慢病健康管理服務規(guī)范和實施方案ppt課件

1、紅塔鎮(zhèn)慢性病管理實施方案高血壓患者安康管理效力規(guī)范糖尿病患者安康管理效力規(guī)范 紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病科 唐忠華 血壓程度定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓正常血壓120或80正常高值正常高值120139或8089高血壓高血壓 140或901級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）140159或90992級高血壓（中度）級高血壓（中度）160179或1001093級高血壓（重度）級高血壓（重度）180或110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓140和90糖尿病診斷規(guī)范1、糖尿病: 恣意時間血糖濃度11.1mmol/L 空腹血糖FPG)程度7.0mmol/L 或 OGTT中2小時血糖PG)程度11.1mmol/

2、L 2、空腹血糖受損(IFG): FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT): OGTT2小時血糖程度7.8mmol/L 11.1mmol/L 中國八省市18歲以上居民高血壓患病率疾疾 病病高危景象高危景象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖 吸煙 膳食不合理 酗酒 缺乏運動 精神壓力 與緊張行為危險因要素行為危險因要素普通人群普通人群高危人群高危人群患者患者安康促進安康促進安康管理安康管理疾病管理疾病管理三個三個人群人群三個三個環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)三種三種手段手段冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤紅塔鎮(zhèn)慢性病紅塔鎮(zhèn)慢性病管理實施方案管理實施方案紅塔鎮(zhèn)慢性病管理實施方案紅塔鎮(zhèn)慢性病管理實施方

3、案 一、任務目的 二、任務范圍和內(nèi)容 三、相關(guān)要求 四、人群分類 五、社區(qū)高血壓管理流程圖 六、實施時間 七、任務評價和績效考核一、任務目的 1、搜集慢病信息 ：對高血壓、糖尿病、慢性病高危人群建立檔案，到達95%以上 。2、推行“安康體重和“血壓管理適宜技術(shù) 。3、對確診高血壓、糖尿病患者進展登記和管理 ，管理率和隨訪率到達90%以上 。4、開展居民安康生活方式的安康指點，安康指點率到達90%以上 。 二、任務范圍和內(nèi)容二、任務范圍和內(nèi)容 1、范圍：在轄區(qū)已建立居民安康檔案、范圍：在轄區(qū)已建立居民安康檔案的人群中開展。的人群中開展。2、內(nèi)容、內(nèi)容 ：1建立慢病檔案：發(fā)現(xiàn)管理高血壓、建立慢病檔

4、案：發(fā)現(xiàn)管理高血壓、糖尿病及高危人群為主糖尿病及高危人群為主 落實落實35歲以上居民實行門診首診測歲以上居民實行門診首診測血壓規(guī)定血壓規(guī)定 二、任務范圍和內(nèi)容二、任務范圍和內(nèi)容2定期隨訪： 高血壓、糖尿病等每季度隨訪1次，填寫隨訪表,每年4次面對面隨訪、安康行為指點及管理率不低于80% 高危人群每半年隨訪1次 ，隨訪不低于80%，管理率及提供行為指點率不低于90%。 二、任務范圍和內(nèi)容二、任務范圍和內(nèi)容3危險要素控制、干涉及效果評價 4全民安康生活方式行動：開展以控制慢病危險要素為中心內(nèi)容的安康生活方式行動 。工具開發(fā)工具開發(fā) 體重管理兩把尺子體重管理兩把尺子控油限鹽安康廚房工具控油限鹽安康廚

5、房工具安康生活方式安康生活方式l行動主題：調(diào)和我生活，安康中國人l行動口號：我行動，我安康，我高興！l第一階段行動內(nèi)容：安康一二一l “日行一萬步，吃動兩平衡，安康一輩子l行動主題歌：安康一二一歌l行動徽標的制定l全民安康生活方式行動盛大啟動全民安康生活方式：房縣咨詢現(xiàn)場全民安康生活方式：房縣咨詢現(xiàn)場三、相關(guān)要求膳食指點：膳食指點： 一是食鹽總量，每人每日一是食鹽總量，每人每日6克?？?。 二要多吃蔬菜和水果二要多吃蔬菜和水果 。 三是肉攝入量適當，脂肪供能比不超標。三是肉攝入量適當，脂肪供能比不超標。 三、相關(guān)要求l身體活動指點：身體活動指點：l結(jié)合患者年齡、血壓分層結(jié)果，確定身體結(jié)合患者年齡

