慢性腎衰竭一體化治療進展

1、中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科余學清 姜宗培.ESRD患者的治療流程轉(zhuǎn)診至腎病?？?、透析前處理轉(zhuǎn)診至腎病專科、透析前處理準備開始透析準備開始透析PDHD移植移植需要轉(zhuǎn)診嗎？需要轉(zhuǎn)診嗎？哪種方式更好？哪種方式更好？何時開始透析？何時開始透析？.腎臟替代治療腎臟替代治療.DOQI DOQI 指南指南 “當患者的每周腎臟Kt/V值降至2.0以下時，應建議其開始接受某種形式的透析治療” 每周 Kt/V值 2.0 相當于 GFR 為 9 - 14 mL/min/1.73 m2.原 理 腎功能的下降與營養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關 死亡相對危險性與低血清白蛋白或低干體重有關 在殘余腎功能尚存

2、較多的時候開始透析治療，營養(yǎng)狀態(tài)較好，并可望得到更佳的預后.兩年生存率(%) .Churchill . Am J Kid Dis 1997, 30: 899.我 們 認 為 臨床指標是確定腎臟替代治療開始時機的決定因素 必須對患者進行全面考慮(不能僅憑 Kt/V值或肌酐、尿素氮值來決定是否應該開始透析! ).CAPD與HD的比較CAPDCAPD優(yōu)勢優(yōu)勢 RRFRRF 心血管情況心血管情況 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 其他其他CAPDCAPD的劣勢的劣勢 腹腔感染腹腔感染 技術存活率技術存活率CAPDCAPD和和HDHD對生存率的影響對生存率的影響.透析方式選擇的問題 - RRF治療時間(月)殘腎肌酐清除

3、率殘腎肌酐清除率(ml/min)0 01 12 23 34 45 50 06 61212181824243030363642424848CAPD (n=58)CAPD (n=58)HD (n=57)HD (n=57)Lysaght et al, ASAIO Trans, 1991; 37:598-604.PD 存活率和RRF的關系 CANUSA研究顯示：RRF下降是導致總Kt/V 改變的唯一原因 Cox 多變量分析死亡相對危險度： - 殘腎GFR 5升/周 = 死亡的相對危險度下降5% - 作為一個隨時間變化的協(xié)變量，殘腎GFR 5升/周相當 于相對危險度下降 10% 腎臟的腎小球濾過率至少與

4、血漿白蛋白一樣重要 CANUSA PD Study Group . JASN 1997;8:185A.CAPD與HD的比較CAPDCAPD優(yōu)勢優(yōu)勢 RRFRRF 心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 其他其他CAPDCAPD的劣勢的劣勢 腹腔感染腹腔感染 技術存活率技術存活率CAPDCAPD和和HDHD對生存率的影響對生存率的影響.Canziani MD, et al, Artificial Organs, 1995; 19:241-244病人病人% % . 持續(xù)的超濾 血管穩(wěn)定性較好 血壓控制較佳.CAPD與HD的比較CAPDCAPD優(yōu)勢優(yōu)勢 RRFRRF 心血管情況心血管情況 生活質(zhì)

5、量生活質(zhì)量 其他其他CAPDCAPD的劣勢的劣勢 腹腔感染腹腔感染 技術存活率技術存活率CAPDCAPD和和HDHD對生存率的影響對生存率的影響.14個不同的比較性研究- 美國9個，以色列2個，歐洲2個，澳大利亞1個- 其中12個研究在1992年前進行 - 全部為橫斷面研究- CAPD (13), 家庭血透(9), 中心血透(9), TP(7)- 大多數(shù)有多個分組- 涉及多個方面特征- 生活質(zhì)量評估項目的數(shù)目不同: 1-3 項(8個), 3-6項 (3個), 6項 (3個)- 大多數(shù) (9個) 使用了一般的和專用的評估項目 Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24

6、-30.關于不同透析方式的比較性 HRQoL 研究 結 論- 家庭HD 和 CAPD 比中心HD有更好的生活質(zhì)量- 少數(shù)發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異- 沒有用于評估的金標準- 很少使用特殊的ESRD評估項目- 需要設立一般的和腎科專用的評估項目Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30.Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592.ALCER, calidad de vida del paciente en dilisis, Spain, 1997CENSIS, Verso lAutosufficienza, Dia

