政府采購變更采購單一來源采購方式申請表

1、附表1：擬選擇采用單一來源采購方式公告采 購 人采購項目名稱預算價 萬元聯(lián) 系 人聯(lián)系方式采購人地址擬選擇單一來源供應商名稱采購項目具體內(nèi)容擬選擇采取單一來源采購方式的原因及滿足需求的說明供應商提供的貨物或服務等說明論證專家對相關(guān)供應商因?qū)＠?、專有技術(shù)等原因具有唯一性的具體論證意見，以及論證專家的姓名、工作單位和職稱擬成交價格人民幣： 萬元其他需要公示的事項公示期：五個工作日 公告發(fā)布日期： 年 月 日政府采購監(jiān)管部門的地址：聯(lián)系電話：附表2：政府采購單一來源采購方式公告結(jié)果備案表采購單位：（領(lǐng)導簽字及公章） 年 月 日采購單位聯(lián)系人及電話采購項目采購預算（萬元）公告媒體公告時間公告期限擬選擇

2、單一來源供應商的名稱及地址擬成交價格（萬元）聯(lián)系人及電話采購人對無異議和異議供應商的處理情況供應商對擬選擇采用單一來源采購方式無異議的劃（）異議質(zhì)詢供應商（公司或個人）的名稱采購人答復供應商后未再提出異議的劃（）采購人與異議供應商不能達成一致的劃（×）政府采購監(jiān)管部門意見審核人： 年 月 日分管領(lǐng)導： 年 月 日附表3：政府采購單一來源采購方式申請審查表采購單位：（領(lǐng)導簽字及公章） 年 月 日采購單位聯(lián)系人及電話采購項目基本情況簡介采購預算（萬元）公告媒體公告期限提出擬選擇采用單一來源采購方式的理由、依據(jù)的行政主管部門正式文件和相關(guān)證明材料政府采購專家?guī)鞂＜艺撟C時間政府采購專家?guī)鞂＜?/p>

3、論證地點政府采購專家?guī)鞂＜艺撟C結(jié)果專家簽字：年 月 日擬選擇單一來源供應商名稱及地址擬成交價格（萬元）聯(lián)系人及電話政府采購監(jiān)管部門意見 審核人： 年 月 日 分管領(lǐng)導： 年 月 日附表4：競爭性談判（詢價）變更采用單一來源采購方式申請表采購單位（領(lǐng)導簽字并蓋章）： 年 月 日采購項目名稱采購項目編號聯(lián)系人聯(lián)系電話采購預算（萬元）政府采購監(jiān)管部門原審批下達采購計劃函號和時間政府采購監(jiān)管部門原審批下達采購方式政府采購監(jiān)管部門原審批下達采購方式公告媒體政府采購監(jiān)管部門原審批下達采購方式兩次公告的時間（須附2次在政府采購信息網(wǎng)上發(fā)布的采購公告一、公告發(fā)布后，投標供應商（公司或個人）名稱（須附由州公共資

4、源交易中心制發(fā)蓋章的投標供應商2次報名和遞交文件的登記和簽字表）第一次報名供應商（公司或個人）名稱第一次遞交談判（詢價）文件供應商（公司或個人）名稱第二次報名供應商（公司或個人）名稱第二次遞交談判（詢價）文件供應商（公司或個人）名稱申請變更單一來源采購方式原因及專家論證意見二、資格和符合性審查時，合格供應商（公司或個人）的名稱（須附評標報告）:申請變更單一來源采購方式原 因評審委員會專家：州政府采購辦現(xiàn)場監(jiān)督人員：州公共資源中心政府采購部負責人： 年 月 日 州公共資源交易中心負責人（簽字蓋章）： 年 月 日政府采購監(jiān)管部門審核人： 年 月 日政府采購監(jiān)管部門分管領(lǐng)導： 年 月 日備注：1、專

5、家論證意見分五個方面，一是招標文件是否有不合理條款；二是招標公告是否符合規(guī)定；三是招標程序是否符合規(guī)定；四是投標供應商是否符合專業(yè)條件；五是投標供應商投標文件是否作出實質(zhì)性響應。2、達到公開招標數(shù)額標準，經(jīng)審批采取競爭性談判方式的項目，在執(zhí)行過程中，需要變更單一來源采購方式的，也適用本表，但事前必須經(jīng)州政府分管財政工作的領(lǐng)導審批同意。 3、詢價采購金額在30萬元以下需變更單一來源采購方式的詢價采購項目,適用本表。公開招標變更采用單一來源采購方式申請表采購單位（領(lǐng)導簽字并蓋章）： 年 月 日采購項目名稱采購項目編號聯(lián)系人聯(lián)系電話采購預算（萬元）政府采購監(jiān)管部門原審批下達采購計劃函號和時間政府采購

6、監(jiān)管部門原審批下達采購方式政府采購監(jiān)管部門原審批下達采購方式公告媒體政府采購監(jiān)管部門原審批下達采購方式兩次公告的時間（須附2次在政府采購信息網(wǎng)上發(fā)布的采購公告一、公告發(fā)布后，投標供應商（公司或個人）名稱（須附由州公共資源交易中心制發(fā)蓋章的投標供應商2次報名和遞交文件的登記和簽字表）第一次報名供應商（公司或個人）名稱第一次遞交投標文件供應商（公司或個人）名稱第二次報名供應商（公司或個人）名稱第二次遞交投標文件供應商（公司或個人）名稱申請變更單一來源采購方式原因及專家論證意見 評審專家簽名： 年 月 日二、資格和符合性審查時，合格供應商（公司或個人）的名稱（須附評標報告）:申請變更單一來源采購方式原因及專家論證意見 評審專家簽名： 年 月 日 州公共資源交易中心負責人（簽字蓋章）： 年 月 日政府采購監(jiān)管部門審核人： 年 月 日政府采購監(jiān)管部門分管領(lǐng)導：