聲學(xué)定量評(píng)價(jià)二尖瓣替換術(shù)保留瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)左心功能的影響

1、    聲學(xué)定量評(píng)價(jià)二尖瓣替換術(shù)保留瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)左心功能的影響        【摘要】目的采用聲學(xué)定量技術(shù)對(duì)慢性二尖瓣反流患 者進(jìn)行檢測(cè)，旨在評(píng)價(jià)二尖瓣替換術(shù)（MVR）保留瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)左心舒縮功能的影響。方法根據(jù)MVR的不同方式，將30例慢性二尖瓣反流患者分為3組:A組為 傳統(tǒng)的MVR即完全切除瓣葉及其腱索患者12例，B組為完全切除前葉及其腱索僅保留后葉及其 腱索的MVR患者10例，C組為切除部分前葉但保留前葉腱索和后葉及其腱索的MVR患者8例。應(yīng) 用HP Sonos 2500聲

2、學(xué)定量技術(shù)在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月分別測(cè)量左室的舒張末容積指數(shù)（EDVI） 、收縮末容積指數(shù)（ESVI）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、峰值射血率（PER）、峰值充盈率（PFR）和 峰值充盈率時(shí)間（TPFR）。結(jié)果術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，三組間的心率、血壓差異無顯著性意義（P >0.05)。術(shù)前三組間的EDVI、 ESVI、EF、PER、PFR和TPFR差異無顯著性意義（P >0.05)。術(shù)后3個(gè)月，A組EDVI高于術(shù)前，B組、C組EDVI低于術(shù)前（均P<0.05 )。A組ESVI無明顯下降，B組、C組ESVI明顯降低（P<0.05)。A組、B組PER無明顯 改變，C組PER明顯高于術(shù)前（P&

3、lt;0.05）。A組、B組LVEF接近術(shù)前水平，C組LVEF升 高，與術(shù)前相比差異有顯著性意義（P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，A組和B組的PFR和TPFR與 術(shù)前比較差異無顯著性意義（P>0.05), C組的PFR無明顯改變，TPFR則縮短（P<0 .05）。結(jié)論傳統(tǒng)的MVR切除瓣下結(jié)構(gòu)，有損于術(shù)后左室的收縮功能和舒張功能。 保留瓣下結(jié)構(gòu)既能維護(hù)或改善術(shù)后左室的收縮功能，又能改善左室的舒張功能。與保留后葉 腱索的MVR相比，保留前、后葉腱索的MVR能夠更加完善地維護(hù)術(shù)后左室舒縮功能。【關(guān)鍵詞】超聲心動(dòng)描記術(shù);二尖瓣替換術(shù);心室功能,左 The effects of mitra

4、l valve replacement with or without preservation of subvalvular apparatus on postoperative left ventricular functionSHU Xianhong, PAN Cuizhen, SHEN Xuedong, et al.(Shanghai Institute o f Cardiovascular Diseases,Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shan ghai 200032,China)【Abstract】Objecti

5、veTo study the effects of mitral val ve replacement (MVR) with or without preservation of subvalvular apparatus on le ft ventricular function.MethodsThirty patients with chronic mitral regurgitation were c lassified into three groups. Twelve patients underwent conventional MVR (group A ), 10 patient

6、s had MVR with preservation of posterior chordae tendin eae only (group B), and 8 patients had MVR with preservation of both anterior and posterior chordae tendineae (group C). HP Sonos 2500 imaging system with aut omated border detection (ABD) technique was used to evaluate left ventricular en d-di

7、astolic volume index (EDVI), end-systolic volume index (ESVI), ejection fr action (EF), peak ejection rate (PER), peak fraction rate (PFR) and time of peak fraction rate (TPFR) before and three months after surgery.ResultsThere were no significant difference of HR, BP or all ABD parameters among thr

8、ee groups before surgery (P>0.05). After three months of surgery, EDVI was significantly greater in group A (P<0.05), and lower in both group B and C (P<0.05), ESVI was not changed in group A and decreased significantly in group B and C (P<0.05). PER was not s ignificantly different in g

9、roup A and B and increased significantly in group C (P<0.05),and EF was not significantly changed in group A and B, but imp roved in group C (P<0.05). No significant difference in PFR or TPFR w as found in group A or group B compared to those before surgery. However, TPFR w as shorter in group

10、 C.ConclusionsConventional MVR may harm left ve ntricular systolic and diastolic function. MVR with preservation of both anterio r and posterior chordae tendineae has more beneficial effect in maintaining or i mproving postoperative left ventricular systolic and diastolic function compared to MVR wi

