3臨床路徑病歷書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床路徑病歷書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑病歷書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院質(zhì)量管理處質(zhì)量管理處許許 力力主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 臨床路徑實施的意義與病案質(zhì)量監(jiān)控的目的臨床路徑實施的意義與病案質(zhì)量監(jiān)控的目的 臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控重點臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控重點 臨床路徑病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路臨床路徑病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路 評分方法評分方法一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的 臨床路徑的名詞最早是臨床路徑的名詞最早是Karen Zander 、Kathleen Bower

2、1985發(fā)表在發(fā)表在New England Medical Center（Boston，USA）。）。 臨床路徑發(fā)表是應(yīng)用工業(yè)的質(zhì)量管理（臨床路徑發(fā)表是應(yīng)用工業(yè)的質(zhì)量管理（quality management）和標(biāo)準(zhǔn)操作流程（）和標(biāo)準(zhǔn)操作流程（the Standard Operating Procedures SOPs)的結(jié)果。的結(jié)果。 工業(yè)目標(biāo)是：工業(yè)目標(biāo)是：提高資源利用率提高資源利用率在預(yù)定的時間內(nèi)完成工作在預(yù)定的時間內(nèi)完成工作一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的Clinical pathwaysCare pathwaysCritical pathwaysI

3、ntegrated care pathwaysCare mapsClinical pathsClinical guidelinesClinical protocols / algorithmsClinical benchmarking一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的 臨床路徑：就是就醫(yī)過程，即：臨床路徑：就是就醫(yī)過程，即： 入院入院 出院出院 一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的 臨床路徑（臨床路徑（Clinical Pathway, CP）是由醫(yī)生、護）是由醫(yī)生、護士和其他人員對一特定的診斷士和其他人員對一特定的診斷/手術(shù)，

4、制定最適當(dāng)手術(shù)，制定最適當(dāng)?shù)?、有效的和時間性的照顧計劃，以減少浪費，的、有效的和時間性的照顧計劃，以減少浪費，盡早康復(fù)，使服務(wù)對象獲得最佳服務(wù)的一種工作盡早康復(fù)，使服務(wù)對象獲得最佳服務(wù)的一種工作方式方式一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的 臨床路徑就是以時間為橫軸、診療目的為縱軸臨床路徑就是以時間為橫軸、診療目的為縱軸的表單，它為每一個病種設(shè)立了一套標(biāo)準(zhǔn)化的的表單，它為每一個病種設(shè)立了一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和程序。診療規(guī)范和程序。 臨床路徑把患者就醫(yī)過程的檢查項目、用藥、臨床路徑把患者就醫(yī)過程的檢查項目、用藥、護理、住院時間、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容詳細(xì)化、規(guī)護理、住院時間

5、、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容詳細(xì)化、規(guī)范化、程序化。范化、程序化。 換言之，臨床路徑就是單純一種疾病治療方案換言之，臨床路徑就是單純一種疾病治療方案的流水線，患者就診時就清楚醫(yī)生將如何去做。的流水線，患者就診時就清楚醫(yī)生將如何去做。一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的 實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項實施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過程的風(fēng)險控制；縮短住院周期，科學(xué)、合理利用醫(yī)風(fēng)險控制；縮短住院周期，科學(xué)、合理利用醫(yī)療資源。療資源。一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義

6、與病案質(zhì)控目的醫(yī)療質(zhì)量保障體系之一醫(yī)療質(zhì)量保障體系之一 準(zhǔn)準(zhǔn)入體系入體系 控制體系控制體系 評價體系評價體系 檢查監(jiān)督體系檢查監(jiān)督體系 醫(yī)療信息預(yù)警監(jiān)測體系醫(yī)療信息預(yù)警監(jiān)測體系 風(fēng)險管理體系風(fēng)險管理體系一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)量管理工具之一質(zhì)量管理工具之一 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果 全面質(zhì)量管理（全面質(zhì)量管理（total quality management） 各案管理（各案管理（case management） 成果管理（成果管理（outcomes management）一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目

