骨四科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)1

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到 醫(yī)院的生存和發(fā)展。我科以精湛的技術(shù)、一流的管理、周到的服務(wù)”為宗旨； 以一切是否有利于患者為治療決策的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn) ”為指導(dǎo)思想；以提供專 業(yè)、專注、放心的醫(yī)療服務(wù)”為創(chuàng)科理念。在院委會(huì)及院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，使我 科的醫(yī)療質(zhì)量控制改進(jìn)上了一個(gè)新臺(tái)階?，F(xiàn)將我科上半年質(zhì)控情況總結(jié)如下：一、完成的工作：1. 科室管理方面（1）健全和完善了科室必備的質(zhì)量管理組織 。根據(jù)質(zhì)控考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，建立、健 全了層次分明、職責(zé)清晰、功能到位”的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，對(duì)人員組成 進(jìn)行了調(diào)整和補(bǔ)充，完善了各種工作制度，使各自的

2、職責(zé)與權(quán)限范圍進(jìn)一步得 到清晰。（2） 完善了各項(xiàng)醫(yī)療制度并形成了嚴(yán)格的督查獎(jiǎng)懲機(jī)制 ，實(shí)施了一系列保證 醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我科實(shí)際情況，完善了有 關(guān)的管理規(guī)定和制度。制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案、醫(yī)療糾紛 防范預(yù)案、醫(yī)療糾紛處理預(yù)案等一系列制度及措施。（3）加強(qiáng)了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育。上半年我科廣泛開展 中華人民共和國(guó) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療 事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育，對(duì)全科醫(yī)務(wù) 人員進(jìn)行了多次相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。（4）進(jìn)一步規(guī)范和提高了醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部的 病 歷書寫基

3、本規(guī)范（試行）和我省出臺(tái)的 病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則。我 科加強(qiáng)了對(duì)病歷質(zhì)量的檢查工作：一是科主任經(jīng)常不定期抽查運(yùn)行病歷和門診 病歷，對(duì)不合格的病歷通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。二是質(zhì)控科對(duì)每份歸檔病 歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，每月對(duì)病歷質(zhì)量反饋的情況進(jìn)行科室討論分析。四是科 室質(zhì)控小組加大了管理力度，針對(duì)病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行專題討論，制定了 整改措施，督促及時(shí)整改。. 學(xué)習(xí)參考 .（5）強(qiáng)化了為臨床服務(wù)的理念，加強(qiáng)了和諧醫(yī)患關(guān)系的宣傳和溝通。每月 月底均對(duì)我科室住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，將患者的意見和建議及時(shí)反饋，對(duì) 存在的問題及時(shí)協(xié)調(diào)解決。102100989692902月4月明及時(shí)處理病人=科主任溝

4、通94881月 2月3月4月5月6月4服務(wù)態(tài)度 三 戸技術(shù)水平上半年滿意度指標(biāo)匯總滿意度指標(biāo)（%）1月2月3月4月5月6月及時(shí)處理病人92.2692.0710098.7598.1397.14服務(wù)態(tài)度95.2698.8198.6798.7510098.66技術(shù)水平92.0396.6898.0098.7599.3897.92科主任溝通93.8196.0510098.7599.3896.51上半年醫(yī)療滿意度指標(biāo)變化趨勢(shì)圖（百分比）由上分析得知：上半年度各科室醫(yī)療質(zhì)量滿意度指標(biāo)呈上升趨勢(shì) 。3-4月 份醫(yī)療滿意度上升趨勢(shì)明顯，而6月較5月有所下降，應(yīng)當(dāng)具體查找一定的原因 進(jìn)行分析。2. 醫(yī)療質(zhì)量管理與

5、持續(xù)性改進(jìn)方面（1）創(chuàng)新了管理理念，經(jīng)過探討醫(yī)療質(zhì)量形成的特點(diǎn)、規(guī)律以及影響質(zhì)量 的制約因素，結(jié)合我科的實(shí)際，建立了科員個(gè)個(gè)參與的三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系。按照 三級(jí)甲等醫(yī)院的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對(duì)我科的醫(yī)療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有 針對(duì)性、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。如重點(diǎn)查住院病歷、歸檔病歷、電子病歷提交 率、處方、合理用藥、各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等。每月進(jìn)行一次質(zhì)控工作會(huì)議， 做到考評(píng)結(jié)果每月匯報(bào)，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。有了完善的質(zhì)量管理體 系對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。（2）加強(qiáng)了核心醫(yī)療制度的貫徹落實(shí)，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療 質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理。 病歷書寫制度方面：加強(qiáng)了病歷書寫規(guī)范要求