6、、血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指點原那么，活動的指點原那么，l確定運動的種類、活動時間和強度等，要確定運動的種類、活動時間和強度等，要讓患者掌握運動忌諱，防止發(fā)生不測讓患者掌握運動忌諱，防止發(fā)生不測 。l運動時心率運動時心率=170-年齡。年齡。三、相關(guān)要求 限酒指點限酒指點告誡飲酒的危害，高血壓、糖尿病患者不告誡飲酒的危害，高血壓、糖尿病患者不要飲酒要飲酒 如飲酒那么少量：白酒如飲酒那么少量：白酒 50ml/d 葡萄酒葡萄酒100ml/d 啤酒啤酒 250ml/d三、相關(guān)要求l戒煙指點：高血壓、糖尿病患者戒煙戒煙指點：高血壓、糖尿病患者戒煙l宣傳吸煙危害，讓患者產(chǎn)生戒煙愿望。宣傳吸煙危害，讓

7、患者產(chǎn)生戒煙愿望。l忽然戒煙法忽然戒煙法l戒斷病癥明顯，用尼古丁貼片、安非戒斷病癥明顯，用尼古丁貼片、安非他酮他酮l家人同事支持，防止二手煙。家人同事支持，防止二手煙。三、相關(guān)要求 心思平衡 減輕精神壓力，堅持平衡心思 堅持樂觀心情、減輕心思負擔； 抑制多疑心思、糾正不良性格四、人群分類四、人群分類 1、普通人群、普通人群 ： 除慢病和高危人群以外的人群除慢病和高危人群以外的人群 2、慢病患者：高血壓、糖尿病、慢病患者：高血壓、糖尿病、 冠心病、腦卒中、冠心病、腦卒中、 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等其他疾病等四、人群分類四、人群分類3、慢病高危人群： 1 超重且中心性肥胖：

8、 BMI24kg/m2 或腰圍男性90cm，女性85cm 2正常高值血壓： SBP：130-mmHg或DBP：85-89mmHg 3 血脂異常： TC邊緣升高5.18或TG升高2.26mmol/L 4空腹血糖受損： 6.1mmol/LFBG7.0mmol/L 個人慢性病風險評價個人慢性病風險評價 人群分類人群分類安康教育安康教育與安康促進與安康促進全民安康生活全民安康生活方式行動方式行動群體干涉：安康促群體干涉：安康促進與安康維護進與安康維護個體干涉：行為改個體干涉：行為改善與危險要素控制善與危險要素控制按病種的按病種的疾病管理疾病管理普通人群普通人群高危人群高危人群慢性病患者慢性病患者353

9、5歲以上社區(qū)人群安康歲以上社區(qū)人群安康檔案慢性病相關(guān)信息檔案慢性病相關(guān)信息二技術(shù)道路二技術(shù)道路不同人群管理目的要求不同人群管理目的要求 人群人群 管理指標管理指標 啟動年工作要求啟動年工作要求 第第3年工作要求年工作要求 高危人群 膳食和身體活動等行為指導 不低于90% 不低于95% 體重管理率 不低于60% 不低于80% 半年隨訪率 不低于80% 不低于90% 隨訪人群基本管理率 不低于95% 不低于95% 隨訪人群膳食和身體活動等行為指標 不低于80% 不低于90% 慢病患者 膳食和身體活動等行為指導 不低于80% 不低于95% 高血壓患者管理率 不低于70% 不低于95% 血壓控制率 不