7、的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的臨床路徑是某種疾病的醫(yī)療指南。臨床路徑是某種疾病的醫(yī)療指南。 例如：闌尾炎例如：闌尾炎 保守治療保守治療 開腹切除開腹切除 內(nèi)鏡下切除內(nèi)鏡下切除 闌尾炎有三個路徑，三個路徑的綜合就是闌闌尾炎有三個路徑，三個路徑的綜合就是闌尾炎治療臨床指南尾炎治療臨床指南一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會已制定下發(fā)了國家衛(wèi)生和計劃生育委員會已制定下發(fā)了22個個專業(yè)專業(yè)331個病種的臨床路徑，組織個病種的臨床路徑，組織23個省個省110家家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)

8、控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的 是持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重是持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措要舉措 為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)，是控制醫(yī)療費用為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)，是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑不合理增長的有效途徑 是引導(dǎo)醫(yī)院做到是引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變”、“三個提高三個提高”的重要手段。的重要手段。一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的質(zhì)控目的質(zhì)控目的 保證臨床路徑保證臨床路徑操作規(guī)范的實施操作規(guī)范的實施 患者安全措施的落實患者安全措施的落實 臨床路徑改進的依據(jù)臨床路徑改進的依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法循證醫(yī)學(xué)的方法 變異

9、因素的分析變異因素的分析持續(xù)改進持續(xù)改進一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的一、臨床路徑實施意義與病案質(zhì)控目的病案人員在臨床路徑中的位置與作用病案人員在臨床路徑中的位置與作用 1、是領(lǐng)導(dǎo)小組的成員、是領(lǐng)導(dǎo)小組的成員 2、負(fù)責(zé)對資料的收集與統(tǒng)計、負(fù)責(zé)對資料的收集與統(tǒng)計 3、負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的質(zhì)控與評估、負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的質(zhì)控與評估二、二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點二、二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點 依據(jù)依據(jù) 衛(wèi)生部衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部衛(wèi)生部22個專業(yè)個專業(yè)331個病種臨床路徑個病種臨床路徑 衛(wèi)生部衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（201

10、1版）版）二、二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點與CP符合治療效果執(zhí)行時間診斷依據(jù)診療內(nèi)容二、二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點 五個維度五個維度 及時及時 客觀客觀 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 全面全面 規(guī)范規(guī)范二、二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點 及時：診斷及時、治療及時、觀察病情及時、及時：診斷及時、治療及時、觀察病情及時、處理及時、出院及時、書寫病歷及時處理及時、出院及時、書寫病歷及時 客觀：采集病史、查房意見、觀察患者病情變客觀：采集病史、查房意見、觀察患者病情變化、治療措施、療效、患者意愿化、治療措施、療效、患者意愿 準(zhǔn)確：及時準(zhǔn)確、病情評估準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確、準(zhǔn)確：及時

11、準(zhǔn)確、病情評估準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確、治療準(zhǔn)確、病程記錄準(zhǔn)確治療準(zhǔn)確、病程記錄準(zhǔn)確二、二、CP病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點 全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過程、臨全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過程、臨床診療思維、法律法規(guī)的落實床診療思維、法律法規(guī)的落實 規(guī)范：診療規(guī)范、書寫規(guī)范、醫(yī)德規(guī)范規(guī)范：診療規(guī)范、書寫規(guī)范、醫(yī)德規(guī)范三、三、CP病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計思路病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計思路三、三、CP病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路 參照衛(wèi)生部參照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范和衛(wèi)生部和衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）版）相關(guān)內(nèi)相關(guān)內(nèi)

12、容，以衛(wèi)生部公布的容，以衛(wèi)生部公布的22個專業(yè)個專業(yè)331個病種臨床個病種臨床路徑表單位模板，制定病歷監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)表格。路徑表單位模板，制定病歷監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)表格。三、三、CP病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路 有有6項內(nèi)容，包括監(jiān)控項目、監(jiān)控重點（監(jiān)控項內(nèi)容，包括監(jiān)控項目、監(jiān)控重點（監(jiān)控內(nèi)容）、分?jǐn)?shù)、減分理由、住院時間和備注。內(nèi)容）、分?jǐn)?shù)、減分理由、住院時間和備注。三、三、CP病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路 臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控表：臨床路徑病案質(zhì)量監(jiān)控表：三、三、CP病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路 表的橫欄是標(biāo)準(zhǔn)化的，對每一個病

