ICU常見之心律失常

1、ICU常見心律失常常見心律失常什么是心律失常？什么是心律失常？ 由于心臟沖動由于心臟沖動的的頻率頻率、節(jié)律節(jié)律、起搏部位起搏部位、傳傳導速度導速度與與激動激動次序次序的異常而的異常而使心臟活動的使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。稱心律失常。心律失常的分類心律失常的分類（按快慢快慢分類） 快速心律失?？焖傩穆墒С?期前收縮（早搏）期前收縮（早搏） 心動過速心動過速 撲動、顫動撲動、顫動 緩慢心律失常緩慢心律失常 竇性心動過緩竇性心動過緩 傳導阻滯傳導阻滯心律失常的分類心律失常的分類（按部位部位分類） 竇性竇性 竇速、竇緩、竇停、竇房阻滯竇速、竇緩、竇停、竇房阻滯 房性房性 房早

2、、房速、房撲、房顫房早、房速、房撲、房顫 交界性交界性 交界區(qū)早搏、心動過速、房室傳導阻滯交界區(qū)早搏、心動過速、房室傳導阻滯 室性室性 室早、室速、室撲、室顫室早、室速、室撲、室顫心律失常的分類心律失常的分類（按發(fā)病機制發(fā)病機制分類） 沖動形成異常沖動形成異常 沖動傳導異常沖動傳導異常心律失常的發(fā)病機制心律失常的發(fā)病機制沖動形成異常沖動形成異常 自律性異常自律性異常心律失常的發(fā)病機制心律失常的發(fā)病機制沖動傳導異常沖動傳導異常 傳導阻滯傳導阻滯 折返現(xiàn)象：如房室結折返現(xiàn)象：如房室結性心動過速性心動過速 傳導紊亂：如預激綜傳導紊亂：如預激綜合征合征心律失常對血液動力學的影響心律失常對血液動力學的影

3、響取決于心律失常的性質(zhì)、持續(xù)時間和心臟的取決于心律失常的性質(zhì)、持續(xù)時間和心臟的基礎功能狀態(tài)基礎功能狀態(tài) 心率快慢的影響心率快慢的影響CO（心排量）（心排量）=HR（心率）（心率） SV（每搏量）（每搏量） 心動周期不齊的影響心動周期不齊的影響 心房與心室運動不協(xié)調(diào)的影響心房與心室運動不協(xié)調(diào)的影響 兩側心室收縮不協(xié)調(diào)的影響兩側心室收縮不協(xié)調(diào)的影響正常竇性心律正常竇性心律竇性竇性P波的特點：波的特點：P波在波在II，avF導聯(lián)直立，導聯(lián)直立，在在avR導聯(lián)倒置導聯(lián)倒置IIavFavR心房除極的方向心房除極的方向II竇性心律失常竇性心律失常由于竇房結沖動形成和傳導障礙而產(chǎn)生的由于竇房結沖動形成和傳導

4、障礙而產(chǎn)生的心律失常。心律失常。 竇性心動過速竇性心動過速 竇性心動過緩竇性心動過緩 竇性心律不齊竇性心律不齊 竇性停搏竇性停搏 竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯竇性心動過速竇性心動過速竇性心動過緩竇性心動過緩竇性心律不齊竇性心律不齊竇性停搏竇性停搏指竇房結在某一時間不能形成沖動，出現(xiàn)心臟搏動的暫指竇房結在某一時間不能形成沖動，出現(xiàn)心臟搏動的暫時停頓。如果次級起搏點發(fā)出沖動激活心室就形成逸搏。時停頓。如果次級起搏點發(fā)出沖動激活心室就形成逸搏。竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯二度二度I型竇房傳導阻滯型竇房傳導阻滯二度二度II型竇房傳導阻滯型竇房傳導阻滯治療原則治療原則 竇性心動過速竇性心動過速 病因治療病因治療

5、 必要時可用鎮(zhèn)靜劑或必要時可用鎮(zhèn)靜劑或 -阻滯劑阻滯劑 竇性心動過緩竇性心動過緩(竇性停搏、竇房傳導阻滯）竇性停搏、竇房傳導阻滯） 病因處理病因處理 藥物（阿托品、異丙腎上腺素）藥物（阿托品、異丙腎上腺素） 心臟起搏治療心臟起搏治療小練習小練習2123逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律 房室交界性逸搏和房室交界性逸搏和逸搏心律逸搏心律 房性逸搏和逸搏心房性逸搏和逸搏心律律 室性逸搏和逸搏心室性逸搏和逸搏心律律 P波規(guī)律出現(xiàn)，但在波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、avF導聯(lián)倒置，導聯(lián)倒置，P-R間期間期0.12S，頻率為頻率為50-60次次/分分房性房性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律房室交界性房室交界性逸搏和逸搏心

