腦出血的尼膜同應(yīng)用問題

1、123腦出血患者尼膜同應(yīng)用腦出血患者尼膜同應(yīng)用 江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)科自94年11月將尼膜同輸液用于腦出血的治療，取得了一定的療效，報告如下：4高血壓腦出血早期尼膜同應(yīng)用高血壓腦出血早期尼膜同應(yīng)用（2424小時）小時） 一般資料一般資料 均為我院急診患者，符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（均為我院急診患者，符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1 1）急性高）急性高血壓腦出血；（血壓腦出血；（2 2）發(fā)病在）發(fā)病在2424小時內(nèi)；（小時內(nèi)；（3 3）意識）意識無昏迷；（無昏迷；（4 4）CTCT進(jìn)行血腫定量定位檢查。凡下列進(jìn)行血腫定量定位檢查。凡下列標(biāo)準(zhǔn)之一者均不入選，（標(biāo)準(zhǔn)之一者均不入選，（1 1）收縮壓）收縮壓100mmHg0.0

2、5，治療后血壓比較P0.01。) 7 兩組治療時的血壓變化0 02020404060608080100100120120140140160160180180200200治療前收縮壓治療前收縮壓治療前舒張壓治療前舒張壓治療后收縮壓治療后收縮壓治療后舒張壓治療后舒張壓治療組治療組對照組對照組8兩組兩次CT時間（xs,小時）組別 首次 CT 時間 復(fù)查 CT 時間 治療組 （n=35 例） 5.335.83 127.986.38 對照組 （n=30 例） 3.353.54 87.1153.94 9 兩組兩次CT血腫量 最大值 最小值 平均值 增大例數(shù) 治療組 第一次 55 1 15.3 第二次 55

3、 0 13.3 3 對照組 第一次 48 2 17.4 第二次 88 2 18.91 16 10兩組兩次平均血腫量的變化0 02 24 46 68 81010121214141616181820201CT1CT2CT2CT11兩組近期的死亡率 治療組治療組 = 2.85% 對照組對照組=23.33% 對照組中死亡對照組中死亡7例，例，6例為腦疝所致，例為腦疝所致，1例因肺部感染高熱于例因肺部感染高熱于第九天死亡；治療組第九天死亡；治療組1例因肺部感染、高熱、消化道出血，例因肺部感染、高熱、消化道出血，于病程的第于病程的第15天死亡。天死亡。0 05 5101015152020252530303

4、535病例數(shù)病例數(shù)死亡數(shù)死亡數(shù)治療組治療組對照組對照組12高血壓性腦出血的病理過程高血壓性腦出血的病理過程長期高血壓微動脈瘤形成微動脈瘤破裂阻礙出血因素增大腦血流增加血壓降低顱壓增加腦出血出血減少血腫不易增大血壓驟然增高尼膜同治療13高血壓性腦出血的病理過程高血壓性腦出血的病理過程長期高血壓微動脈瘤形成微動脈瘤破裂阻礙出血因素減低腦組織體積縮小顱壓降低腦出血出血加重血腫增大血壓驟然增高脫水治療14尼膜同治療腦出血腦出血超早期使用尼膜同輸液的意義 尼膜同通過降低血壓，增高顱壓，使血腫不再繼續(xù)增大 減輕血腫周圍缺血范圍 透過血腦屏障，防治神經(jīng)細(xì)胞鈣超載引起的損害15腦出血腦出血48小時后使用尼膜同

5、治療小時后使用尼膜同治療 97年本科首先報告了腦出血48小時后使用尼膜同輸液治療的情況，內(nèi)容如下：16方法：方法： 兩組172例均為住院腦出血病人。 經(jīng)臨床檢查及頭顱CT證實，符合1986年第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第三次修訂標(biāo)準(zhǔn)。 兩組病人的腦出血量均在40ml以下。 癥狀、體征見表1，出血量及出血部位見表2。17 表表1 兩組患者癥狀和體征兩組患者癥狀和體征 神態(tài)改變神態(tài)改變 智能障礙智能障礙 言語障礙言語障礙 肢體癱瘓肢體癱瘓 肢體感覺障礙肢體感覺障礙 共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) 精神癥狀精神癥狀 尼膜同組尼膜同組 18 14 20 80 38 8 7 常規(guī)組常規(guī)組 19 12 16 81 45

6、5 8 表表2 出血量與出血部位出血量與出血部位 基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū) 出血量出血量 腦干腦干 小腦小腦 腦葉腦葉 腦室腦室 外側(cè)型外側(cè)型 內(nèi)側(cè)型內(nèi)側(cè)型 混合型混合型 20ml 2140ml 尼膜同組尼膜同組 22 26 12 8 4 12 4 55 33 常規(guī)組常規(guī)組 28 20 10 7 3 14 2 59 25 18結(jié)果結(jié)果 1個月后所有患者均進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭顱CT復(fù)查。 基本痊愈：功能缺損評分減少91%100%，病殘程度0級。 顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%90%，病殘程度為13級。 進(jìn)步：功能缺損評分減少18%45%。 無變化：功能缺損評分減少17%左右。 兩組功能恢復(fù)情況見表3。

