TMJ區(qū)積液鑒別診斷-影像FTP

1、關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液是顳下頜關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查過(guò)程中的常見(jiàn)征象。顳下頜關(guān)節(jié)積液與其他骨 骼部位的關(guān)節(jié)積液一樣，通常是許多顳下頜關(guān)節(jié)病變共有的表現(xiàn)之一。近年來(lái)，顳下頜關(guān) 節(jié)疾病的臨床發(fā)生率不斷攀升，且顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，但臨床檢查方法主要限 于功能試驗(yàn)、望診和觸診，因此影像學(xué)檢查手段對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)病變?nèi)绶e液、占位等 的檢出、診斷及鑒別診斷有重要臨床意義。臨床上顳下頜關(guān)節(jié)病變常用的影像學(xué)檢查方法包括常規(guī)X 線攝片、顳下頜關(guān)節(jié)造影、CT MR及超聲等，其中 MR對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)積液的顯示和確定明顯優(yōu)于其他檢查方法。 然而顳下頜關(guān)節(jié)積液通常是不同病因產(chǎn)生的結(jié)果，因此借助于影像學(xué)手段檢出和明確病 因，對(duì)于臨

2、床進(jìn)一步診斷和治療有至關(guān)重要的作用。常規(guī)的 X 線攝片一般采取許勒位攝片，所有攝片均應(yīng)包括張口位及閉口位，同時(shí)輔以 曲面體層攝影，能夠很好地顯示顳下頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)和異常圖7-1 。許勒位閉口位片上顯示髁狀突向前下移位，關(guān)節(jié)間隙明顯增寬有助于積液的診斷。而顳下頜關(guān)節(jié)造影具 有有創(chuàng)性，并通過(guò)直接向顳下頜關(guān)節(jié)間隙內(nèi)注射比照劑進(jìn)行造影，主要適用于關(guān)節(jié)盤(pán)移 位、穿孔等的診斷。CT主要臨床價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)積液的產(chǎn)生原因。其軸位掃描應(yīng)直接與X軸平行或與眶耳線平行，掃描層厚不應(yīng)超過(guò) 4mm為滿意觀察骨結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，推薦掃描層厚 2mm冠狀位及矢狀位圖像的 MPR圖像及VR圖像可為顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診斷提供

3、更多補(bǔ)充 信息。經(jīng)顳下頜關(guān)節(jié)的橫斷面上，髁狀突呈類圓形致密影，周圍的低密度帶為關(guān)節(jié)間隙， 關(guān)節(jié)窩前部的致密影為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，后部借鼓骨與外耳道相鄰。經(jīng)下頜頸平面，附于下頜頸 前內(nèi)側(cè)的為翼外肌。與髁狀突垂直的斜矢狀位MPR可清晰顯示髁狀突和下頜關(guān)節(jié)窩的形態(tài)和二者之間的關(guān)系。在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面和髁狀突的前斜面之間可見(jiàn)稍低密度的關(guān)節(jié)盤(pán)， 其后部和前部稍增厚，中間較薄。冠狀位上，可對(duì)稱顯示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)及翼外肌附著于 下頜頸的情況圖 7-2。應(yīng)用專用外表線圈與序列的 MRI應(yīng)作為顳下頜關(guān)節(jié)的常規(guī)檢查手段。一種雙線圈系統(tǒng) 對(duì)檢查十分有利，一次采集可同時(shí)對(duì)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。MRI斜矢狀位是顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的

4、主要位置。在 T1WI和T2WI圖像上，髁狀突、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)窩皮質(zhì)成低信號(hào)，而 松質(zhì)骨呈高信號(hào)。閉口位上，髁狀突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，張口位時(shí)那么移至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，或到 達(dá)前下方，但后緣不應(yīng)超過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)平面。關(guān)節(jié)盤(pán)呈低信號(hào)，前、后帶均較厚，中間帶較 薄。閉口時(shí)，盤(pán)的后帶位于髁狀突正上方，相當(dāng)于時(shí)鐘12點(diǎn)位。開(kāi)口活動(dòng)時(shí)，髁狀突沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向前滑動(dòng)，當(dāng)移至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)中間帶移位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁狀 突之間，恰好在髁狀突上方圖 7-3 。MRI電影成像可以連續(xù)顯示顳下頜的上述功能活 動(dòng)。T2加權(quán)圖像上顯示關(guān)節(jié)上、下腔內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)域，為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的重要征象。顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)積液原因很多，常見(jiàn)的有炎

5、癥性或反響性關(guān)節(jié)炎以及退行性改變，不常 見(jiàn)的病變主要包括腫瘤及外傷后改變。7.1 感染性關(guān)節(jié)炎7.1.1 化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡，以兒童最多。其感染來(lái)源可為關(guān)節(jié)開(kāi)放傷、關(guān)節(jié)腔 內(nèi)注射感染、鄰近部位感染的直接播散如中耳炎、腮腺炎，以及敗血癥的血源性播散 等。一般發(fā)病突然，關(guān)節(jié)區(qū)紅、腫、熱、痛、咬合不良、下頜向健側(cè)偏斜等，并可伴有嚴(yán) 重的開(kāi)口受限，甚至完全不能開(kāi)口。常伴有高熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等全身癥 狀。印致病菌毒力及人體抵抗力不同而可有不同的臨床表現(xiàn)。早期由于關(guān)節(jié)內(nèi)滲液積聚而表現(xiàn)出關(guān)節(jié)間隙增寬，髁狀突被推移向前下方，甚至關(guān)節(jié) 結(jié)節(jié)頂處。此時(shí)僅有髁狀突邊緣部位及關(guān)節(jié)窩骨

