近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄

1、醫(yī) 療 質(zhì) 量 持 續(xù) 改 進(jìn) 記 錄 表 填 寫 要 求1、放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對放射科質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度放射科醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行

2、總結(jié)。放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：成員：放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013年1月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科科務(wù)會制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、由于工作繁忙，科務(wù)會召開不及時(shí)。2、科務(wù)會召開時(shí)間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討論及決議 記錄。預(yù)期目標(biāo)完善科務(wù)會制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會管理。改進(jìn)措施1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如年度計(jì)劃， 人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會制度，共同討論科內(nèi)有 關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。2、科務(wù)會由科主任主持，副所有科室人員參加，遇到特殊事件， 科主任可邀請其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。3、科務(wù)會一般一月一次，特殊情況可臨

3、時(shí)召開。4、科務(wù)會應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議 執(zhí)行。5、科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長 或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加X線投照準(zhǔn)確度： 按“基本要求”填寫并加填原 X線號碼；扼要填寫主要癥狀、 病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷； 申請檢查部位、方法和目的；需用碘劑的檢查，需注明碘過 敏試驗(yàn)結(jié)果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2013年2月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科交接班制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、個(gè)別人員沒有等到接班人員接班，一到時(shí)間就

4、“下班”，出現(xiàn) 漏崗現(xiàn)象。2、部分夜班報(bào)告存在漏寫、漏報(bào)現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。改進(jìn)措施1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需 與接班人員交班后下班。2、夜班醫(yī)師與白班醫(yī)師接班后，應(yīng)完 成遺留工作及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好 交班日志，晚9- 10時(shí)必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。3、 值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時(shí)請示科主任 處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT檢查操作準(zhǔn)確度：按“基 本要求”填寫，包括CT號；扼要填寫主要癥狀、病史（包括 治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相

5、關(guān)的 X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見；申請檢查 部位、方法和目的。備注醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2013年3月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會， 不積極，尤其是在 專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心， 沒有意識到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。預(yù)期目標(biāo)疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會，學(xué)為己用。改進(jìn)措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次 疑難病例、少見病例或典

6、型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT操作準(zhǔn)確度：一般資料： 按“基本要求”填寫并注明原 CT號碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳 細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫；術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時(shí)間；與此次CT檢查部位相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、 X

7、線等）和化驗(yàn)結(jié) 果，應(yīng)簡要填寫；寫清楚臨床初步診斷，以便CT醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法及掃描序列；檢查部位要清楚具體， 如腰椎或腰椎間盤CT檢查，應(yīng)標(biāo)明哪幾個(gè)椎體或哪幾個(gè)椎間盤。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2013年4月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科X線影片評片落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、個(gè)別人員攝影技術(shù)不過關(guān)，在攝影人員相對不足的情況下， 存在無證上崗的情況。2、由于患者人數(shù)增多，技師投照時(shí)一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì) 量，從而使甲片率明顯下降。預(yù)期目標(biāo)照片質(zhì)量：優(yōu)良率95%、優(yōu)級率55%、良級率40%、廢片 率w 2%改進(jìn)措施1、為了不斷提高本

8、科技術(shù)人員的攝片質(zhì)量和責(zé)任感，保證X線的診斷準(zhǔn)確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評片 制，以使本科技術(shù)人員在每日的實(shí)踐中取長補(bǔ)短，以資達(dá)到共同提高。2、優(yōu)劣照片評比標(biāo)準(zhǔn)甲類片：位置擺直正確無人為之異 常陰影對比度適當(dāng)黑化度滿意理想良好的清晰度失真 度在最小限度內(nèi)，以上即為甲類片。乙類片位置正確無人 為之異常陰影對比度，黑化度均不理想適當(dāng)失真度增大丙類片位置偏斜失真增大對比度、黑化度、清晰度均不 理想，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)模糊，自然光的曝面微小，但不影響診斷。廢片位置不正失真度在最大范圍內(nèi)自然光曝面大片影圖像質(zhì)量改進(jìn)措施響診斷3、差錯(cuò)及事故左右位置顛放片號擺錯(cuò)要求的部位投掉或 投錯(cuò)自然光曝面引

