2015“勵志杯”青年教師教學講課獲獎選手—成娜莎羊水栓塞

1、發(fā)生在手術(shù)室發(fā)生在手術(shù)室l26歲，初產(chǎn)婦，妊娠歲，初產(chǎn)婦，妊娠39周，因頭盆不稱在硬膜周，因頭盆不稱在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)；外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)；l胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，血壓胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，血壓驟降，心率增快，肺部聽診濕羅音，子宮出血驟降，心率增快，肺部聽診濕羅音，子宮出血不止。不止。問題問題l可能發(fā)生了什么合并癥？可能發(fā)生了什么合并癥？l發(fā)生的原因是什么？發(fā)生的原因是什么？l如何處理？如何處理？羊水栓塞的早期診斷與急救羊水栓塞的早期診斷與急救麻醉科：成娜莎麻醉科：成娜莎 定定 義義l羊水栓塞是分娩過程中，羊水及其內(nèi)容羊水栓塞是分娩過程中，羊水及其內(nèi)容物進入母

2、血循環(huán)，形成肺栓塞、休克、物進入母血循環(huán)，形成肺栓塞、休克、DIC以及多臟器功能衰竭的嚴重癥狀的以及多臟器功能衰竭的嚴重癥狀的綜合征，是產(chǎn)科發(fā)病率低而病死率極高綜合征，是產(chǎn)科發(fā)病率低而病死率極高的并發(fā)癥。的并發(fā)癥。發(fā)發(fā) 病病 率率美國美國 1:8000 1:8000 1:80000 1:80000 病死率高達病死率高達80%80%國內(nèi)文獻報道：北京國內(nèi)文獻報道：北京 24.4/1024.4/10萬萬 廣東廣東 59/1059/10萬萬 江蘇江蘇 10/1010/10萬萬 河北河北 20/1020/10萬萬:病病 因因 l羊膜腔內(nèi)壓力過高羊膜腔內(nèi)壓力過高 臨產(chǎn)后，羊膜腔壓力升高，明顯超過靜脈壓，

3、羊水可能擠入破損的微臨產(chǎn)后，羊膜腔壓力升高，明顯超過靜脈壓，羊水可能擠入破損的微血管而進入母體血循環(huán)。血管而進入母體血循環(huán)。 l血竇開放血竇開放 分娩過程中，各種原因引起宮頸裂傷可使羊水通過損傷的血管和胎盤血分娩過程中，各種原因引起宮頸裂傷可使羊水通過損傷的血管和胎盤血竇進入母體血循環(huán)，前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)時羊水可從胎盤附著竇進入母體血循環(huán)，前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)時羊水可從胎盤附著處血竇進入母體血循環(huán)。處血竇進入母體血循環(huán)。 l胎膜破裂胎膜破裂 羊水可從蛻膜或?qū)m頸管破損小血管進入母體血循環(huán)，剖宮產(chǎn)時羊水可從羊水可從蛻膜或?qū)m頸管破損小血管進入母體血循環(huán)，剖宮產(chǎn)時羊水可從手術(shù)切口進入母體

4、血循環(huán)。手術(shù)切口進入母體血循環(huán)。 羊水進入母體循環(huán)途徑羊水進入母體循環(huán)途徑l宮頸內(nèi)膜靜脈宮頸內(nèi)膜靜脈l病理性開放的血竇病理性開放的血竇l蛻膜血管通道蛻膜血管通道高危因素高危因素l過強宮縮，使宮內(nèi)壓增高過強宮縮，使宮內(nèi)壓增高l胎膜早破或人工破膜胎膜早破或人工破膜l高齡產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)高齡產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)l過期妊娠、巨大兒過期妊娠、巨大兒l死胎死胎l前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)助產(chǎn)、中期妊娠前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)助產(chǎn)、中期妊娠l剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)l過敏體質(zhì)過敏體質(zhì)病理生理病理生理l過敏性休克過敏性休克l肺動脈高壓肺動脈高壓lDICl急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭過敏性休克過敏性休克l羊水的有形成分羊水的有形成分

5、 型變態(tài)反應型變態(tài)反應l近年來，認為正常羊水進入母體血循環(huán)近年來，認為正常羊水進入母體血循環(huán)可能無害，而羊水入血后引起的血管活可能無害，而羊水入血后引起的血管活性物質(zhì)如白三烯、前列腺素等才是重要性物質(zhì)如白三烯、前列腺素等才是重要因素因素l因此有學者主張稱為因此有學者主張稱為“妊娠過敏樣綜合妊娠過敏樣綜合癥癥”肺動脈高壓肺動脈高壓l血管機械性梗阻血管機械性梗阻 肺動脈高壓肺動脈高壓l有形物質(zhì)刺激肺組織釋放血管活性有形物質(zhì)刺激肺組織釋放血管活性物質(zhì)物質(zhì) 反射性肺動脈高壓反射性肺動脈高壓l肺動脈高壓肺動脈高壓 急性右心衰急性右心衰 左心左心衰衰 休克休克呼吸、心跳驟停呼吸、心跳驟停DICl羊水中大量