10、低于60% 不低于80% 糖尿病管理率 不低于70% 不低于95% 五、社區(qū)高血壓管理流程圖 高血壓簡化危險分層表分層 低 危中 危高 危分層項目1、高血壓1級且無其他危險因素1、高血壓2級或2、高血壓1級伴12個危險因素1、高血壓3級或2、高血壓1級或2級伴3個危險因素3、靶器官損壞或4、臨床疾患六、實施時間 1、 自2021年年底前起 2、根據(jù)建立居民安康檔案任務的開展情況，逐年逐漸覆蓋全鎮(zhèn)95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群 七、任務評價和績效考核 1、縣級衛(wèi)生行政部門每年對轄區(qū)高血壓、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、規(guī)范管理率、控制率和隨訪率等主要目的進展評價，并將結(jié)果上報上級

11、衛(wèi)生行政部門。2、省市衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)專業(yè)人員進展抽查評價和績效考核，并將考核評價情況報送縣衛(wèi)生局。3、縣衛(wèi)生局組織相關(guān)專業(yè)人員對所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理情況進展抽查評價和績效考核 。 高血壓患者高血壓患者安康管理效力規(guī)范安康管理效力規(guī)范高血壓患者安康管理效力規(guī)范高血壓患者安康管理效力規(guī)范 一、效力對象 二、效力內(nèi)容 三、效力流程 四、效力要求 五、考核目的 六、高血壓患者隨訪效力記錄表一、效力對象 轄區(qū)內(nèi) 35歲以上 原發(fā)高血壓患者二、效力內(nèi)容一高血壓篩查 ： 對35歲及以上常住居民初次就診時丈量血壓 ，日常門診； 對非同日3次血壓：收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg者納入高血壓患者安康

12、管理； 對高危人群每半年至少丈量1次血壓 ，進展生活方式指點 。二、效力內(nèi)容二隨訪管理：原發(fā)性高血壓，每年提供至少4次。1.評價能否存在高血壓危急病癥 ：是轉(zhuǎn)診，否2.不需緊急轉(zhuǎn)診者訊問隨訪期間的病癥 3.丈量體重、身高，計算體質(zhì)指數(shù)BMI4.訊問患者生活方式 5.了解患者服藥情況 6.根據(jù)患者血壓控制情況和病癥體征，對患者進展評價和分類干涉 7.對一切的患者進展有針對性的安康教育 二、效力內(nèi)容l高血壓危急病癥 ：有以下情況之一者l 1、 收縮壓180mmHg和或l 舒張壓110mmHg；l 2、認識改動、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視 力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥l 3、處于妊娠期或哺

13、乳期同時血壓高于正常l 4、存在不能處置的其他疾病時，l 處置：處置后緊急轉(zhuǎn)診。l 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應在2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況 二、效力內(nèi)容l如何對高血壓患者進展評價和分類干涉 l1、稱心：血壓控制正常、無藥物不良反響、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者。l 干涉措施：約定進展下一次隨訪時間 。l2、不稱心 ：第一次出現(xiàn)收縮壓140和或舒張壓90mmHg，或藥物不良反響，l 干涉措施：改換或添加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。l3、不良反響或并發(fā)癥：延續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不稱心，藥物不良反響難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，l 干涉措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況 二、效力內(nèi)容三安

14、康檢查 高血壓患者每年應至少進展1次較全面安康檢查 詳細內(nèi)容參照2021版安康體檢表 三、效力流程一高血壓篩查流程圖三、效力流程二高血壓患者隨訪流程圖 四、效力要求一如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者：一如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者： 社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效力等途徑社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效力等途徑二高血壓患者的安康管理：二高血壓患者的安康管理： 由社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生擔任由社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生擔任 自動與患者聯(lián)絡，保證管理的延續(xù)性自動與患者聯(lián)絡，保證管理的延續(xù)性 三隨訪方式：三隨訪方式： 門診就診、追蹤、家庭訪視等。門診就診、追蹤、家庭訪視等。四、效力要求四積極運用中醫(yī)藥方法：四積極運用中醫(yī)藥方法： 開展安康管理效力開展安康

