普外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療(腸內(nèi)腸外營養(yǎng)會議)(1)

1、南東七 楊帆概概 論論圍手術(shù)期營養(yǎng)支持研究的開始圍手術(shù)期營養(yǎng)支持研究的開始 1936年，年，Studley首先發(fā)現(xiàn)了體重首先發(fā)現(xiàn)了體重丟失與手術(shù)后并發(fā)癥明顯相關(guān)丟失與手術(shù)后并發(fā)癥明顯相關(guān)20世紀(jì)世紀(jì)70年代初期國內(nèi)年代初期國內(nèi)全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)開開始應(yīng)用于臨床始應(yīng)用于臨床近年來，近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用、有效性及安的應(yīng)用、有效性及安全性越來越受到關(guān)注全性越來越受到關(guān)注 創(chuàng)傷狀態(tài)下創(chuàng)傷狀態(tài)下 代謝率 分解代謝外科病人的代謝變化外科病人的代謝變化 饑餓狀態(tài)下饑餓狀態(tài)下 代謝率 分解代謝圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（1）促分解代謝激素增多促分解代謝激素增多 兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素

2、、胰高兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增多血糖素分泌增多 胰島素分泌正?；驕p少胰島素分泌正?；驕p少 糖原分解和異生均增加糖原分解和異生均增加 后果后果高血糖高血糖圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（2）胰島素抵抗胰島素抵抗 指胰島素外周靶組織指胰島素外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織和脂肪組織)對胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低對胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低, 造成生理劑量胰島素產(chǎn)生低于正常生理效應(yīng)造成生理劑量胰島素產(chǎn)生低于正常生理效應(yīng)兒茶酚胺直接抑制胰島兒茶酚胺直接抑制胰島細(xì)胞以及腎清除增加等細(xì)胞以及腎清除增加等機(jī)制機(jī)制胰島素抵抗（胰島素抵抗（1）病理性高血糖病理

3、性高血糖糖耐量下降糖耐量下降機(jī)體分解代謝增加機(jī)體分解代謝增加負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡瘦組織群減少瘦組織群減少創(chuàng)口愈合不良創(chuàng)口愈合不良感染率升高感染率升高 后果后果發(fā)生時間發(fā)生時間麻醉開始即可發(fā)生麻醉開始即可發(fā)生術(shù)后術(shù)后24h24h內(nèi)達(dá)高峰內(nèi)達(dá)高峰2 25d5d內(nèi)快速恢復(fù)內(nèi)快速恢復(fù)2 23 3周完全恢復(fù)周完全恢復(fù)（無并發(fā)癥時）（無并發(fā)癥時）胰島素抵抗（胰島素抵抗（2）麻醉方式麻醉方式 全麻全麻 連續(xù)硬膜外麻連續(xù)硬膜外麻麻醉用藥麻醉用藥 芬太尼芬太尼 氟烷氟烷 手術(shù)大小手術(shù)大小 越大，越明顯越大，越明顯手術(shù)時間長短手術(shù)時間長短患者體重患者體重性別性別體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI)(BMI)影響因素影響因素影響

4、不大影響不大圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（3）n周圍蛋白周圍蛋白分解增加分解增加 特別是肌肉蛋白特別是肌肉蛋白n肝臟合成炎性蛋白肝臟合成炎性蛋白n外周脂肪動員增加外周脂肪動員增加 血漿中游離脂肪酸和甘油增加血漿中游離脂肪酸和甘油增加現(xiàn)代營養(yǎng)支持的目的現(xiàn)代營養(yǎng)支持的目的l不再是單純的維持手術(shù)病人的氮不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持病人的瘦肉體平衡，保持病人的瘦肉體l更是為了維護(hù)臟器、組織和免疫更是為了維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)器官組織的修復(fù)，加功能，促進(jìn)器官組織的修復(fù)，加速病人的康復(fù)速病人的康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的意義圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的意義改善外科病人營養(yǎng)狀況改善外科病人營

5、養(yǎng)狀況提供營養(yǎng)、減少胃腸液分泌提供營養(yǎng)、減少胃腸液分泌促進(jìn)腸黏膜的增生、代償促進(jìn)腸黏膜的增生、代償改善腸黏膜屏障功能改善腸黏膜屏障功能參與免疫功能調(diào)理參與免疫功能調(diào)理促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和組織愈合促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和組織愈合降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入不足 如短腸綜合癥如短腸綜合癥高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài) 如嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、機(jī)械通氣、各如嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、機(jī)械通氣、各種大手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備等種大手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備等消化道功能障礙消化道功能障礙 胃腸道梗阻、炎性腸病、消化道瘺等胃腸道梗阻、炎性腸病、消化道瘺等疾病所伴

