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1、醫(yī)師資格認定申請審核表姓 名：申請級別：申請類別：執(zhí)業(yè)機構(gòu)（單位）名稱： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供現(xiàn)有醫(yī)師申請資格認定使用。 表14由申請人填寫, 表5-7由有關(guān)部門填寫。填寫內(nèi)容應(yīng)經(jīng)人事組織或檔案保管部門審 核認可。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清 楚。3、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4、申請級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。在既往工作 中，已經(jīng)取得過一個以上不同類別的技術(shù)職務(wù)任職資格的，可以申 請相應(yīng)的醫(yī)師資格類別。6、基本情況中的學(xué)歷和學(xué)位應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高

2、學(xué) 歷。7、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。8、學(xué)習(xí)簡歷應(yīng)從小學(xué)填起。9、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁?；厩闆r姓名性別民族出生年月籍貫出生地點封口工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)（單位）名稱登記號（機構(gòu)代碼）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話傳真現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及 任職時間、聘任單位現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格及取得時間、審批機關(guān)何時何地受何種處分本人檔案存放單位、地址及郵政編碼學(xué) 習(xí) 簡歷起止年月學(xué)校及系、專業(yè)肄畢業(yè)結(jié)學(xué)歷學(xué)位證明人工 作 經(jīng) 歷起止年月單位職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人本人專業(yè)技術(shù)工作述評本人簽字:執(zhí)業(yè)機構(gòu)（單位）意見負責(zé)人：印章年 月 日上級主管部門意見級別：類別：負責(zé)人：印章年 月 日縣級衛(wèi)生行政部門初審意見級別：類別：負責(zé)人：印章*尹 月日地、設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門審核意見級別：類別：負責(zé)人：印章*尹 月日

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