倒置“梨形心梨形心”三大一小三大一小 （左室（左室） 聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音 左房左房附壁血栓附壁血栓 肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、 咳血性泡沫樣痰咳血性泡沫樣痰二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency） 左心室、左心房左心室、左心房均擴(kuò)張、代償肥大均擴(kuò)張、代償肥大失失代償代償左心室肥厚；肺淤血、水腫、漏左心室肥厚；肺淤血、水腫、漏血血1.病因病因 常見常見風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 少數(shù)少數(shù)SBE

14、2. 臨床臨床 x-ray：“球形心球形心”四室均增大四室均增大 聽診：心尖聽診：心尖收縮期吹風(fēng)性雜音收縮期吹風(fēng)性雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因：風(fēng)濕、感染、主動(dòng)脈粥樣硬化、病因：風(fēng)濕、感染、主動(dòng)脈粥樣硬化、梅毒、梅毒、Marfans syndrome、瓣膜環(huán)擴(kuò)張、瓣膜環(huán)擴(kuò)張左心室左心室擴(kuò)張擴(kuò)張、代償性、代償性肥大肥大失代償失代償臨床臨床 水沖脈、頸水沖脈、頸A搏動(dòng)搏動(dòng) 主動(dòng)脈聽診區(qū)，舒張期嘆氣樣雜音主動(dòng)脈聽診區(qū)，舒張期嘆氣樣雜音主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄左心室左心室擴(kuò)張擴(kuò)張、代償性、代償性肥大肥大失代償失代償病因病因 常見：風(fēng)濕性主常見：風(fēng)濕性主A瓣膜炎瓣膜炎 少數(shù)：先天異?；蛏贁?shù)：先天異常或AS瓣膜鈣化瓣膜鈣化臨床臨床 x-ray：“靴形心靴形心”左心室明顯肥厚左心室明顯肥厚,擴(kuò)張擴(kuò)張 聽診：主聽診：主A瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音瓣聽診區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音心肌病 原因不明的心肌病變 擴(kuò)張性： 心腔擴(kuò)張 心肌細(xì)胞不均勻肥大 肥大萎縮心肌交錯(cuò) 限制性： 心室內(nèi)