意外傷害住院病人調(diào)查取證的難點(diǎn)及對(duì)策_(dá)基于郴州市10000例調(diào)查分析

1、意外傷害住院病人調(diào)查取證的難點(diǎn)及對(duì)策基于郴州市10000例調(diào)查分析王小衡 1 劉 偉 2(1湖南省郴州市北湖城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心 郴州 423000；2郴州市醫(yī)療保險(xiǎn)處 郴州 423000）【摘要】意外傷害住院病人調(diào)查取證工作一直是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作中的難題。本文對(duì)湖南省郴州市轄區(qū)近兩年 10000 名因意外傷害住院病人調(diào)查取證情況進(jìn)行了分析，詳細(xì)介紹了調(diào)查方法和技巧，針對(duì)問(wèn)題提 出可行建議 ：發(fā)揮法治的引領(lǐng)和規(guī)范作用 ；與外部職能部門(mén)密切配合，建立協(xié)同機(jī)制 ；條件成熟地區(qū)探討 與商保合作的方式。【關(guān)鍵詞】意外傷害 ; 調(diào)查取證 ; 監(jiān)管【中圖分類(lèi)號(hào)】F840.684 C913.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】

2、A 【文章編號(hào)】1674-3830（2015）1-49-3 doi:10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.14The Difficulties and Countermeasures in the Evidence Investigation of AccidentalWang Xiaoheng1, LiuInjuryBased on the Analysis of 10000 Cases of Inpatients in ChenzhouWei2 (1Beihu Urban and Rural Residents Medical Insurance Managemen

3、t Center of Chenzhou, Hunan Province, Chenzhou, 423000, 2Medical insurance Department of Chenzhou, Chenzhou, 423000)【Abstract】The evidence investigation of inpatients with accidental injury is always a challenge formedical insurance agency. In this paper, we analyzed the procedure of evidence invest

4、igation in 10000 inpatients with accidental injury in the city of Chenzhou, Hunan province in recent two years, and introduced particularly the method and process of investigation, and the achievements. Based on the problems in evidence collection, the author put forward practical suggestions for fu

5、ture investigation.【Key words】accidental injury, investigation, supervision意 外 傷 害 （ 下 文 簡(jiǎn) 稱(chēng) “ 外傷”）住院病人的調(diào)查取證一直是 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作中的一個(gè)難題。 各 地 參 保 人員 因 意外 傷害 住院 花 費(fèi)的住院補(bǔ)償費(fèi)用約占醫(yī)?；鸬?%-10%。如何建立行之有效、規(guī)范 化、專(zhuān)業(yè)化的調(diào)查取證機(jī)制，是醫(yī) 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)面對(duì)和思考的問(wèn)題，也是刻不容緩需要解決的問(wèn)題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)流動(dòng)人口 為2.45億，超過(guò)總?cè)丝诘?/6，其中 跨省流動(dòng)人口占到67%，主 要為外 出務(wù)工的農(nóng)民工及其子女、隨子女 居

6、住或到外地養(yǎng)老的老人。外傷住 院病人主要因遭受外來(lái)、突然、劇 烈的意外事故就醫(yī)，多為突發(fā)緊急情況，給異地監(jiān)管工作造成很大難度。湖南省郴州市經(jīng)過(guò)近幾年的實(shí) 踐探索，在完善外傷住院病人調(diào)查 取證機(jī)制、流程、監(jiān)管等方面取得 一定經(jīng)驗(yàn)。1 基本情況本文收集近兩年被調(diào)查取證案 例達(dá)10000多人次，審核未通過(guò)人員 達(dá)5 00 人次 。發(fā) 現(xiàn) 無(wú)第 三 責(zé)任 方 的5347人次，其住院醫(yī)療費(fèi)用可納入【收稿日期】2014-10-23【作者簡(jiǎn)介】王小衡，湖南省郴州市北湖城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心主任，主要研究方向 ：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作。49管理平臺(tái)表 2012 年 8 月 -2014 年 7 月郴州市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民