9、起不能診斷照片經(jīng)投照丟失和干烤中照 片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。4、每星期1 5下午19時(shí)為投照組集體評片時(shí)間，由科主任或組 長主持評片。5、跟班進(jìn)修（未單獨(dú)）實(shí)習(xí)人員在操作中，出現(xiàn)違反操作造成 廢片及差錯(cuò)事故，其責(zé)任由當(dāng)天當(dāng)班人員負(fù)責(zé)，并予記載，進(jìn)修 實(shí)習(xí)人員不追其責(zé)任。6、每月底由技師長將評片按每人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)甲、乙、丙、廢片結(jié)果，上報(bào)科主任備案。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年5月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CT醫(yī)療質(zhì)量存在冋題CT的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)真的情況， 不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。預(yù)

10、期目標(biāo)將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是 敷衍了事。改進(jìn)措施1、凡經(jīng)X線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者，均 列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。2、每月派專人追蹤一次，時(shí)間定為每月上旬 7-8號。3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注中 說明，以備復(fù)核。4、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考 核依據(jù)，供上級檢查參考。5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗(yàn)教 訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施普及投照時(shí)有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄 和不易動的部位，如

11、四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用于一些 體厚和易活動的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高 KV攝影時(shí)也 可用小焦點(diǎn)。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點(diǎn)，以提高 照片銳利度。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2013年6月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科每日朝會制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價(jià)， 包括注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對此不重視，經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加，對此提出批評。預(yù)期目標(biāo)每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價(jià)， 包括注意一些 相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個(gè)同志

12、的 參加。改進(jìn)措施1、每周1 5早晨10時(shí)為科內(nèi)朝會時(shí)間。2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫 工作日志及值班情況）。4、朝會時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交 班內(nèi)容。5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi) 安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。6、朝會期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí) 提出有關(guān)冋題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體 貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時(shí)，應(yīng)盡量 增加焦片距，可同樣收

13、到放大率小、銳利度高的效果。不能平行 時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2013年7月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)作為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在醫(yī)療質(zhì)量政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。 個(gè)別人員沒存在冋題有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度， 參加政治學(xué)習(xí)不 及時(shí)，筆記記錄不完全。預(yù)期目標(biāo)把政治學(xué)習(xí)的重要性提咼到思想認(rèn)知的咼度， 及時(shí)參加科內(nèi) 組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于1小時(shí)， 容、討論情況）。學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：

14、傳達(dá)院周會內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布置學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。改進(jìn)措施3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績 在科內(nèi)存檔。4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會，每人必須按時(shí)參加，缺席者按缺 勤處理。5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改善中心線與斜射線的利用：中心線垂直于被攝體和膠片為 最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片 夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年8月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查醫(yī)

15、療質(zhì)量個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對存在冋題于放射科的基本知識掌握不牢固，不重視。預(yù)期目標(biāo)加強(qiáng)全科同志的 基本理論，基本知識，基本操作學(xué)習(xí)。1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核 制度。2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識，專題講座，以助知識更新?；静僮鳛橹?，另外舉辦3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，改進(jìn)措施特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。4、科內(nèi)進(jìn)行疋期或不疋期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。5、為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管

16、技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考 核，并建立考核檔案，以助晉升參考。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過 70KV以上均需使用 濾過板，濾去軟射線。體厚超過15 cm或60KV以上管電壓時(shí)需用 濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年9月檢杳人員主要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在冋題部分值班人員在借閱X線片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄 能追蹤落實(shí)到人。改進(jìn)措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案

17、 管理工作，特別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔， 歸卡。3、當(dāng)時(shí)檢查的X線片未經(jīng)評片或/和未寫報(bào)告的影片均不辦理 借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的X線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱X線片，若系進(jìn)修醫(yī) 師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。5、凡住院病人的X線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手 續(xù)。6、非住院病人借閱X線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金）。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管， 其錄盤必須編號， 有序排放，且不

18、辦院外借閱手續(xù)。&院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還， 或?qū)線片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片 或賠償X線片費(fèi)。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)X線片檔案或 /和辦借片手續(xù)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時(shí)X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅 要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒一 般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準(zhǔn)后， 將X線管固定。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年10月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報(bào)告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、X線診斷

19、報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這個(gè)過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。預(yù)期目標(biāo)報(bào)告診斷與臨床診斷符合率90%改進(jìn)措施1、X線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通 順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名 止確無誤。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào) 告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余 的書寫報(bào)告均須由上級醫(yī)師簽名。4、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào) 告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/