11、th preservation of posterior chordae tendineae only.【Key words】Echocardiography;Mitral valve replacement;Ventri cular function,left 乳頭肌-二尖瓣瓣環(huán)連續(xù)性輔助左心室收縮的概念已得到一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察的證 實(shí)1-3。在二尖瓣替換術(shù)中設(shè)法通過保留腱索維持瓣環(huán)與乳頭肌的連續(xù)性從而維 護(hù)和改善術(shù)后左室收縮、泵血功能的觀點(diǎn)已得到愈來愈廣泛的接受。然而有關(guān)保留瓣下結(jié)構(gòu) 的二尖瓣替換術(shù)（MVR with preservation of subvalvular appara

12、tus,P-MVR）對(duì)術(shù)后左 室功能的維護(hù)作用仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在評(píng)價(jià)二尖瓣替換術(shù)保留瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)左心功能的影 響及其在估計(jì)心外科手術(shù)預(yù)后中的意義。資 料 與 方 法一、 研究對(duì)象1998年2月至1999年3月30例慢性二尖瓣反流患者,男性15例，女性15例,年齡1460歲,平 均(39.13±11.10)歲。術(shù)中根據(jù)二尖瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)的病理改變將30例患者分為3 組:A組為傳統(tǒng)的二尖瓣替換術(shù)(MVR)完全切除瓣葉及其腱索12例;B組為完全切除前葉及其腱 索,僅保留后葉及其腱索的MVR 10例;C組為切除部分前葉但保留前葉腱索和后葉及其腱索的 MVR 8例。三組間術(shù)前臨床特征差異無顯

13、著性意義(表1)。二、研究方法采用HP Sonos 2500多功能心臟超聲診斷儀和2.52.7 MHz變頻探頭,具有自動(dòng) 邊緣檢測(cè)（ABD）功能。患者取心尖四腔心切面,分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月記錄如下指標(biāo)：1.肺動(dòng)脈壓：采用連續(xù)多普勒技術(shù)測(cè)定三尖瓣反流壓差。肺動(dòng)脈壓=三尖瓣反流壓差+右房 壓2.ABD指標(biāo)：包括左室腔舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）、射血分?jǐn)?shù)（EF ）、峰值充盈率（PFR）、峰值排空率(PER)和峰值充盈時(shí)間(TPFR)。3.數(shù)據(jù)分析：在分析過程中，竇性心率者由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算出5個(gè)心動(dòng)周期的均值；房顫 者，鑒于計(jì)算機(jī)不能捕獲連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期的變量，所以需人工計(jì)算5次

14、單個(gè)心動(dòng)周期的變 量，求其均值。左室容積指標(biāo)(EDV、ESV)除以患者各自的體表面積(BSA)，表示為容積指數(shù) (EDVI、ESVI)。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。每一種指標(biāo)均計(jì)算其均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，表達(dá)為<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100322194639545" 12 14>±s。組內(nèi)各均數(shù)術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的自身比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。3組間術(shù)前、術(shù) 后的均數(shù)比較應(yīng)用單側(cè)方差分析（one way analysis of variance,ANOVA）檢驗(yàn),同

15、時(shí)進(jìn)行 方差齊性檢驗(yàn)，如果各方差間差異有顯著性意義，則應(yīng)用加權(quán)法(weighting)計(jì)算加權(quán)的方 差進(jìn)行近似的F檢驗(yàn)（Pseudo F test）。當(dāng)結(jié)果顯示有顯著性差異時(shí)，再應(yīng)用Stud ent-Newman-Keuls方法分別進(jìn)行組間均數(shù)的相互比較性檢驗(yàn)（Multiple comparison）。 P<0.05為差異有顯著性意義。結(jié)果A組1例術(shù)后 3 d死于急性左心衰。C組1例術(shù)后 1 d因心臟壓塞行二次開胸止血,清除血凝 塊后康復(fù)。A組4例和B組2例術(shù)后 3 d內(nèi)需使用多巴酚丁胺強(qiáng)心治療。余病例術(shù)后恢復(fù)順利。 29例生存者的術(shù)前與術(shù)后左室功能改變?nèi)缦拢盒g(shù)前,3組心率、血壓（收縮壓

16、）差異無顯著性意義（表1）。術(shù)后3個(gè)月，A組心率、血壓 分別 為（96.18±15.89）次/min和（15.36±1.63）kPa(1 kPa=7.5 mm Hg ), B組分別為（91.60±11.42）次/min和（14.40±1.08）kPa, C組分別 為（88.00±7.86）次/min和（15.75±1.17）kPa,與術(shù)后早期比較均 無明顯改變，組間比較差異無顯著性意義。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月3組間及3組內(nèi)左室血流動(dòng)力學(xué)比較結(jié)果見表2。 表1三組患者術(shù)前的臨床資料比較項(xiàng)目A組B組C組病例數(shù)(例)12108年齡(歲,<&