6、促凝物質(zhì)羊水中大量促凝物質(zhì)激活外源性凝血激活外源性凝血系統(tǒng)系統(tǒng)血管內(nèi)形成大量微血栓血管內(nèi)形成大量微血栓 DICl羊水中纖溶激活酶羊水中纖溶激活酶激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)l大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶狀態(tài)狀態(tài)全身出血、血液不凝。全身出血、血液不凝。急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭l休克休克lDICl腎臟缺血腎臟缺血急性腎小管壞死急性腎小管壞死少尿少尿或無尿或無尿臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 幾乎幾乎100%病人存在，主要表現(xiàn)為：病人存在，主要表現(xiàn)為：l發(fā)冷發(fā)冷l寒戰(zhàn)煩躁不安寒戰(zhàn)煩躁不安l胸悶胸

7、悶l氣急氣急心肺功能衰竭心肺功能衰竭l分娩過程中手術(shù)中或胎兒娩出后突分娩過程中手術(shù)中或胎兒娩出后突然呼吸困難、心率加快、紫紺、血然呼吸困難、心率加快、紫紺、血壓下降、昏迷、抽搐、雙肺濕羅音；壓下降、昏迷、抽搐、雙肺濕羅音；l也可表現(xiàn)為尖叫一聲，血壓下降或也可表現(xiàn)為尖叫一聲，血壓下降或消失，幾分鐘內(nèi)死亡。消失，幾分鐘內(nèi)死亡。DIC 產(chǎn)后大出血、凝血功能障礙、產(chǎn)后大出血、凝血功能障礙、循環(huán)衰竭與出血不成比例的休克。循環(huán)衰竭與出血不成比例的休克。 過敏性休克過敏性休克病病 例例l產(chǎn)婦，產(chǎn)婦，孕孕2產(chǎn)產(chǎn)1，足月有宮縮入院。，足月有宮縮入院。為了加速分娩，行人工為了加速分娩，行人工破膜破膜+催產(chǎn)素催產(chǎn)素

8、引產(chǎn)，急產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，血不凝，引產(chǎn)，急產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，血不凝，診斷：宮縮乏力性出血，搶救無效，診斷：宮縮乏力性出血，搶救無效，呼吸、心跳驟停，死亡。呼吸、心跳驟停，死亡。l尸解：羊水栓塞尸解：羊水栓塞急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭l少尿、無尿少尿、無尿l血肌酐、尿素升高血肌酐、尿素升高臨床特點臨床特點l前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克l休克無法用出血解釋休克無法用出血解釋l不明原因的低氧血癥不明原因的低氧血癥l肺底較早出現(xiàn)濕羅音肺底較早出現(xiàn)濕羅音l癥狀不一定同時出現(xiàn)癥狀不一定同時出現(xiàn)l可以以猝死為表現(xiàn)可以以猝死為表現(xiàn)l胎膜也可以不破裂胎膜也可以不破裂l也可發(fā)生自中期妊娠也可

9、發(fā)生自中期妊娠輔助檢查輔助檢查l血涂片找羊水成分：腔靜脈血血涂片找羊水成分：腔靜脈血l胸部胸部X X線：彌漫性點片狀浸潤，伴右心擴線：彌漫性點片狀浸潤，伴右心擴大，大，90%90%有異常有異常l心電圖：右房室擴大，心電圖：右房室擴大，STST段下降段下降l尸解：肺小動脈或毛細血管內(nèi)有羊水成尸解：肺小動脈或毛細血管內(nèi)有羊水成分的栓塞。分的栓塞。診斷標準診斷標準（美國）（美國）l1.1.出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停。出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停。 l2.2.急性缺氧、表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或急性缺氧、表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或 呼吸停止。呼吸停止。l3.3.出現(xiàn)凝血功能障礙出現(xiàn)凝血功能障礙( (實驗室數(shù)據(jù)表明實