20、和上級醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫下級醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真 修改，簽名恭正。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范X線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對不能合作者盡量用高KV咼mA短So備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年11月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射介入、血管造影前討論醫(yī)療質(zhì)量存在冋題介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細(xì)，很多病人缺少治療禁忌癥、和 適應(yīng)癥。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范介入手術(shù)術(shù)前討論制度改進(jìn)措施1、凡申請放射介入技術(shù)應(yīng)用，血管造影的病人必須住院后進(jìn)行 檢杳。2、各科需申請放射介入或血管造影病例

21、， 必須認(rèn)真填寫申請單， 并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。3、凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論， 由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或/和主治醫(yī)師以上人員綜合 討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù) 前談話經(jīng)家屬簽字同意并認(rèn)真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。4、凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項(xiàng)目均應(yīng)上報(bào)醫(yī)教處，在每開展項(xiàng)目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床放射科一同討論，然后在科主任主持下，開展新項(xiàng)目檢查工作。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改善呼氣與吸氣的應(yīng)用：攝片時(shí)被檢者的呼吸動作對影像質(zhì) 量有重要影響。一般不因呼吸運(yùn)動而產(chǎn)生移動的部位， 勿需屏氣 曝光；有五種情況，即

22、平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣 后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2009年12月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病 人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。2、放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。預(yù)期目標(biāo)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。改進(jìn)措施為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減 少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例：1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占

23、位性病變，有生命危險(xiǎn)者；4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克；6、危重病人和搶救病人床邊拍片；7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須 就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。&本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器 械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。9、本科急救藥品一律不得外借。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確攝片時(shí)如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標(biāo) 桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)?測量點(diǎn)，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測量。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維

24、修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年1月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科無困技術(shù)操作制度洛頭醫(yī)療質(zhì)量存在冋題放療室、普放室對于無困技術(shù)操作洛實(shí)不嚴(yán)密， 紫外線消毒 制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒 有進(jìn)行記錄。預(yù)期目標(biāo)針對無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的 培訓(xùn)。改進(jìn)措施1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦 干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品， 不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20c m距離，無菌物品取出后， 不能再放回原處。3、無困物品與非無困物品必須分別放置。無困物應(yīng)放在清潔干 燥

25、的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié) 不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可 使用，須重新無菌處理。5、一份無菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班 制度。7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。&傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確CT掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人 的合作，向作胸、腹部 CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性， 并訓(xùn)練12次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科

26、主任簽字檢查日期2010年2月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容放射科會診制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題需要介入手術(shù)會診時(shí)，有些放射科在緊急情況下，沒有及時(shí)補(bǔ)寫 會診小票。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會診的會診流程。改進(jìn)措施1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。2、科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任 簽字同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科申請日期、地點(diǎn)完成。3、急診會診：值班醫(yī)師或/和濕片報(bào)告醫(yī)師需會診者，需立即 報(bào)告科主任或/和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人 員，必須隨請隨到。4、院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員， 被邀請人員必須按時(shí) 參加。5、院

27、外會診：本科一時(shí)不能確診的疑難病例或/和介入放射技 術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診 時(shí)間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后方可實(shí)施。外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負(fù)。圖像質(zhì)量改進(jìn)CT、MRI、X線等掃描前務(wù)必除去檢查部位的金屬或其他高措施密度物品備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年3月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負(fù)荷、超 載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要， 部分同志在機(jī)器故障發(fā)

28、生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。2、各室大型儀器的保養(yǎng)記錄尤其是開關(guān)機(jī)記錄沒有按時(shí)填寫。預(yù)期目標(biāo)明確機(jī)器故障上報(bào)流程、按時(shí)填寫儀器保養(yǎng)記錄。改進(jìn)措施1、科內(nèi)一切設(shè)備（X線機(jī)，自動洗片機(jī)、激光相機(jī)）均由技師 長（副技師長）具體負(fù)責(zé)。2、科內(nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。3、各儀器保養(yǎng)人員遇有故障，必須立即報(bào)告技師長，由技師長 與有關(guān)部門聯(lián)系解決，若停機(jī)，必須向科主任報(bào)告。4、每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機(jī)工作。5、檢查室工作人員必須愛護(hù)機(jī)器，保持機(jī)房和機(jī)器清潔，檢查 機(jī)器各種按鈕，開關(guān)及螺絲是否穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常者，必須立即檢 修。6、科內(nèi)設(shè)備在不影響工

