風(fēng)心病臨床路徑

1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（ 2009 年版）一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10 : 105 ）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3 ：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生 出版社），外科學(xué)（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版 社）1. 病史：風(fēng)濕熱病史。2. 有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟 雜音。3. 輔助檢查：心電圖、胸部 X 線檢查，超聲心動(dòng)圖，冠狀動(dòng)脈造影（年齡 大于 50 歲）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根

2、據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（ 8年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。2. 心功能II級(jí)（NYHA及以上，中重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。3. 合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4. 目前無明顯風(fēng)濕活動(dòng)的二尖瓣病變患者。5. 無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。6. 患者選擇置換二尖瓣人工機(jī)械瓣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w 18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : 105風(fēng)濕性二尖瓣病變疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)

3、施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 單純二尖瓣病變選擇換人工機(jī)械瓣的患者。4. 除外其他原因?qū)е碌亩獍瓴∽儭?. 有明確守住指征，需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 7 天。1. 必須完成的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、風(fēng) 濕活動(dòng)篩查、血型術(shù)前配血；（ 2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1）血?dú)夥治龊头喂δ?（高齡或既往有肺部病史者） 、 冠狀動(dòng)脈造影 （年齡50歲）；（ 2）有其他專業(yè)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病

4、情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間（八）手術(shù)日為入院 7 天以內(nèi)。1. 麻醉方式：全麻體外循環(huán)。2. 手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣。3. 術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。4. 輸血：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)；（ 2）心電圖、胸部 X 線片、超聲心動(dòng)圖。2. 術(shù)后用藥：（ 1 ）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間；（ 2）抗凝：根據(jù)所測(cè) INR 值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝；二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑

5、表單適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變患者姓名： 性別： _年齡： _ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 50歲患者行術(shù)前傳染病篩查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：（加）長期醫(yī)囑：同前心內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)患者基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：同前重護(hù)理級(jí)別既往用藥飲食臨時(shí)醫(yī)囑：占八、調(diào)整心功能，糾正心衰根據(jù)會(huì)診科室要求開醫(yī)（用藥見后）檢查和化驗(yàn)單臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理囑血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?X線心臟像、心電圖、超聲心動(dòng)圖根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動(dòng)脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備觀察患者病情變化護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)

6、理工作防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理病情無 有，原因：無 有，原因： 無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（手術(shù)日住院第9天（術(shù)后第1日）住院第10天（術(shù)后第2日） 50夕患者行冠脈造影檢查上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房主向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記住院醫(yī)師完成病程記錄要注意事項(xiàng)錄觀察生命體征情況、有診術(shù)者完成手術(shù)記錄根據(jù)病情變化及時(shí)完成病無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)療完成術(shù)后病程程記錄處理工上級(jí)醫(yī)師查房 觀察傷口、體溫、生命體征作觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并情況、有無并發(fā)癥等并作出做相應(yīng)處理相應(yīng)處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同前重冠脈造

7、影檢查后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理，余同前臨時(shí)醫(yī)囑：同前二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：占八、飲食換藥醫(yī)心電監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)囑監(jiān)測(cè) P、R BP Q2H 注意觀察手術(shù)穿刺處有無出血、血腫及肢端血運(yùn)情況余同前臨時(shí)醫(yī)囑：今日在局麻下行冠脈造影檢查手術(shù)穿刺處加壓包扎 4小時(shí)，穿刺側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)8小時(shí)補(bǔ)液復(fù)查心電圖主要觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生觀察患者病情并做好引流觀察患者病情變化護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理工作防止皮膚壓瘡處理術(shù)后心理與生活護(hù)理防止皮膚壓瘡處理防止皮膚壓瘡處理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天住院第12天至出院（術(shù)后第4日至出院前）住院第w 18天出院日（術(shù)后第3 日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者主住院醫(yī)師完成病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確要調(diào)整各重要臟器功能是否出院診指導(dǎo)抗凝治療完成出院志、病案首頁、療出院診斷證明書等所有工病歷作向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，女口：抗凝治療、心功能調(diào)整等長期醫(yī)囑：同前長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：常規(guī)抗凝治療、根據(jù)病情變化調(diào)整長期醫(yī)囑出院帶藥重根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：終生抗凝 復(fù)查血常規(guī)、生化（必要時(shí)）定期復(fù)查占八、對(duì)癥