7、醫(yī)保意外傷害住院情況通知參保患者或家屬到本院醫(yī)?？苹蛐罗r(nóng)合辦公室登記備案。首診醫(yī) 生故意隱瞞外傷原因，或?qū)⒎浅Ｃ?顯的車(chē)禍、工傷等描述成自已摔傷 的，導(dǎo)致不應(yīng)報(bào)銷(xiāo)而給予報(bào)銷(xiāo)的， 由此引發(fā)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任由其本人或該 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。異地意外傷害住院調(diào)查：以郴 州市北湖區(qū)為例，共有農(nóng)業(yè)人口近15萬(wàn)人，約有10%跨省外出打工或 進(jìn)城務(wù)工，絕大多數(shù)是青壯年。 對(duì)市轄區(qū)參保人員在省內(nèi)外工作和 打工者在當(dāng)?shù)厥軅≡旱恼{(diào)查方法 有：（1）委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào) 查取證核實(shí)是否有責(zé)任方；（2）通 過(guò)電話咨當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)?？屏私饽匙?院病人的情況，讓其傳真住院病例 資料；（3）派出調(diào)查組跨省調(diào)查， 到受傷者所住醫(yī)院進(jìn)行事

8、中或事后 了解情況，通過(guò)醫(yī)務(wù)科和住院科室 負(fù)責(zé)人、主管醫(yī)生介紹，到財(cái)務(wù)科了 解誰(shuí)在繳費(fèi)，還需到打工者所在雇 傭單位去尋找證據(jù)。2.2 取證類(lèi)型如經(jīng)公安交警部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘 察或處理的外傷事故，患者或委托 人可直接攜帶公安交警部門(mén)出具的事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)和調(diào)解協(xié)議 書(shū)或交警部門(mén)出具的賠償證明， 到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案審批。如屬在家務(wù)勞動(dòng)和日常生活中 因個(gè)人非故意原因發(fā)生的外傷，需 由街道社區(qū)或村委會(huì)做出證明，并 在外傷補(bǔ)償調(diào)查審批表上簽 字、蓋章。如有雇方或因打工、幫工引發(fā) 的外傷自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用部分，需由雇 方或合作方出具相關(guān)證明材料。2.3 取證技巧及外傷公示“三問(wèn)”和“三看”識(shí)別真假。 “三問(wèn)”是指在醫(yī)院調(diào)

9、查 期間，問(wèn)醫(yī)院級(jí)別外傷住院人次住院總費(fèi)用（萬(wàn)元）基金統(tǒng)籌支付（萬(wàn)元） 三級(jí)醫(yī)院653925.33349.96二級(jí)醫(yī)院30592675.711395.47鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1466210.33160.81非定點(diǎn)醫(yī)院合計(jì)1695347204.964016.3377.71983.94注 ：通過(guò)意外傷害調(diào)查核實(shí)未通過(guò)人員有 500 多人次基金報(bào)銷(xiāo)范圍，基金總支付近2000萬(wàn)元；有第三方責(zé)任方者的5000人 次，其治療總費(fèi)用達(dá)1200余萬(wàn)元，實(shí) 際補(bǔ)償約700多萬(wàn)元，最大程度上減 少醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯ㄒ?jiàn)表）。由表可知，96%的病人是在 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，其中二 級(jí)醫(yī)院占57%（3059/5347），占

10、總基金支出的70%；三級(jí)醫(yī)院占 12%（653/ 5347），占總基金支 出的17.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占27.5 （1466/ 5347），占總基金支出的 8%。這說(shuō)明意外傷害住院病人的病 情大多很?chē)?yán)重，絕大多數(shù)需到市內(nèi) 二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院解除“大傷痛”或 挽救生命。醫(yī)療費(fèi)用高，基金支付 壓力大，因此，對(duì)意外傷害住院病 人的取證工作尤為重要。2.1 調(diào)查方法和流程現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：外傷調(diào)查工作人員 深入街道社區(qū)或進(jìn)村入戶(hù)，除詢(xún)問(wèn) 當(dāng)?shù)鼐用裢?，須?xún)問(wèn)受傷患者本人（或家屬）受傷原因、地點(diǎn)和目擊 證人，并向相關(guān)證人了解情況進(jìn)行 核實(shí)。住院調(diào)查：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定 統(tǒng)一的意外傷害住院申請(qǐng)表發(fā)到各 級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，傷者