29、作前提下，由技師長安排作定時(shí)維修。圖像質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范在CT掃描時(shí)眼眶CT掃描前要囑咐病人直視前方，閉上措施雙眼，掃描時(shí)不眨眼或動眼。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年4月檢杳人員主要檢查內(nèi)容檢查介入室管理醫(yī)療質(zhì)量存在冋題長久以來介入室承擔(dān)了各臨床放射科的血管造影工作，但是工程師在看護(hù)機(jī)器時(shí)，總是不能做到提醒他科人員在出入介入室 時(shí)穿戴口罩、帽子、鞋套，對介入室的衛(wèi)生造成了感染隱患。預(yù)期目標(biāo)合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對無困、 合乎制度的介入室工作環(huán)境。改進(jìn)措施1 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程2. DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作

30、，必須按操作程序進(jìn)行操作。3 技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須 在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。4. DSA機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。5. DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。6. 在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。保 持室內(nèi)肅靜和整潔。7進(jìn)入導(dǎo)管室見習(xí)，參觀人員，須經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)。在房間內(nèi) 不得隨意游走和出入。8 入室人員均需戴口卓、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi) 鞋。圖像質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范在CT掃描時(shí)：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中不措施作吞咽動作或咳嗽。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期

31、2010年5月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、由于就診人數(shù)眾多，個(gè)別技師在操作時(shí)不注意提醒家屬或者 本人親自關(guān)閉機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。2、在進(jìn)行床邊機(jī)的投照時(shí)，臨床放射科醫(yī)生存在不按要求濫開 床邊申請單的情況。預(yù)期目標(biāo)1、規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療 X線感染情況 發(fā)生。2、對臨床放射科的床邊X線機(jī)申請進(jìn)行規(guī)范，不按要求 開具申請單的床邊申請，本科技師有權(quán)利拒絕執(zhí)行。改進(jìn)措施1、放射科安裝X線機(jī)，必須按照國家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控 制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安 裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。2、操作

32、人員曝光時(shí)，應(yīng)在控制室內(nèi)操作，如需要在機(jī)房內(nèi)操作 者，必須穿鉛衣，必要時(shí)戴鉛手套，防止射線損傷。3、曝光時(shí)，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖 腺等敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光量。4、注意周圍人員的防護(hù)，曝光時(shí)一定要關(guān)好機(jī)房鉛門，防止射 線對其他人員的損傷。5、床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注 意周圍其他病人的防護(hù)。6、進(jìn)入機(jī)房的其他人員，曝光時(shí)應(yīng)離開機(jī)房，必須留在機(jī)房者， 需穿鉛衣，并盡可能遠(yuǎn)離射線源。7、工作人員每季度定期進(jìn)行一次化驗(yàn)檢查血象，低于正常者需 暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機(jī)器 操作，如復(fù)查仍不正常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療

33、，休息。8體檢資料由個(gè)人妥善保存，不正常項(xiàng)目及休息治療情況，由 放射科統(tǒng)一登記保管。9、本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定 期向科主任匯報(bào)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：在胸、腹部，盆腔和胸、腰椎CT掃描時(shí)， 叮囑患者將雙手上舉抱頭。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年6月檢杳人員主要檢查內(nèi)容患者檢查防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題對于放射檢查防護(hù)的知識旦教不夠充分，很多患者缺之必要 的檢查防護(hù)知識。預(yù)期目標(biāo)在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要 的X線照射。改進(jìn)措施1、射量，特別是應(yīng)盡量避免對性腺和紅骨髓的直接照射

34、，有特 殊需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)。2、人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房內(nèi)候診。3、能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。4、和照射野盡可能縮小。5、熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。6、臺上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。7、避免X線骨盆測量，以超聲檢查代替。&早孕當(dāng)避免X線檢查。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部、盆腔CT掃描或其他部位需作增 強(qiáng)CT掃描者于檢查前須空腹46小時(shí)。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年7月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容放射科綜合讀片醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、個(gè)別放療、MRI的

35、醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視， 認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。2、介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片 會議上學(xué)習(xí)。預(yù)期目標(biāo)重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的 學(xué)習(xí)制度。改進(jìn)措施1、每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時(shí)對疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才 智，以求診斷的準(zhǔn)確。2、及時(shí)對漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)教訓(xùn)。3、對手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計(jì)劃，以期提高 對疾病的認(rèn)識。4、定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。5、統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。圖像