6、律逸搏和逸搏心律 P P波在波在、avFavF導聯(lián)常倒置，可以埋導聯(lián)常倒置，可以埋藏于藏于QRSQRS波中，也可波中，也可QRSQRS波之后，波之后，QRSQRS波與竇性心律時相似。結性逸波與竇性心律時相似。結性逸搏心律頻率搏心律頻率40-60bpm40-60bpm，快于此范圍，快于此范圍稱交界性心動過速。稱交界性心動過速。室性室性逸搏和逸搏心律逸搏和逸搏心律 寬大畸形的寬大畸形的QRS波波(0.12s),頻頻率率20-40次次/分，心房激動與心分，心房激動與心室無關室無關治療原則治療原則 房性和房室交界性逸搏和逸搏心律房性和房室交界性逸搏和逸搏心律 一般無需治療一般無需治療 異丙腎上腺素異丙

7、腎上腺素 心臟起搏治療心臟起搏治療 室性逸搏心律室性逸搏心律 病因治療病因治療 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 心臟起搏治療心臟起搏治療期前收縮（早搏）期前收縮（早搏） 房性期前收縮房性期前收縮 房室交界性期房室交界性期前收縮前收縮 室性期前收縮室性期前收縮房性房性期前收縮期前收縮 提前發(fā)生的提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性波，形態(tài)與竇性P波稍波稍有差別有差別 提前發(fā)生的提前發(fā)生的P波的波的P-R間期間期0.12S 不完全性代償間期不完全性代償間期房室交界性房室交界性期前收縮期前收縮 提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的QRS-T波群波群 前后可見逆型前后可見逆型P波，或看不見波，或看不見P波波 多有完全性代償間歇多有完

8、全性代償間歇室性室性期前收縮期前收縮 寬大畸形的寬大畸形的QRS波波（ 0.12S）提前出）提前出現(xiàn)，完全性代償間現(xiàn)，完全性代償間歇歇治療原則治療原則 房性和房室交界性期前收縮房性和房室交界性期前收縮 一般無需特殊處理，病因治療一般無需特殊處理，病因治療 藥物（鎮(zhèn)靜劑、藥物（鎮(zhèn)靜劑、阻滯劑、鈣阻滯劑）阻滯劑、鈣阻滯劑） 室性期前收縮室性期前收縮 病因治療病因治療 心臟結構和功能正常，一般無需處理心臟結構和功能正常，一般無需處理 心臟結構和功能不正常，頻發(fā)、多源、癥狀明顯心臟結構和功能不正常，頻發(fā)、多源、癥狀明顯 用藥：靜脈：利多卡因，胺碘酮用藥：靜脈：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺

9、碘酮等口服：心律平、慢心律、胺碘酮等陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速突然發(fā)生、突然終止突然發(fā)生、突然終止 室上性陣發(fā)性心動過速室上性陣發(fā)性心動過速 房性陣發(fā)性心動過速房性陣發(fā)性心動過速 房室交界性陣發(fā)性心動過速房室交界性陣發(fā)性心動過速 室性陣發(fā)性心動過速室性陣發(fā)性心動過速 持續(xù)性室速持續(xù)性室速 反復短陣室速反復短陣室速室上性陣發(fā)性心動過速室上性陣發(fā)性心動過速 正常正常QRS波群，頻率波群，頻率150-250次次/分分 P波不易辨認波不易辨認室性陣發(fā)性心動過速室性陣發(fā)性心動過速 QRS波群寬大畸形波群寬大畸形 頻率頻率100-250次次/分分治療原則治療原則 室上速的治療室上速的治療1、物理治療、物

10、理治療 刺激迷走神經(jīng)（刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動作，刺激咽后壁）動作，刺激咽后壁）2、藥物治療（靜脈用藥）、藥物治療（靜脈用藥） 腺苷和腺苷和ATP、 異搏定、普羅帕酮異搏定、普羅帕酮3、電學治療、電學治療 食道調(diào)搏（超速抑制）食道調(diào)搏（超速抑制） 直流電復律直流電復律 射頻消融（根治性治療）射頻消融（根治性治療）治療原則治療原則 室速室速1、血液動力學不穩(wěn)定者：直流電復律、血液動力學不穩(wěn)定者：直流電復律 2、血液動力學穩(wěn)定者：藥物：利多卡因，胺碘酮、血液動力學穩(wěn)定者：藥物：利多卡因，胺碘酮 口服藥預防：心律平、慢心律、胺碘酮等口服藥預防：心律平、慢心律、胺碘酮等3、反復發(fā)作的持續(xù)性室速