7、 19 兩組患者功能恢復(fù)情況0 0101020203030404050506060基本治愈基本治愈 顯著進(jìn)步顯著進(jìn)步進(jìn)步進(jìn)步無變化無變化尼莫通組常規(guī)組20 兩組患者功能恢復(fù)情況（兩組患者功能恢復(fù)情況（%） 基本痊愈基本痊愈 顯著進(jìn)步顯著進(jìn)步 進(jìn)步進(jìn)步 無變化無變化 尼膜同組尼膜同組 8(9.1) 46(52.3) 30(34.1) 4(4.5) 常規(guī)組常規(guī)組 4(4.8) 21(25.0) 53(63.1) 6(7.1) 可看出尼膜同治療組基本痊愈及顯著進(jìn)步可看出尼膜同治療組基本痊愈及顯著進(jìn)步54例例(64.4%)，進(jìn)步，進(jìn)步30例例(34.1%)，總有效率，總有效率92.5%。常規(guī)治療組基本

8、痊愈及顯著進(jìn)步。常規(guī)治療組基本痊愈及顯著進(jìn)步25例例(29.8%)，進(jìn)步，進(jìn)步53例例(63.1%)，總有效率，總有效率92.9%。統(tǒng)計學(xué)處理，。統(tǒng)計學(xué)處理，尼膜同治療組顯著進(jìn)步高于常規(guī)治療組尼膜同治療組顯著進(jìn)步高于常規(guī)治療組(P0.01)；總有效率兩者；總有效率兩者無統(tǒng)計學(xué)差異；治療中發(fā)現(xiàn)尼膜同治療組患者神志、智能、記憶無統(tǒng)計學(xué)差異；治療中發(fā)現(xiàn)尼膜同治療組患者神志、智能、記憶等高級神經(jīng)活動改善較顯著。等高級神經(jīng)活動改善較顯著。21討論討論 尼膜同的有效成分為尼膜同的有效成分為1.4-二氫吡啶衍生物二氫吡啶衍生物尼尼莫地平，系莫地平，系Ca2+拮抗劑，由于其良好的脂溶性拮抗劑，由于其良好的脂溶

9、性可很好地通過血腦屏障?？珊芎玫赝ㄟ^血腦屏障。 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，尼膜同可顯著地擴(kuò)張腦血在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，尼膜同可顯著地擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)已停止出血的腦內(nèi)血腫的吸收。管，促進(jìn)已停止出血的腦內(nèi)血腫的吸收。 尼膜同還可高度特異地與尼膜同還可高度特異地與Ca2+通道受體可逆地通道受體可逆地結(jié)合，調(diào)節(jié)結(jié)合，調(diào)節(jié)Ca2+的細(xì)胞內(nèi)流量，保持神經(jīng)元線的細(xì)胞內(nèi)流量，保持神經(jīng)元線粒體的完整，保護(hù)腦組織，提高神經(jīng)元線粒體粒體的完整，保護(hù)腦組織，提高神經(jīng)元線粒體的完整。的完整。22 Ca2+通道有關(guān)受體在海馬和新大腦皮層區(qū)域發(fā)通道有關(guān)受體在海馬和新大腦皮層區(qū)域發(fā)達(dá)，故尼膜同在上述區(qū)域的作用較明顯達(dá)，故尼膜同在上述區(qū)域

10、的作用較明顯 腦出血的病理改變主要為血腫形成的占位效應(yīng)腦出血的病理改變主要為血腫形成的占位效應(yīng)使腦組織受壓、移位（腦疝）、軟化、壞死；使腦組織受壓、移位（腦疝）、軟化、壞死；若血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔極易出現(xiàn)繼發(fā)性血管痙若血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔極易出現(xiàn)繼發(fā)性血管痙攣致病情加重。攣致病情加重。討論討論23 （1）擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)血腫的吸收。）擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)血腫的吸收。 （2）若血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，尼膜同）若血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，尼膜同可預(yù)防治療腦血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)損害?？深A(yù)防治療腦血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)損害。 （3）保護(hù)腦組織，保持神經(jīng)元線粒體的完整，）保護(hù)腦組織，保持神經(jīng)元線粒體的完

11、整，提高神經(jīng)元對缺血的耐受性。提高神經(jīng)元對缺血的耐受性。 （4）尼膜同在海馬、大腦皮層區(qū)域作用顯著，）尼膜同在海馬、大腦皮層區(qū)域作用顯著，對腦出血患者的智能障礙、神志障礙、記憶力對腦出血患者的智能障礙、神志障礙、記憶力減退等狀況改善明顯。減退等狀況改善明顯。尼膜同在腦出血治療中的作用機(jī)理尼膜同在腦出血治療中的作用機(jī)理24尼膜同治療腦出血尼膜同治療腦出血注意事項：注意事項： 對出血量應(yīng)有較嚴(yán)格的限制：（參見下頁）對出血量應(yīng)有較嚴(yán)格的限制：（參見下頁）25血腫量增加在不同部位的不同反應(yīng)血腫量增加在不同部位的不同反應(yīng)（尼膜同早期應(yīng)用出血量的參考值）（尼膜同早期應(yīng)用出血量的參考值） 殼核 丘腦 腦干 小腦 大腦皮層 安全 期 20 8 2 6 50 15 4 12 55 26尼膜同治療腦出血尼膜同治療腦出血注意事項：注意事項： 患者的意識及生命體征：患者的意識及生命體征： 禁用：中等以