36、質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部和盆腔 CT掃描者應(yīng)于掃描前口服 1.5%2%復(fù)方泛影葡胺5001000ml,造影劑的服法和劑量因部 位而異。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年8月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容放射科技術(shù)讀片、評片醫(yī)療質(zhì)量存在冋題由于早上患者多，技術(shù)組讀片改在每天下午舉行。預(yù)期目標(biāo)每天進(jìn)仃技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進(jìn)仃記錄。改進(jìn)措施1、每天早上由技師長組織進(jìn)行技術(shù)讀片。2、對申請單的要求與實(shí)際照片進(jìn)行核對檢查。3、按X線照片等級標(biāo)準(zhǔn)對照片進(jìn)行質(zhì)量等級評判。4、對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意 見并及時(shí)進(jìn)行整改

37、。5、登記照片評判結(jié)果并上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報(bào)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉， 應(yīng)在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕 動所產(chǎn)生的偽影。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年9月檢杳人員主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在冋題介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會 上進(jìn)行討論。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施規(guī)范和落實(shí)疑難病例讀片，使全科同志增強(qiáng)疑 難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次 疑難病例、少見病例或典型病例

38、集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng) 過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診 斷意見。3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。5、疑難病例讀片、討論應(yīng)指疋專人記錄。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在CT掃描時(shí)：盆腔CT掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿 后再檢查。如為女性已婚病人，掃扌田前應(yīng)放置陰道塞子。對直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或1.5%2%復(fù)方泛影葡胺150300ml保留灌腸。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)

39、學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年10月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容放療室工作制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量1、放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。存在冋題2、放療室專科門診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。改進(jìn)措施1、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心， 提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極 開展醫(yī)教研工作。2、執(zhí)行各類各級人員的崗位職責(zé)，分工明確， 人員相對固定，個(gè)別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。3、 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。 每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4、每

40、周召開科會，傳達(dá)周會內(nèi) 容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制 度。5、自覺遵守醫(yī)院的規(guī)早制度，堅(jiān)守工作岡位，嚴(yán)格考勤。6、 開設(shè)?？崎T診，應(yīng)當(dāng)派中、高級職稱的醫(yī)師擔(dān)任。7、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明 確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。8建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)， 解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。9、治療前認(rèn)真核對治療計(jì) 戈V,選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者 非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。10、對擬行放射治療的病人應(yīng)當(dāng)要求病人簽署知情同意書。11、加強(qiáng)與各放射科的

41、 聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng) 驗(yàn)。12、物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。13、建立差錯(cuò)事故登 記制度。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施CT 掃描時(shí)，為增強(qiáng)圖像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù) 圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位； 是否要作增強(qiáng)掃描以及掃描是否已完成。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2010年11月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容影像診斷隨訪醫(yī)療質(zhì)量1、影像診斷隨訪未設(shè)定專人負(fù)責(zé)。存在冋題2、影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。預(yù)期目標(biāo)專人負(fù)責(zé)影像隨訪診斷記錄。1、凡經(jīng)X線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2、每月派專

42、人到臨床放射科進(jìn)行追蹤隨訪。3、隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項(xiàng)記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以 備復(fù)核。4、隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為改進(jìn)措施積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。5、每月定期將追蹤病例集中，由驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。CT普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)6、年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7、隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)匯報(bào)放射科 以便整改。圖像質(zhì)量改進(jìn)在CT掃描時(shí)，如為復(fù)查，應(yīng)盡量米用同前次一樣的顯示野措施掃描，以資對比。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字

43、檢查日期2010年12月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容放射科輻射防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在冋題個(gè)別人員未按要求佩戴個(gè)人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及 時(shí)安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。預(yù)期目標(biāo)按改進(jìn)措施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)。改進(jìn)措施1、機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安 裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)2、0和1、0鉛當(dāng)量），合格后方可 正式投入使用。2、機(jī)房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈， 提醒周圍人員。3、醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備 應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時(shí)可以使用。4、操作人員在機(jī)房內(nèi)曝光時(shí)應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措 施，防止射線損傷。5、對患者注意防

44、護(hù)，盡量縮小照射野，減 少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏敝防護(hù)。6、注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7、使用移動式X線機(jī)攝片時(shí)技術(shù)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，盡可能 遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。&無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射 源。9、操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電 源，并立即向科主任匯報(bào)。10、放射科醫(yī)技人員應(yīng)帶個(gè)人劑量片 監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時(shí)了解輻射損傷情況。11、按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12、放射科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員， 定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實(shí)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施用數(shù)字化

45、X線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問題：如果機(jī)器的 電器出現(xiàn)問題，通常機(jī)器會作警告和報(bào)警等提示， 若設(shè)備運(yùn)行過 程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況， 應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；不 要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維 修；在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用 X線設(shè)備；在機(jī)器活 動范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；注意設(shè)備的日常維護(hù)、 保養(yǎng)及校準(zhǔn)；出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年1月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容