13、種的監(jiān)控項表的橫欄是標(biāo)準(zhǔn)化的，對每一個病種的監(jiān)控項目都是按時間順序，對每一個監(jiān)控的要點都列目都是按時間順序，對每一個監(jiān)控的要點都列出了應(yīng)當(dāng)評估的要點，監(jiān)控病歷記錄的某一部出了應(yīng)當(dāng)評估的要點，監(jiān)控病歷記錄的某一部分內(nèi)容，得分的結(jié)果，同時給出扣分的理由。分內(nèi)容，得分的結(jié)果，同時給出扣分的理由。三、三、CP病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路病案書寫與評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計思路 表的縱欄是按時間順序，應(yīng)完成的病歷各個部表的縱欄是按時間順序，應(yīng)完成的病歷各個部分，如：分，如： 第一天完成入院記錄、首次病程記錄第一天完成入院記錄、首次病程記錄 手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前小結(jié)、術(shù)

14、前討論、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、麻醉記錄單等同意書、麻醉記錄單等 手術(shù)當(dāng)天應(yīng)完成手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)當(dāng)天應(yīng)完成手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄訪視記錄 出院前應(yīng)完成出院記錄等出院前應(yīng)完成出院記錄等四、評分方法四、評分方法四、評分方法四、評分方法 規(guī)則：規(guī)則： 根據(jù)根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定的病歷書寫內(nèi)規(guī)定的病歷書寫內(nèi)容必須書寫，如果缺少內(nèi)容，為單項否決。不容必須書寫，如果缺少內(nèi)容，為單項否決。不進入本標(biāo)準(zhǔn)的評估。進入本標(biāo)準(zhǔn)

15、的評估。 根據(jù)每個病種的不同書寫內(nèi)容分為不同部分根據(jù)每個病種的不同書寫內(nèi)容分為不同部分 每一部分分為每一部分分為5個分級：個分級：5分，分，4分，分，3分，分，1分，分，0分分四、評分方法四、評分方法 5分（分（1）內(nèi)容完整、全面、規(guī)范）內(nèi)容完整、全面、規(guī)范 （2）記錄準(zhǔn)確、及時）記錄準(zhǔn)確、及時 （3）符合衛(wèi)生部）符合衛(wèi)生部22個專業(yè)個專業(yè)331個臨床路個臨床路徑病歷徑病歷制定的時限要求制定的時限要求四、評分方法四、評分方法 4分（分（1）重點內(nèi)容完整、全面，記錄不規(guī)范，）重點內(nèi)容完整、全面，記錄不規(guī)范，有缺陷有缺陷 （2）記錄準(zhǔn)確、及時）記錄準(zhǔn)確、及時 （3）符合衛(wèi)生部）符合衛(wèi)生部 22個專

16、業(yè)個專業(yè)331個臨床路個臨床路徑病歷徑病歷制定的時限要求制定的時限要求四、評分方法四、評分方法 3分（分（1）重點內(nèi)容記錄有缺陷）重點內(nèi)容記錄有缺陷 （2）記錄及時）記錄及時 （3）體現(xiàn)衛(wèi)生部）體現(xiàn)衛(wèi)生部 22個專業(yè)個專業(yè)331個臨床路個臨床路徑病歷徑病歷制定的時限要求制定的時限要求四、評分方法四、評分方法 1分（分（1）重點內(nèi)容簡單、不全面）重點內(nèi)容簡單、不全面 （2）記錄不準(zhǔn)確、不具體）記錄不準(zhǔn)確、不具體 （3）超出衛(wèi)生部）超出衛(wèi)生部 22個專業(yè)個專業(yè)331個臨床路個臨床路徑病歷徑病歷制定的時限要求制定的時限要求四、評分方法四、評分方法 0分（分（1）缺少重點內(nèi)容）缺少重點內(nèi)容 （2）記錄