6、。根據(jù)醫(yī)務(wù)科要求，加強(qiáng) 了對(duì)病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，做到了科室自查，科主任、醫(yī)務(wù)科每月抽查臨床 科室5%-10%的出院病歷并且不定期抽查運(yùn)行病歷；所有檢查結(jié)果均在質(zhì)控簡(jiǎn) 報(bào)公布并提出整改措施，對(duì)不合格的病歷的問題進(jìn)行公示并給予一定的經(jīng)濟(jì)處 罰。甲級(jí)病歷率由87%逐步提高到97.50%，病歷書寫存在的普遍問題也得到明 顯的改善。上半年病歷抽查甲級(jí)病歷率匯總甲級(jí)率（%）1月2月3月4月5月6月科室平均甲級(jí)率骨四科50.010010083.3 加強(qiáng)了處方質(zhì)量監(jiān)控：定期抽查門診處方，每月對(duì)科室處方合格率進(jìn)行 統(tǒng)計(jì)并通報(bào)，公布一些典型的不合格處方，對(duì)用藥結(jié)構(gòu)不合理或不規(guī)范的處方 登記，并責(zé)任到人，給予經(jīng)濟(jì)

7、處罰并督促定期整改。平均上半年處方合格率達(dá) 到了 98.08%。上半年處方抽查結(jié)果匯總月份科室1月2月3月4月5月6月平均骨四科97999795999997.7 抓好航菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法的落實(shí)，提高醫(yī) 院合理用藥水平。進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 ；每月對(duì)科室醫(yī)師的處方及病歷中存在的不合理用藥、抗生素越級(jí)使用等情況進(jìn)行抽查并公示，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識(shí)，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。上半年抗生素合理應(yīng)用抽查結(jié)果匯總月份科室'1月2月3月4月5月6月合計(jì)骨四科1例1例1例3 完善了手術(shù)審批制度、手術(shù)分級(jí)管理制度：制定醫(yī)院手術(shù)安排有關(guān)規(guī) 定及關(guān)于重大手

8、術(shù)報(bào)告審批制度的有關(guān)規(guī)定 ，狠抓手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控，定期檢 查手術(shù)分級(jí)管理情況和安全核對(duì)工作，對(duì)一些存在問題和薄弱環(huán)節(jié)采取針對(duì)性 的措施予以治理。 實(shí)行病房危急重癥患者、特殊患者日?qǐng)?bào)制，嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診制度和 疑難病例討論制度，組織院間會(huì)診，針對(duì)特殊危重病人成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)一 步完善急救、會(huì)診、住院、轉(zhuǎn)診等服務(wù)流程，做到及時(shí)、安全、有效的救治病 人，截至上半年共組織完成院內(nèi)會(huì)診4例，院間會(huì)診0例；推行多科協(xié)作、全院 疑難病例討論、死亡病例討論新模式，為了保障疑難、死亡病例討論等制度的 落實(shí)，定期對(duì)科室的各種記錄本進(jìn)行自查，重點(diǎn)抽查疑難病例和術(shù)前討論本， 對(duì)存在嚴(yán)重問題的進(jìn)行全科通報(bào)批評(píng)和一定的經(jīng)濟(jì)處

9、罰。 臨床路徑實(shí)施管理：通過臨床路徑管理模式的實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)療管理模式 創(chuàng)新，使得醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，從而進(jìn)一 步規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。每月對(duì)科室臨床路徑開展情況進(jìn) 行匯總，上半年我科納入臨床路徑患者10人，完成2人。 強(qiáng)化醫(yī)師定期考核”與三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。開展全科醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能培 訓(xùn)，定期舉辦各類學(xué)習(xí)討論，上半年組織全科醫(yī)師 定期考核”和 三基三嚴(yán)”考試 一次，持續(xù)提高了我科醫(yī)療隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)及基本技能 。3. 醫(yī)療安全管理方面截至上半年我科共組織召開了 1次院內(nèi)專家委員會(huì)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行 分析，查找原因，進(jìn)行全院醫(yī)療糾紛講評(píng)1次。協(xié)調(diào)并處理了