6、質(zhì)疏松、密度減低、骨紋理模糊等。某些 患者可較早出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)不同程度的破壞。晚期由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨的破壞，可表現(xiàn)出髁 狀突外表及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面粗糙不平。嚴(yán)重者，髁狀突、關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)均可有較廣泛 的破壞。以后由于纖維性粘連，使這些結(jié)構(gòu)相互融合，可形成骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，化膿性關(guān)節(jié)炎診斷并不困難，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽取關(guān)節(jié)積液進(jìn)行病理檢查，有助于確定診斷。CT顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液及早期的小破壞灶有重要價(jià)值。MR可以對(duì)關(guān)節(jié)積液的顯示明顯優(yōu)于 X線和CT,對(duì)于細(xì)小的骨破壞顯示不如 CT。7.1.2 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎甚為少見(jiàn)，主要見(jiàn)于髁狀突。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫

7、脹、 疼痛、開(kāi)口困難、開(kāi)口型偏斜。關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯，髁狀突動(dòng)度減低，常伴有低熱，翼外肌 激惹試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。X 線主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙模糊、髁狀突外表不光整，可形成巨大的空洞狀破壞，并可 造成密質(zhì)骨板穿破，無(wú)骨質(zhì)增生表現(xiàn)。CT 上可見(jiàn)髁狀突呈近圓形局限性溶骨性破壞，無(wú)骨質(zhì)增生征象，并常可見(jiàn)翼外肌腫脹。增強(qiáng)后骨破壞病變局部未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂鑒別，除了臨床表現(xiàn)外，髁狀突巨大的空洞性破 壞有助于鑒別。當(dāng)結(jié)核性空洞累及密質(zhì)骨時(shí)，應(yīng)注意與髁狀突惡性腫瘤鑒別，此時(shí)行CT和MR僉查有重要提示作用。7.2 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病滑膜炎及 / 或關(guān)節(jié)囊炎 滑膜炎及關(guān)節(jié)囊炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部疼痛，

8、隨功能活動(dòng)而加重，特別是隨向后、上方的關(guān)節(jié)負(fù)重壓力和觸壓而加重，二者在臨床上很難鑒別?；ぱ诪殛P(guān)節(jié)滑膜襯里的一種 炎癥，可以是原發(fā)性的，也可以繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)病發(fā)生。可以急性發(fā)作，也可以表現(xiàn)為慢性 炎癥過(guò)程，此時(shí)往往會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連和開(kāi)口受限加重等。病變可同時(shí)伴有各種關(guān)節(jié) 盤(pán)移位。某些患者可能存在因關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出而致的關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹。在有關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液 時(shí)，同側(cè)后牙咬合不良。在無(wú)關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液時(shí)，普通 X線無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。在有關(guān)節(jié)積液時(shí)可于許勒位及關(guān)節(jié)側(cè)位體層片上顯示髁狀突向前下移位、關(guān)節(jié)間隙增寬等征象。MF檢查對(duì)于滑膜炎及關(guān)節(jié)囊炎的診斷具有重要意義。在 T2WI上顯示關(guān)節(jié)上、下腔內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)域，

9、為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積 液的重要征象。而在盤(pán)雙板區(qū)及關(guān)節(jié)囊等軟組織區(qū)域出現(xiàn)高信號(hào)影時(shí)，那么提示為滑膜及關(guān) 節(jié)囊炎癥。7.3 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種全身性疾患，常累及多發(fā)關(guān)節(jié)。最常發(fā)生于 20-30 歲患者，大多為女性。顳下頜關(guān)節(jié)為常見(jiàn)的受累部位。本病初期可有顳下頜關(guān)節(jié)、翼外肌的壓痛及下 頜運(yùn)動(dòng)受限。疼痛病癥可累及顳部及下頜角部。局部患者因存關(guān)節(jié)內(nèi)器質(zhì)性病變而在關(guān)節(jié) 運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)摩擦音。晚期嚴(yán)重患者可有關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本病初期無(wú)陽(yáng)性 X 線發(fā)現(xiàn)。如病變活動(dòng)、關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液積聚時(shí)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增 寬，髁狀突向前下移位。此時(shí) MR僉查有重要提示，課件關(guān)節(jié)腔內(nèi)呈高信號(hào)表現(xiàn)。隨病變 進(jìn)展，關(guān)節(jié)骨質(zhì)變得稀疏，

10、密質(zhì)骨變薄，繼而可出現(xiàn)不同程度的骨破壞。病變嚴(yán)重者，骨 質(zhì)破壞廣泛，可出現(xiàn)較大的凹陷缺損，很少有成骨現(xiàn)象。此時(shí)髁狀突及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)均可受 累。如病程長(zhǎng)期持續(xù)，可形成髁狀突骨贅，發(fā)現(xiàn)典型的退行性改變。嚴(yán)重患者晚期可形成 骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。7.4 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均有急性創(chuàng)傷的病史，臨床病癥主要有下頜運(yùn)動(dòng)受限、開(kāi)口困難、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及局部腫脹。在伴有頜骨骨折時(shí)，可造成關(guān)節(jié)紊亂。急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎治療不當(dāng)或 病情嚴(yán)重者，可轉(zhuǎn)化為慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。此時(shí)?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)彈響、摩擦音、不同程度的開(kāi) 口運(yùn)動(dòng)障礙及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等。時(shí)間遷延者，可發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲液、積血或關(guān)節(jié)盤(pán)移位，可造成關(guān)節(jié)間隙增寬。在 無(wú)骨折或其他骨質(zhì)改變時(shí)，可無(wú)其他明確的 X 線異常征