11、住院24小時(shí) 內(nèi)，先由醫(yī)院醫(yī)?？坪藢?shí)身份，住 院病人（或家屬）或就診醫(yī)院主管 醫(yī)生填寫(xiě)意申請(qǐng)表，交醫(yī)?？瞥鯇?并蓋章。審核稽查人員于10日內(nèi)調(diào) 查核實(shí)，到醫(yī)院對(duì)外傷住院病人或 家屬進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并記錄，書(shū)面記錄須 有病人或家屬的簽名，拒絕簽名的 應(yīng)當(dāng)有兩名在場(chǎng)人員證明并簽字。 對(duì)有第三方責(zé)任而責(zé)任人無(wú)賠償能 力或已做部分賠償?shù)?，外調(diào)人員須 面見(jiàn)第三方責(zé)任人了解情況進(jìn)行核 實(shí)。第三方責(zé)任人應(yīng)對(duì)所述情況予 以簽字確認(rèn)或出具調(diào)解協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé) 制。當(dāng)接診外傷住院參?；颊邥r(shí)， 首診醫(yī)生應(yīng)將患者或家屬所陳述的 外傷原因及經(jīng)過(guò)及時(shí)如實(shí)記載，在 入院病歷書(shū)寫(xiě)中不得出現(xiàn)“不慎摔 傷”“因故致傷”“因

12、外傷所致” 等含糊用詞，不能按照患者意愿 隨意篡改外傷原因，并在24小時(shí)內(nèi)2 調(diào)查取證的實(shí)踐與技巧三年前郴州市轄兩區(qū)（即北湖 區(qū)和蘇仙區(qū)）率先開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī) 保一體化試點(diǎn)工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 成立了外傷調(diào)查組，實(shí)行分片調(diào) 查。在省市區(qū)級(jí)醫(yī)院住院的外傷病 人，治療總費(fèi)用超過(guò)5000元，由調(diào) 查組負(fù)責(zé)調(diào)查取證。對(duì)可疑外傷住 院病例，調(diào)查組集中力量，每周定 時(shí)深入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，要求市區(qū)各級(jí)定 點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？婆浜险{(diào)查取證，掌握 第一手資料。50管理平臺(tái)醫(yī)生、問(wèn)陪床、問(wèn)病人(在病人清醒狀態(tài) 下 ) ，這是外調(diào) 組人 員 調(diào) 查 時(shí) 必須完成的內(nèi)容。通過(guò)與患者住院 主管醫(yī)生、病人和陪床在不同地點(diǎn) 的談話，常可發(fā)現(xiàn)

13、一些問(wèn)題?！叭?看”即看病歷、看受傷部位、看表 情。首先看患者的病歷和檢查報(bào)告 單，其次看受傷部位和程度，從中 可反映出受傷時(shí)的高度和體位，以 此推斷出大致的受傷原因，是否與 病歷書(shū)寫(xiě)相符。第三在調(diào)查過(guò)程中 要掌握被調(diào)查人的心理，觀察被調(diào) 查人表情是否慌張，眼神、肢體等 是否有慌亂表現(xiàn)。如被調(diào)查人隱瞞 事實(shí)真相，調(diào)查過(guò)程中會(huì)有不安或 不敢 正 視 醫(yī) 審 員 的 眼 睛 說(shuō)話 等表 現(xiàn)，說(shuō)話邏輯混亂，前后矛盾而且 相關(guān) 調(diào)查 材料有 不相 符 或改 動(dòng) 痕 跡。外 傷公示很重 要。所 有外 傷住 院病人粘貼統(tǒng)一制定的外傷調(diào)查公 示表，上面設(shè) 立 舉報(bào)電話，分別在 縣（區(qū)）級(jí)、街 道 社區(qū) 或鄉(xiāng)

14、鎮(zhèn) 和村 進(jìn)行三級(jí)公示兩周。在外傷調(diào)查取 證過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有 街 道 社區(qū)、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)村委會(huì)、外傷患者、外傷證明人 或相關(guān)單位出具虛假證明騙取醫(yī)保 基金或新農(nóng)合基金行為的，除追回 全部補(bǔ)償款外，視情節(jié)輕重分別給 予通報(bào) 批評(píng)、罰款、取消證明人當(dāng) 年享受醫(yī)保待遇等處罰。情節(jié)惡劣 的，移交司法部門(mén)按照法 律、法規(guī) 有關(guān)規(guī)定予以處理。若申請(qǐng)報(bào)賬人 外傷是由責(zé)任方造成的，根據(jù)查處 住院費(fèi)用金額按比例給舉報(bào)者。對(duì) 造假人員形成震懾力，以減少醫(yī)保 基金不合理支出。相關(guān)單位可以接受調(diào)查，也可以不接受調(diào)查，可能人為增大調(diào) 查難度。從嚴(yán)格法律意義上講， 調(diào)查取證帶有一定片面性，存在 合法性不足的嫌疑，并不能完全代