17、時間不準(zhǔn)確或延時記錄）記錄時間不準(zhǔn)確或延時記錄 （3）不符合衛(wèi)生部）不符合衛(wèi)生部 22個專業(yè)個專業(yè)112個臨床個臨床路徑病歷路徑病歷制定的時限要求制定的時限要求四、評分方法四、評分方法 評分的辦法是將各項所得分?jǐn)?shù)相加為總分?jǐn)?shù)，評分的辦法是將各項所得分?jǐn)?shù)相加為總分?jǐn)?shù)，用總分?jǐn)?shù)除以被檢查的部分用總分?jǐn)?shù)除以被檢查的部分 假定檢查部分有假定檢查部分有32個評分點，則為評出的實際個評分點，則為評出的實際分計算公式為：分值分計算公式為：分值=100（325）=0.63（權(quán)重分，保留兩位小數(shù)）。即，某部分評估（權(quán)重分，保留兩位小數(shù)）。即，某部分評估得分為得分為132分，則實際得分的計算方法為分，則實際得分的

18、計算方法為132分分0.3=83（不保留小數(shù)），即實際得分是（不保留小數(shù)），即實際得分是83分分四、評分方法四、評分方法 與傳統(tǒng)方法不同與傳統(tǒng)方法不同從監(jiān)控內(nèi)容上：從監(jiān)控內(nèi)容上： 強調(diào)了診療操作規(guī)范強調(diào)了診療操作規(guī)范 時間性時間性 內(nèi)容規(guī)范內(nèi)容規(guī)范四、評分方法四、評分方法 評價流程評價流程 審核是否符合進入路徑標(biāo)準(zhǔn)，對照疾病分類編審核是否符合進入路徑標(biāo)準(zhǔn)，對照疾病分類編碼，檢查入院診斷是否符合碼，檢查入院診斷是否符合 依據(jù)衛(wèi)生部依據(jù)衛(wèi)生部 22個專業(yè)個專業(yè)331個臨床路徑個臨床路徑，審，審核患者住院天數(shù)與該病種臨床路徑所要求的住核患者住院天數(shù)與該病種臨床路徑所要求的住院天數(shù)是否一致。院天數(shù)是否

19、一致。四、評分方法四、評分方法 對照臨床路徑質(zhì)控表，檢查各住院時間段內(nèi)計對照臨床路徑質(zhì)控表，檢查各住院時間段內(nèi)計劃項目的實施情況，有無遺漏，病歷記錄是否劃項目的實施情況，有無遺漏，病歷記錄是否準(zhǔn)確和完善。準(zhǔn)確和完善。 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，遵囑執(zhí)行的內(nèi)容是否符合檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，遵囑執(zhí)行的內(nèi)容是否符合相關(guān)要求，并在病程記錄中體現(xiàn)。相關(guān)要求，并在病程記錄中體現(xiàn)。 根據(jù)根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范的要求檢查病歷記的要求檢查病歷記錄的完整性、及時性和客觀性。錄的完整性、及時性和客觀性。小小 結(jié)結(jié) 臨床路徑病歷質(zhì)量評估實施的目的，是為了更臨床路徑病歷質(zhì)量評估實施的目的，是為了更好的執(zhí)行各病種操作規(guī)范好的執(zhí)行各病種操作規(guī)范 監(jiān)控重點是從診斷時間、診療規(guī)范、療效評價、監(jiān)控重點是從診斷時間、診療規(guī)范、療效評價、住院天數(shù)等方面進行監(jiān)控住院天數(shù)等方面進行監(jiān)控 評估方法避免了由于住院天數(shù)不同、診療項目評估方法避免了由于住院天數(shù)不同、診療項目不同、病歷書寫內(nèi)容不同產(chǎn)生的評價偏差不同、病歷書寫內(nèi)容不同產(chǎn)生的評價偏差 還有不完善之處，希望得到病案質(zhì)控專家的協(xié)還有不完善之處，希望得到病案質(zhì)控專家的協(xié)助，是其更加科學(xué)、合理助，是其更加科學(xué)、合理注：文本框可根據(jù)需求改變顏色、