17、quot;0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100322194639545" 12 14>±s)40.18±11.3935.5±11.1241.78±10.99竇性心率(例)4(33.3%)5(50.0%)2(25.0%)房顫(例)8(66.7%)5(50.0%)6(75.0%)心率(次/min,<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100322194639545" 12 14>&

18、#177;s)93.64±10.1189.80±12.59 85.10±2.36收縮壓(kPa,<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/20100322194639545" 12 14>±s)5.86±2.1615.25±1.5515.38±1.41 HT      表2三組患者術(shù)前和術(shù)后三個(gè)月的左室血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(<"0 (881 bytes)" src="/

19、med/cano/201003/20100322194639545" 12 14>±s)檢測(cè)時(shí)間組別EDVI(ml*m2)ESVI(ml *m2)EFPERPFRTPFR(ms)PSP(mm Hg)A組84.58±53.0654.72±42.34 0.37±0.123.10±0.733.58±1.25123.18±67 .4442.82±10.53術(shù)前B組90.48±37.6051.75±26.500.42±0.073.03±0.7 32.81±0.

20、88136.27±27.4143.70±17.69C組71.71±20.6243.86±17.790.40±0.102.91±0.503.1 0±0.74155.25±39.9139.00±10.38A組91.04±64.5364.90±56.320.36±0.142.66±0.79 2.96±1.14145.75±60.6933.36±7.58*術(shù)后B組66.22±28.66*42.67±26.14*0.42

21、77;0.123.02 ±0.802.72±0.61144.70±57.4627.50±6.28*3個(gè)月C組52.23±9.77*28.11±8.65*0.47±0.08*3.49 ±0.64*2.98±0.68145.75±50.87*28.38±3.16*     注:與術(shù)前比較,*P0.05,*P0.01。EDVI-舒張末容積指數(shù),ESVI- 收 縮末容積指數(shù),EF-射血分?jǐn)?shù),PER-峰值排空率,PFR-峰值充盈率,TPFR-峰值充盈時(shí)間,

22、PSP-肺 動(dòng)脈收縮壓術(shù)前，EDVI 3組間比較差異無顯著性意義。術(shù)后3個(gè)月，A組EDVI高于術(shù)前水平,B組、C 組EDVI下降，與術(shù)前相比有顯著性差異（均為P<0.05)。 術(shù)前，ESVI 3組間比較差異無顯著性意義。術(shù)后3個(gè)月，A組ESVI無下降趨勢(shì)，B組、C組E SVI明顯低于術(shù)前水平（均為P<0.05)。術(shù)前，LVEF 3組間比較差異無顯著性意義。術(shù)后3個(gè)月，A組、B組LVEF接近術(shù)前水平，C 組LVEF升高，與術(shù)前相比差異有顯著性意義（P<0.05)。術(shù)前，3組間左室PER、PFR和TPFR差異無顯著性意義。術(shù)后3個(gè)月，A組和B組的PER與術(shù)前 水平接近（P>

23、0.05)，C組PER上升，與術(shù)前相比差異有顯著性意義（P<0.05 )。A組和B組的PFR和TPFR與術(shù)前比較差異無顯著性意義（P>0.05), C組的PFR無 顯著改變，TPFR縮短（P<0.05）。術(shù)前，3組間肺動(dòng)脈收縮壓（PSP）差異無顯著性意義。術(shù)后3個(gè)月，3組PSP下降，與術(shù) 前比較差異均有顯著性意義（P<0.05、P<0.01和P<0.05)。術(shù)前，3組NYHA分級(jí)相當(dāng)。術(shù)后3個(gè)月，A組、B組、C組NYHA分級(jí)均較術(shù)前顯著改善（P <0.01)，且B組和C組的改善程度明顯優(yōu)于A組（P<0.05)。討論影響心輸出量的基本因素主要有心室

24、的前、后負(fù)荷、心肌收縮性、心肌協(xié)調(diào)性、順應(yīng)性及 心率4-6。慢性二尖瓣反流病變?cè)缙?，左心室在舒張期同時(shí)容納生理性肺靜脈回 流和前一心動(dòng)周期反流入左心房的血容量，致前負(fù)荷增加，隨著二尖瓣反流的持續(xù)存在，左 室容積負(fù)荷過重，心腔進(jìn)行性擴(kuò)張，室腔半徑加大，室壁張力逐步增加，致左室后負(fù)荷增加 。后負(fù)荷的增加需要前負(fù)荷的相應(yīng)增加作為代償，即增加心肌纖維初長(zhǎng)，通過Frank-starl ing效應(yīng)增加心排量。然而，這種代償機(jī)制對(duì)于慢性二尖瓣反流病變，左室腔已明顯擴(kuò)大者 無助于提高心排量,反而進(jìn)一步加重左心室的負(fù)擔(dān)，當(dāng)超過生理限度（失代償）時(shí)，則引起 心肌收縮功能下降，心輸出量明顯減少7,8。Komeda等

