國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表_第1頁(yè)
國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表_第2頁(yè)
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國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表姓名： 編號(hào)-評(píng)估日期年 月 日評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分評(píng)價(jià)醫(yī)生簽名：該表為自評(píng)表，根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； ³

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