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1、申請(qǐng)受理號(hào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表申請(qǐng)日期:年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)證衛(wèi)生第一名稱行政部門法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(主要負(fù)責(zé)人)許可證登記號(hào)身份證號(hào)校驗(yàn)有效期醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目床 位 數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系電話郵編影視廣播報(bào)紙期刊廣告時(shí)長(zhǎng)發(fā)布媒體類別戶外印刷品網(wǎng)絡(luò)(影視、聲音)其他提交申請(qǐng)材料目錄經(jīng)辦人聯(lián)系電話法定代表人簽名:醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日(注:填報(bào)醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)一并填報(bào)醫(yī)療廣告成品樣件表)申請(qǐng)受理號(hào)醫(yī)療 廣告成品 樣件表提交日期:2017 年 11 月 11日醫(yī)第一名稱療地 址機(jī)機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)構(gòu)情法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話況擬發(fā)布媒體類別影視廣播 報(bào)紙 期刊

2、戶外印刷品網(wǎng)絡(luò) 其它 -廣告成品樣件粘貼處:(醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章)(審查機(jī)關(guān)蓋章)注:1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿,初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣,網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁(yè)面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。4、申請(qǐng)審查時(shí)至少需提交本文書(shū)一式三份,廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與醫(yī)療廣告審查證明一并作為審定憑證。醫(yī)療廣告審查證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(主要負(fù)責(zé)人)許可證登記號(hào)身份證號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目床位數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系電話廣告發(fā)布廣告時(shí)長(zhǎng) (影媒體類別視、聲音)審查結(jié)論本審查證明有效期: 壹年 (自醫(yī)療廣告審查證明文號(hào):年月日起,至年月日止)注:本審查證明原件須與 醫(yī)療廣告成品樣件 審查原件同時(shí)使用方具有效力。(注意事項(xiàng)見(jiàn)背面)(審查機(jī)關(guān)蓋章)年月日編號(hào)影視腳本格式醫(yī)院 : 撫州現(xiàn)代肛腸醫(yī)院時(shí)間:秒鏡頭時(shí)間畫(huà)面說(shuō)明背景音樂(lè)配音文字廣播文案格式醫(yī)院 :時(shí)間 :秒時(shí)間聲音背景音樂(lè)配音(對(duì)白)江西省 醫(yī)療廣告審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

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