15、管理效力五加強宣傳：五加強宣傳： 居民情愿接受效力居民情愿接受效力 六效力入檔案：六效力入檔案：每次提供效力后記入患者的安康檔案每次提供效力后記入患者的安康檔案五、考核目的一高血壓患者安康管理率 ：發(fā)現(xiàn)目的二高血壓患者規(guī)范管理率 ：管理目的三管理人群血壓控制率 ： 效果目的六、高血壓患者隨訪效力記錄表六、高血壓患者隨訪效力記錄表見附件：高血壓患者隨訪效力記錄表 2型糖尿病患者 安康管理效力規(guī)范 2型糖尿病患者安康管理效力規(guī)范型糖尿病患者安康管理效力規(guī)范 一、一、 效力對象效力對象 二、二、 效力內(nèi)容效力內(nèi)容 三、三、 效力流程效力流程 四、四、 效力要求效力要求 五、五、 考核目的考核目的 六

16、、六、2型糖尿病患者隨訪效力記錄表型糖尿病患者隨訪效力記錄表一、效力對象一、效力對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 2型糖尿病患者 二、效力內(nèi)容一型糖尿病篩查管理 2型糖尿病高危人群： 任務中發(fā)現(xiàn)，生活方式指點 每年至少丈量1次空腹血糖 1次餐后2小時血糖 2型糖尿病患者 ： 每年至少4次的面對面隨訪 二、效力內(nèi)容二隨 訪 管理1.評價是存在糖尿病危急病癥 ：是轉(zhuǎn)診，否2.訊問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥 3.計算體質(zhì)指數(shù)BMI，檢查足背動脈搏動 4.訊問患者疾病史、生活方式 5.了解患者服藥情況6.根據(jù)血糖和病癥體征，對患者進展評價分類干涉 ：7.對一切的患者進展針對性的安康教育 二、效力內(nèi)容 糖尿病

17、危急病癥：有以下危險情況之一血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有認識改動、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；繼續(xù)性心動過速每分鐘心率超越100次/分鐘；體溫超越39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常，存在不能處置的其他疾病， 干涉措施：處置后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況 二、效力內(nèi)容 對糖尿病患者管理進展評價分類干涉對糖尿病患者管理進展評價分類干涉 1、稱心：空腹血糖值、稱心：空腹血糖值7.0mmol/L，無藥物，無藥物不良反響、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重，不良反響、新發(fā)并發(fā)

18、癥或原有并發(fā)癥無加重，干涉措施：約定下一次隨訪時間干涉措施：約定下一次隨訪時間 ； 2、不稱心：第一次出現(xiàn)、不稱心：第一次出現(xiàn) 空腹血糖值空腹血糖值7.0mmol/L或藥物不良反響，或藥物不良反響，干涉措施：改換或添加降糖藥物，干涉措施：改換或添加降糖藥物，2周時隨訪。周時隨訪。3、不良反映或并發(fā)癥：延續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控、不良反映或并發(fā)癥：延續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不稱心或藥物不良反響難以控制，出現(xiàn)新的制不稱心或藥物不良反響難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干涉措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，干涉措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況。情況。二、效力內(nèi)容三安康檢查： 2型糖尿病患者每年至少應進展1次較全面的安康檢查 ；詳細內(nèi)容參照安康體檢表 三、效力流程四、效力要求一發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者： 社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效力等途徑二 2型糖尿病患者安康管理： 由社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生擔任 應自動與患者聯(lián)絡，保證管理的延續(xù)性 三隨訪方式： 門診就診、追蹤和家庭訪視等四、效力要求四積極運用中醫(yī)藥方法 五加強宣傳： 告知效力內(nèi)容，患者情愿接受效力 六效力入安康檔案： 每次提供效力后及時將相關(guān)信息記入患者的安康檔案 五、考核目的一糖尿病患者安康管理率：發(fā)現(xiàn)目的一糖尿病患者安康管理率：發(fā)