11、：安置、反復發(fā)作的持續(xù)性室速：安置ICD4、特發(fā)性室速：射頻消融可根治、特發(fā)性室速：射頻消融可根治撲動和顫動撲動和顫動 心房撲動心房撲動 心房顫動心房顫動 心室撲動心室撲動 心室顫動心室顫動心房撲動心房撲動 P波消失，代之以波消失，代之以“F”波，波，“F” 波在波在II、III、avF導聯(lián)清晰，頻率導聯(lián)清晰，頻率在在250-350 bpm，AV傳導比例不傳導比例不定，常合并有不同程度的房室阻定，常合并有不同程度的房室阻滯。滯。心房顫動心房顫動 P波消失，代之以波消失，代之以“f”波，波，“f”波在波在V1和和II導較易識別，導較易識別，“f”波頻率在波頻率在350-650bpm ，RR絕對不

12、等絕對不等治療原則治療原則 病因和誘因治療病因和誘因治療 控制心室率（鈣阻滯劑、控制心室率（鈣阻滯劑、阻滯劑、洋地阻滯劑、洋地黃）黃） 轉復為竇律：藥物（普羅帕酮、胺碘酮）轉復為竇律：藥物（普羅帕酮、胺碘酮） 直流電轉復直流電轉復 射頻消融（根治性治療）射頻消融（根治性治療） 部分房顫病人需抗凝治療部分房顫病人需抗凝治療心室撲動心室撲動 當心室率當心室率150-250bpm，QRS與與ST-T無從分辨，但無從分辨，但尚有一定的波形時尚有一定的波形時稱心室撲動稱心室撲動心室顫動心室顫動 頻率達到頻率達到250-500bpm，波，波形及振幅均不規(guī)則，呈混形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動時稱為心室顫動

13、亂的波動時稱為心室顫動（根據(jù)波形振幅的大小可（根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細顫）分為粗顫和細顫）治療原則治療原則 心肺復蘇心肺復蘇 直流電復律和除顫直流電復律和除顫小練習小練習4789心臟傳導阻滯心臟傳導阻滯 按阻滯的部位分類：按阻滯的部位分類：竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯房室傳導阻滯房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯 按阻滯的程度分類按阻滯的程度分類一度一度二度（二度（I型、型、II型）型）三度三度房室傳導阻滯房室傳導阻滯 一度一度AVB P-R間期大于間期大于0.20S,無無QRS波群的脫落波群的脫落房室傳導阻滯房室傳導阻滯 二度二度I型型AVB（文氏現(xiàn)象）（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長間

14、期逐漸延長,直至直至QRS波群脫落波群脫落房室傳導阻滯房室傳導阻滯 二度二度II型型AVB P-R間期固定間期固定,可可正?；蜓娱L正?；蜓娱L,間歇間歇性的性的QRS波群脫波群脫落落房室傳導阻滯房室傳導阻滯 三度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯 P-P間期相等間期相等,R-R間期相間期相等等,P波與波與QRS波群無關波群無關 P波頻率大于波頻率大于QRS波群波群治療原則治療原則 一度和二度一度和二度I型型AVB：去除病因，觀察，：去除病因，觀察，無需特殊治療無需特殊治療 二度二度II型和型和III度度AVB： 慢性：需安裝永久起搏器慢性：需安裝永久起搏器 急性：去除病因急性：去除病因 臨時起搏器臨時

15、起搏器 藥物（阿托品、異丙腎上腺）藥物（阿托品、異丙腎上腺）心室內(nèi)傳導阻滯（束支傳導阻滯）心室內(nèi)傳導阻滯（束支傳導阻滯） 左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯 右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯V1V2V5V6左束支傳導阻滯（左束支傳導阻滯（LBBB） QRSQRS時間延長時間延長 0.12s 0.12s（完全性）（完全性） QRSQRS形態(tài)改變形態(tài)改變 V1: rSV1: rS型、型、qrSqrS型或型或QSQS型型 V5: qV5: q波消失、大波消失、大R R型型 ( (有切跡有切跡) ) 可以電軸左偏，可以電軸左偏，ST-TST-T改變改變右束支傳導阻滯（右束支傳導阻滯（RBBB） QRSQRS時間延長時間延長 0.12 0.12s s QRSQRS形態(tài)改變形態(tài)改變: : V1V1：rSRrSR “M” “M”型型V5 V5 ：qRSqRS或或RSRS型型 S S波粗鈍波粗鈍 ST-TST-T改變改變治療原則治療原則 如無癥狀，僅對因治療如無癥狀，僅對因治療 如雙束支發(fā)生傳導阻滯，應及早