7、lisi Peritoneale e Qualit della Vita. Francoangeli Editore, Milano: 1997.CAPD與HD的比較CAPDCAPD優(yōu)勢優(yōu)勢 RRFRRF 心血管情況心血管情況 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 其他其他CAPDCAPD的劣勢的劣勢 腹腔感染腹腔感染 技術存活率技術存活率CAPDCAPD和和HDHD對生存率的影響對生存率的影響.PD病人丙肝感染少的原因 PD較少需要輸血 無需血管通路和體外血循環(huán)， 降低病毒感染的機會 家庭透析，有更好的隔離環(huán)境Pereira BJ, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999

8、. 移植腎功能恢復延遲和急性排異反應對移植腎存活率的影響移植腎功能恢復延遲和急性排異反應對移植腎存活率的影響IF/No REJ (n=120)IF/REJ (n=101)DGF/No REJ (n=41)DGF/REJ (n=46)Months01020304050607080901000612182430364248移植腎存活率 (%)Nicholson ML, et al, Transpl Int, 1996; 9:415-419多變量分析提示：DGF是最重要的損害移植腎存活率的因素.CAPD與HD的比較CAPDCAPD優(yōu)勢優(yōu)勢 RRFRRF 心血管情況心血管情況 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 其他其

9、他CAPDCAPD的劣勢的劣勢 腹腔感染腹腔感染 技術存活率技術存活率CAPDCAPD和和HDHD對生存率的影響對生存率的影響. 作者 時間(年) 技術生存率(%) CAPD HDMion (1983) 2 50 80 Charytan (1986) 23234Gokal (1987)4 6191Maiorca (1988)68793Cavalli (1989)37573Serkes (1990)26594Marichal (1990) 62031Gentil (1991)35694Maiorca (1991)67187Lupo (1992)66182 平均 58 76.CAPD與HD的比較C

10、APDCAPD優(yōu)勢優(yōu)勢 RRFRRF 心血管情況心血管情況 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 其他其他CAPDCAPD的劣勢的劣勢 腹腔感染腹腔感染 技術存活率技術存活率CAPDCAPD和和HDHD對生存率的影響對生存率的影響.30405060708090100110061218243036424854CAPD/CCPDHDFenton SA, et al, Fenton SA, et al, Am J Kidney DisAm J Kidney Dis, 1997, 1997隨訪時間隨訪時間- -月月生存率生存率 (%) (%)CAPDCAPD與與HDHD患者生存率的比較患者生存率的比較 (90-94) (

11、90-94)p .001n = 10,633.死亡相對危險性死亡相對危險性: : CAPD CAPD 與與 HDHD比較比較 認為危險性無增加的研究認為危險性無增加的研究Maiorca et al 1988all patientsBurton and Wall1989all patientsWolfe et al1990all patientsSerkes et al1990non-diabeticsGentil et al1991all patientsLunde et al 1994all patientsHeld et al 1994all patientsMailloux et al1

12、994all patientsCanadian Registry1995diabetics,65+years 認為認為CAPDCAPD降低死亡危險性的研究降低死亡危險性的研究Nelson et al1992diabetics 60Fenton et al1994all patientsCanadian Registry1995all, non diabetics,65 認為認為CAPDCAPD增加死亡危險性的研究增加死亡危險性的研究Held et al1994diabeticsDisney1994all patientsLocatelli et al 1994all patients(Nolp

13、h PDI 1996;16:15-18).結結 論論 由PD開始進行腎臟替代治療，必要時再改行HD，如此可延長ESRD患者的生存時間Van Biesen WE,et al. Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl. 1):S56. .慢性腎衰竭一體化治療殘余腎功能 血透血透 肌酐清除率 (ml/min)20151050 透析時間開始時機 腹膜透析腹膜透析 移植移植PD.ESRD患者的一體化治療早期轉(zhuǎn)診至腎病?？啤⑼肝銮叭嫣幚碓缙谵D(zhuǎn)診至腎病?？?、透析前全面處理病人教育計劃病人教育計劃原則上早期開始透析原則上早期開始透析DOQI指南結合病人具體情況指南結合病人具體情況PDHD移植移植CAPD. 早期轉(zhuǎn)診至腎