10、驗室數(shù)據(jù)表明) ) 或無法解釋的嚴重出血?；驘o法解釋的嚴重出血。l4.4.上述癥狀發(fā)生在宮頸擴張、宮縮、分娩、剖上述癥狀發(fā)生在宮頸擴張、宮縮、分娩、剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后宮產(chǎn)時或產(chǎn)后3030分鐘內(nèi)。分鐘內(nèi)。l5.5.對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。l目前國際公認目前國際公認肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分不再是確診羊水栓塞的依據(jù)，只是支持診不再是確診羊水栓塞的依據(jù)，只是支持診斷斷l(xiāng)診斷羊水栓塞主要依據(jù)臨床癥狀和體征。診斷羊水栓塞主要依據(jù)臨床癥狀和體征。l對不典型病例，仍需通過排除其他原因后對不典型病例，仍需通過排除其他原因后確診。確診。急救措施急救措施l

11、1、改善低氧血癥：改善低氧血癥：充分給氧，立即氣管充分給氧，立即氣管插管；插管；l2、抗過敏：抗過敏：地塞米松地塞米松20-40mg靜脈推注；靜脈推注；3、解除肺動脈高壓：解除肺動脈高壓：l罌粟堿：罌粟堿：303090mg90mg靜脈推注，擴張冠狀靜脈推注，擴張冠狀A A和肺血管；和肺血管；l654-2654-2： 10-20mg+5%-10%GS 20ml10-20mg+5%-10%GS 20ml或加小壺，或加小壺，30-6030-60分分鐘可重復用，解除痙攣，改善微循環(huán)；鐘可重復用，解除痙攣，改善微循環(huán)；l氨茶堿：氨茶堿：250mg+5-10%GS 20ml 250mg+5-10%GS 2

12、0ml 緩慢推注，擴張冠狀緩慢推注，擴張冠狀A A及氣管平滑肌；及氣管平滑肌；l酚妥拉明：酚妥拉明：10-20mg+ 0.9%NS 100-200ml10-20mg+ 0.9%NS 100-200ml解除肺解除肺A A痙攣，痙攣，降低肺降低肺A A高壓高壓4、抗休克：抗休克：擴容、糾正酸中毒、適當應擴容、糾正酸中毒、適當應用血管活性藥物等。用血管活性藥物等。5、防治、防治DIC：l早期高凝狀態(tài)早期高凝狀態(tài) 肝素肝素25-50mg+0.9%NS 100ml25-50mg+0.9%NS 100ml靜點，靜點，1 1小時小時滴完。發(fā)病滴完。發(fā)病1010分鐘內(nèi)使用效果更佳。分鐘內(nèi)使用效果更佳。l繼發(fā)纖

13、溶期：繼發(fā)纖溶期： 纖維蛋白原：纖維蛋白原：4-6g4-6g 抗纖溶藥：抗纖溶藥：6-6-氨基乙酸，止血環(huán)酸氨基乙酸，止血環(huán)酸 補充凝血因子：新鮮血漿補充凝血因子：新鮮血漿 6、預防心衰：預防心衰：西地蘭西地蘭0.2-0.4mg靜脈注射，靜脈注射，適當使用利尿劑。適當使用利尿劑。7、防治腎衰：防治腎衰：速尿速尿20-40mg靜脈注射，注靜脈注射，注意出入量平衡。意出入量平衡。8、胎兒救治：胎兒救治：如果胎兒成熟，而產(chǎn)婦發(fā)如果胎兒成熟，而產(chǎn)婦發(fā)生心跳驟停，必須生心跳驟停，必須3-4分鐘娩出胎兒。分鐘娩出胎兒。產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理：l可疑羊水栓塞時，尚未分娩者立即停用可疑羊水栓塞時，尚未分娩者立即停用

14、縮宮素。病情平穩(wěn)者應立即行剖宮產(chǎn)終縮宮素。病情平穩(wěn)者應立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。止妊娠。l產(chǎn)時及產(chǎn)后密切注意子宮出血，難以控產(chǎn)時及產(chǎn)后密切注意子宮出血，難以控制產(chǎn)后大出血且血液不凝者應當機產(chǎn)立制產(chǎn)后大出血且血液不凝者應當機產(chǎn)立斷切除子宮，阻斷羊水繼續(xù)進入血循環(huán)斷切除子宮，阻斷羊水繼續(xù)進入血循環(huán)使病情加重。使病情加重。病病 例例l25歲足月產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合下剖宮產(chǎn)，術(shù)程順利，歲足月產(chǎn)婦，腰硬聯(lián)合下剖宮產(chǎn)，術(shù)程順利，但回到病房有寒戰(zhàn)，經(jīng)保暖、地米、非那根等但回到病房有寒戰(zhàn)，經(jīng)保暖、地米、非那根等處理無好轉(zhuǎn)，并加重，出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽處理無好轉(zhuǎn)，并加重，出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，心率增快，氣管插管后血氧一度好和度下降，心率增快，氣管插管后血氧一度好轉(zhuǎn)但維持不久又下降，脈搏