15、替或達(dá)到公檢法辦案所能達(dá)到的客 觀公正權(quán)威的效果，難免出現(xiàn)錯(cuò)、 漏情況。這項(xiàng)工作比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力， 所用的工作經(jīng)費(fèi)支出較多。有些鄉(xiāng) 鎮(zhèn)村委會(huì)不負(fù)責(zé)任，隨意開(kāi)出外傷 證明。有些參保人員發(fā)生意外傷害 后，自己主動(dòng)和責(zé)任方私了，拿了 對(duì)方的生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及 部分住院費(fèi)賠償款后, 剩余部分的 住院費(fèi)就想通過(guò)醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)，這 樣受傷方住院不需要花費(fèi)一分錢(qián)， 而責(zé)任方也少了費(fèi)用支出，和病人 共同隱瞞真相，甚至責(zé)任方成了證 人，這已構(gòu)成不當(dāng)?shù)美袨?，卻游 離于法律制裁外，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p 失。3.2 與各職能部門(mén)、各級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)院聯(lián)動(dòng)醫(yī) 保經(jīng)辦 機(jī)構(gòu) 與 當(dāng) 地 相 關(guān) 職 能部門(mén)如衛(wèi)生局、人社局、交警支

16、隊(duì)等對(duì)口接洽，參考醫(yī)療事故 處 理 條 例勞動(dòng)合同法交 通 事 故 處理?xiàng)l例刑法、治安管理?xiàng)l 例等。依 靠 集 體力量，開(kāi) 展協(xié)同 工作，互相配合，對(duì)有第三責(zé)任人 負(fù) 責(zé)賠 償 的 ， 其住 院 費(fèi) 用 不 予報(bào) 銷(xiāo)。此 外，收 治 意外 傷害 病 人的定 點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期業(yè)務(wù) 合 作伙 伴，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù) 科、經(jīng) 治 醫(yī) 生和 財(cái) 務(wù) 科 是 提 供 依 據(jù) 的 見(jiàn) 證 人。主動(dòng)配合并高規(guī)格的接洽是調(diào) 查取證成功的重要保證。以收治醫(yī) 院為切入點(diǎn)，遴選出事故所屬范疇， 進(jìn)而根據(jù)法規(guī)判斷事故責(zé)任方或責(zé) 任人。3.3 探討與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作根據(jù)國(guó)務(wù)院近期醫(yī)改方案，允 許有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

17、經(jīng)辦相關(guān) 事務(wù)。目前國(guó)內(nèi)多省市已開(kāi)展此項(xiàng) 工作，即將意外傷害住院病人調(diào)查 取證工作轉(zhuǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng) 辦，并取得成功經(jīng)驗(yàn)。郴州市宜章 縣于2014年進(jìn)行了試點(diǎn)，將意外傷 害住院人群通過(guò)招標(biāo)方式，移交給 一家有實(shí)力的商業(yè)保險(xiǎn)公司。經(jīng)對(duì)2013年意外傷害住院病人統(tǒng)計(jì)并嚴(yán) 格測(cè)算，從新農(nóng)合基金中列支1000 萬(wàn)元，其中個(gè)人征繳部分（60元/ 年）中拿出三分之一（即20元）交 給中標(biāo)公司，進(jìn)行二次保險(xiǎn)。該公 司對(duì)原有意外傷害住院調(diào)查報(bào)賬政 策不變，專(zhuān)項(xiàng)基金節(jié)約5%給商業(yè)保 險(xiǎn)公司，節(jié)約大于5%返回新農(nóng)合基 金。從目前運(yùn)行結(jié)果來(lái)看，基金略 有節(jié)余，能否可持續(xù)有待進(jìn)一步觀 察。事實(shí)上，將意外傷害住院病人 的調(diào)查取證工作轉(zhuǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)公 司，結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)多年事故理賠經(jīng) 驗(yàn)，以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)定協(xié)議形式，以少 量服務(wù)經(jīng)費(fèi)換取高質(zhì)量可靠的外傷 調(diào)查結(jié)果，明顯