25、9分析16例術(shù)前LVEF>55%由粘液性退行性變引起的慢性二尖瓣反流分 別行傳統(tǒng)MVR和保留前、后葉腱索的MVR手術(shù)后期血流動(dòng)力學(xué)改變。結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí) ，傳統(tǒng)MVR組傾向于有較大的心臟和較低的LVEF；術(shù)后5年，2組病例心臟均縮小，心功能 改善；但是P-MVR在相似的LVEDV條件下呈現(xiàn)較高的LVEF。Komeda認(rèn)為，傳統(tǒng)的MVR在手術(shù)后 期可能經(jīng)歷了左心室重建過程，然而該過程并不一定適合左心室的有效工作。本研究結(jié)果顯 示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，傳統(tǒng)MVR組EDVI高于術(shù)前，ESVI較術(shù)前增加，EF改變不顯著，自覺癥狀 （紐約心衰分級(jí)即NYHA分級(jí)）較術(shù)前改善；但是左室PER無回升。這

26、些變化說明手術(shù)后期 傳統(tǒng)的MVR仍舊以左室前負(fù)荷的異常代償方式維持心排量，左室收縮功能并無改善，所以E SVI沒有減少，自覺癥狀的改善僅反映心排量的增加，而不一定是左室收縮功能改善的結(jié)果 。比較之下，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，P-MVR組EDVI、ESVI明顯減少（B組和C組），P-MVR中保留前 后葉腱索組（C組）的LVEF和PER呈繼續(xù)升高趨勢(shì)；同時(shí)自覺癥狀進(jìn)一步改善，保留后葉腱索 組（B組）NYHA分級(jí)均低于級(jí)，保留前、后葉腱索組（C組）NYHA分級(jí)均低于級(jí),保留前 、后葉腱索組(C組)NYHA分級(jí)基本處在級(jí)水平，與傳統(tǒng)MVR組比較均呈現(xiàn)明顯的改善。雖然 本研究?jī)H觀察到術(shù)后3個(gè)月的變化，但結(jié)果還說明

27、，P-MVR是通過維護(hù)左室收縮功能而改善 術(shù)后的泵血效率，而傳統(tǒng)MVR的泵血效率的維持只能通過增加左室前負(fù)荷的異常代償方式而 實(shí)現(xiàn)。左心室的泵血效率，不但取決于心肌的收縮功能，還決定于其舒張功能，前者負(fù)責(zé)將心腔的 血液適時(shí)適量射出，后者承擔(dān)循環(huán)血液適時(shí)適量的流入。心室收縮后，如不能恢復(fù)到原先的 容量和壓力，即意味著舒張功能不全。在評(píng)價(jià)傳統(tǒng)的MVR與P-MVR糾治慢性二尖瓣反流對(duì)術(shù) 后左室泵血功能影響時(shí)，有關(guān)左室舒張功能的作用鮮有報(bào)道。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，傳統(tǒng)MVR組左 室PFR無明顯回升，左室TPFR也無變化,P-MVR中保留前、后葉腱索組（C組）左室T PFR明顯縮短。左室TPFR 與左室內(nèi)壓下降

28、速率的峰值密切相關(guān)，是反映左室 舒緩性能的定量指標(biāo)。心室收縮末期因幾何構(gòu)型改變，產(chǎn)生促使心臟復(fù)位的勢(shì)能，心室收 縮愈好，幾何構(gòu)型改變愈明顯，產(chǎn)生的舒張勢(shì)能就愈大10。傳統(tǒng)的MVR切除瓣下結(jié)構(gòu)有損于術(shù)后左室的收縮功能和舒張功能。保留瓣下結(jié)構(gòu)既能維護(hù) 或改善術(shù)后左室的收縮功能，又能改善左室的舒張功能。與保留后葉腱索的MVR相比，保留 前、后葉腱索的MVR能夠更加完善地維護(hù)術(shù)后左室舒張和收縮功能。作者單位：舒先紅(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)潘翠珍(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)沈?qū)W東(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)于昂(上海

29、醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)黃國(guó)倩(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)施月芳(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)朱慧君(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)潘文明(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)程蕾蕾(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)陳灝珠(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院上海市心血管病研究所200032)參考文獻(xiàn)1，Hansen DE, Cahill PD, Decampli WM, et al. Valvular-ventricular i nteracti on: impor

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