10、2起醫(yī)療糾紛和1 例投訴。類別1月2月3月4月5月6月總計(jì)投訴例數(shù)0000011科室投訴例數(shù)糾紛例數(shù)總計(jì)骨四科123上半年共發(fā)生投訴1例，糾紛2例，均已妥善處理。1例投訴原因分析：對(duì) 醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不滿意原因占 20%，存在與患者溝通不到位原因占 35%，對(duì) 收費(fèi)有異議原因占15%，病歷書寫有問題原因占25%，對(duì)醫(yī)療技術(shù)不滿意原因 占5%。2例糾紛原因分析：當(dāng)中1例100%存在核心制度執(zhí)行不到位，與患者 溝通不到位占80%，缺乏責(zé)任心占60%。其中1例為治療不當(dāng)。根據(jù)以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療安全管理存在以下問題：我科醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)仍沒有跟上形勢(shì)的要求，與患方明顯增強(qiáng)的維權(quán)意 識(shí)存在較大的反差。（

11、1） 責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真。病情觀察不仔細(xì)，失去了最佳的治療時(shí) 機(jī)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。（2）對(duì)危重、疑難的患者，不及時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診，從而延誤病情。（3）技術(shù)水平有待提高。對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認(rèn)識(shí)不足，預(yù)后估計(jì)不 充分，或自己對(duì)病情發(fā)展估計(jì)不足，發(fā)生問題后處理不到位，搶救不得力。（4）溝通不到位。病情交代不夠：在解釋病情時(shí)過于簡(jiǎn)單，特別是一些危 重患者，病情變化快，因沒有及時(shí)將病情向患者及家屬解釋，引起患方誤解而 出現(xiàn)糾紛。（5） 術(shù)前準(zhǔn)備不充分，急于手術(shù)，對(duì)疑難、復(fù)雜手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，對(duì) 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況估計(jì)不充分，導(dǎo)致出現(xiàn)問題后束手無策。上半年出現(xiàn)的投訴和糾紛中均涉及到了以

12、上幾類問題，我們應(yīng)引起警惕，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，且醫(yī)療技術(shù)水平有待提高，堅(jiān)持一切以病人為中 心”的原則，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，滿足病人必須的醫(yī)療服務(wù)，有效 防范各類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。二、存在的問題：1. 病案質(zhì)量管理中存在制度缺陷：例如歸檔病歷統(tǒng)計(jì)，其中醫(yī)保辦借出病 歷情況不能及時(shí)反饋于病案室，造成病歷歸檔不及時(shí)，處罰無法責(zé)任到人。2. 醫(yī)患溝通不到位是造成某些醫(yī)療糾紛和投訴生成的主要原因。3. 我科室未按上報(bào)病種及時(shí)開展臨床路徑工作，造成臨床路徑工作開展速 度較慢。未結(jié)合本院實(shí)際病種情況對(duì)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑表單進(jìn)行細(xì)化及優(yōu)化，對(duì)出現(xiàn)的變異及退出未及時(shí)進(jìn)行分析。三、整改措施：1.

13、 進(jìn)一步加強(qiáng)管理、針對(duì)問題、狠抓落實(shí)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；2. 針對(duì)醫(yī)院及科室質(zhì)量控制檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)的新要求、新任務(wù)、和新情況，要立新規(guī)、出新意，重點(diǎn)完善醫(yī)師考核、技術(shù)準(zhǔn)入、藥事管理、醫(yī)患溝通等規(guī)章 制度；3. 持續(xù)提高針對(duì)、治療和服務(wù)質(zhì)量，最終和維護(hù)病人的知情同意權(quán)等權(quán) 利，計(jì)劃舉辦全科加強(qiáng)醫(yī)患溝通，創(chuàng)建和諧科室”演講比賽等各類型活動(dòng)，建 立良好醫(yī)患關(guān)系，從根源杜絕醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。4. 加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，對(duì)發(fā)生糾紛集中的加大安全管理力度，強(qiáng)化醫(yī)療核 心制度落實(shí)，相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)我科出現(xiàn)問題的醫(yī)務(wù)人員及 時(shí)核實(shí)原因，及時(shí)處理。5. 組織全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑等相關(guān)文件。采取送出去請(qǐng)進(jìn)來”，切實(shí)提高