46、放療室查對和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、部分放療人員，對“五查”的考核回答不清。2、部分放療申請單書寫不規(guī)范。預(yù)期目標(biāo)在接受放療申請單時(shí)“五查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。改進(jìn)措施1、接受放療申請單時(shí)，做到五查：查姓名、部位、物理?xiàng)l件、 劑量及是否交費(fèi)。2、查對放療申請單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審 簽。3、查對治療劑量是否經(jīng)過物理師計(jì)算核對。4、各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟根據(jù)X線攝影申請單，迅速確認(rèn)X線攝影部位和要求。根據(jù) 病人的病情和運(yùn)送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。 原則上盡量減少對病人的搬動，減

47、少加重對病人的損傷和痛苦。 操作手法輕、快、準(zhǔn)。如果需要搬動病人時(shí)，則需要和病人家屬 及其他醫(yī)護(hù)人員配合。去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。做好照片標(biāo)記。放置探測器、擺體位。調(diào)整攝 影距離、X線中心線及照射野。選擇曝光時(shí)間曝光。曝光結(jié) 束后，妥善監(jiān)護(hù)病人，迅速處理影像，送 X線診斷醫(yī)師做診斷。備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2011年2月檢杳人員主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療差錯(cuò)登記醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、極少數(shù)X線號有左右號碼倒置、缺少的情況。2、極少數(shù)報(bào)告有漏診現(xiàn)象。預(yù)期目標(biāo)防范醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生時(shí)及時(shí)補(bǔ)救上報(bào)。改進(jìn)措施1、為提高

48、和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主任或/和技師長作詳細(xì)登記。2、醫(yī)療差錯(cuò)范圍：凡投照時(shí)，若無X線號或/和缺半不詳，左 右號碼不詳或錯(cuò)放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照 差錯(cuò)，凡診斷報(bào)告缺項(xiàng)填與，X線號未填與或與錯(cuò)，左右部位錯(cuò) 與，錯(cuò)子及診斷意見不確切均為差錯(cuò)。3、凡有差錯(cuò)者，均按日期，X線號，差錯(cuò)原因及當(dāng)事者一一 登記。4、每月放射診斷追蹤或/和臨床手術(shù)反映病例失誤者，亦由科 主治醫(yī)師以上人員與臨床隨訪后登記。每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對其差錯(cuò)提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影

49、注意事項(xiàng)（1）對病情的把握 （2）盡量減輕對病人的不利影響（3）適應(yīng)性變通處理（4）避免醫(yī)源性損傷（5）注意輻射防護(hù)（6）避免感染備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期2011年3月檢杳人員主要檢查內(nèi)容介入室一次性器材管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在冋題無菌醫(yī)療用品有時(shí)由采購員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。預(yù)期目標(biāo)逐條落實(shí)介入室一次性器材的采購、管理、和統(tǒng)計(jì)工作。改進(jìn)措施1、DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由米購部統(tǒng)一集中米購， 使用放射科不得自行購入。2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn) 品生產(chǎn)

50、許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā) 的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可 證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療 用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊 證。3、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、訂貨合同、發(fā)貨地 點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每 箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn) 品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅 菌日期和失效期等中文標(biāo)識。4、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨 的時(shí)間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生 產(chǎn)/經(jīng)營許可證號，供需雙方

51、經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20CM距墻壁5CM距天花板50CM不得將包裝破損、失效、霉 變的產(chǎn)品發(fā)放至使用放射科。6、放射科使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈， 專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗(yàn)收、登記。7、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí) 留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、采購 部門。&醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門并及時(shí)昭回，不得自行作 退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負(fù)責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無害化處理，禁止重

52、復(fù)使用和回市場。10、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、 管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年4月檢杳人員、主要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范、時(shí)限規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在冋題1、一般項(xiàng)目填寫不全面。2、未按照規(guī)范格式進(jìn)行描寫和敘述。3、有時(shí)不能按照規(guī)疋時(shí)限出具報(bào)告。預(yù)期目標(biāo)影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。 一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。改進(jìn)措施一、一般項(xiàng)目：1病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或 住院號；申請放射科、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造 影劑種類用法

53、和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二、敘述部分：1應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序 描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象， 如有 則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡潔、 形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明 “未見”。 女口：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān) 節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表 現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2、意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn) 骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3、成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于