6、有的疾病所伴有的各種營養(yǎng)不良各種營養(yǎng)不良及及重要臟器不重要臟器不全全圍手術(shù)期營養(yǎng)支持注意事項圍手術(shù)期營養(yǎng)支持注意事項避免手術(shù)前長時間的禁食避免手術(shù)前長時間的禁食手術(shù)后趁早重新確立經(jīng)口攝食手術(shù)后趁早重新確立經(jīng)口攝食將營養(yǎng)療法整合到病人的全面管理中將營養(yǎng)療法整合到病人的全面管理中控制代謝，如控制血糖控制代謝，如控制血糖手術(shù)病人為何要禁食？手術(shù)病人為何要禁食？麻醉誘導(dǎo)期，患者保護(hù)性的咳嗽和吞咽麻醉誘導(dǎo)期，患者保護(hù)性的咳嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃內(nèi)容物可引反射受到抑制，吸入酸性胃內(nèi)容物可引起肺的刺激和炎癥反應(yīng)起肺的刺激和炎癥反應(yīng)麻醉時即使是麻醉時即使是25ml胃內(nèi)容物（胃內(nèi)容物（pH1015%

7、體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMI）18.5 kg/m2 主觀全面評定法主觀全面評定法(SGA)為為 C級級 血清白蛋白血清白蛋白30g/L (無肝或腎功能障礙證無肝或腎功能障礙證據(jù)）據(jù)） Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44. （推薦級別（推薦級別 A）術(shù)前營養(yǎng)不良的原因術(shù)前營養(yǎng)不良的原因疾病本身疾病本身腫瘤消耗腫瘤消耗食欲不佳食欲不佳胃腸道解剖障礙胃腸道解剖障礙胃腸道功能性障礙胃腸道功能性障礙術(shù)前營養(yǎng)不良的影響術(shù)前營養(yǎng)不良的影響影響手術(shù)效果，降低患者手術(shù)耐受力影響手術(shù)效果，降低患者手術(shù)耐受力 營養(yǎng)不良可致低蛋白血癥、免疫功營養(yǎng)不良可致

8、低蛋白血癥、免疫功能減退、組織修復(fù)能力下降、器官功能能減退、組織修復(fù)能力下降、器官功能障礙等障礙等術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥 如切口裂開、切口愈合不良、感染如切口裂開、切口愈合不良、感染率增加、胃腸道排空延遲、恢復(fù)緩慢等率增加、胃腸道排空延遲、恢復(fù)緩慢等術(shù)前營養(yǎng)不良術(shù)前營養(yǎng)不良ICU致術(shù)后致術(shù)后 ICU 滯留天數(shù)增加滯留天數(shù)增加Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472術(shù)前營養(yǎng)不良術(shù)前營養(yǎng)不良致術(shù)后機(jī)械通氣天數(shù)增加致術(shù)后機(jī)械

9、通氣天數(shù)增加機(jī)機(jī)械械通通氣氣Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472術(shù)前營養(yǎng)不良術(shù)前營養(yǎng)不良致術(shù)后死亡率增加致術(shù)后死亡率增加死死亡亡率率術(shù)前營養(yǎng)支持方式術(shù)前營養(yǎng)支持方式有腸道功能者有腸道功能者 首選首選腸內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)(ESPEN推薦，推薦推薦，推薦級別級別 A)不能進(jìn)食者不能進(jìn)食者 首選首選腸外腸外營養(yǎng)營養(yǎng)少量進(jìn)食，但不能達(dá)到改善目的者少量進(jìn)食，但不能達(dá)到改善目的者 腸內(nèi)腸外腸內(nèi)腸外ESPEN推薦術(shù)前行推薦術(shù)前行碳水化合物負(fù)荷碳水化合物負(fù)荷大多數(shù)大手術(shù)患者，術(shù)前夜及術(shù)前大多數(shù)大手術(shù)患者，術(shù)前夜及術(shù)前2h行碳水化合物行碳水化合物(

10、CHO)負(fù)荷負(fù)荷 術(shù)前夜口服術(shù)前夜口服CHO飲料飲料800 ml 術(shù)前術(shù)前2h口服口服CHO飲料飲料400 ml優(yōu)點優(yōu)點降低術(shù)后胰島素抵抗降低術(shù)后胰島素抵抗保持骨骼肌質(zhì)量保持骨骼肌質(zhì)量減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生(證據(jù)級別證據(jù)級別 B)術(shù)前營養(yǎng)支持實施要點（術(shù)前營養(yǎng)支持實施要點（1）腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)可口服，多數(shù)效果不佳可口服，多數(shù)效果不佳多經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃腸造瘺管實施多經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃腸造瘺管實施管飼管飼腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)經(jīng)中心靜脈經(jīng)中心靜脈經(jīng)外周靜脈經(jīng)外周靜脈 首選首選術(shù)前營養(yǎng)支持實施要點（術(shù)前營養(yǎng)支持實施要點（2）上消化道癌腫行大手術(shù)患者上消化道癌腫行大手術(shù)患者不管其

11、營養(yǎng)狀態(tài)如何不管其營養(yǎng)狀態(tài)如何術(shù)前術(shù)前EN最好使用免疫調(diào)節(jié)制劑最好使用免疫調(diào)節(jié)制劑 57 d，無并發(fā)癥者，術(shù)后繼續(xù)使用無并發(fā)癥者，術(shù)后繼續(xù)使用57 d免疫調(diào)節(jié)制劑：精氨酸、免疫調(diào)節(jié)制劑：精氨酸、-3脂肪酸和核脂肪酸和核苷酸苷酸ESPEN指南推薦：推薦級別指南推薦：推薦級別 AHeysHeys等分析等分析1111項項PRCTPRCT資料資料，認(rèn)為，認(rèn)為在胃腸道腫瘤病人中添加特殊營養(yǎng)素在胃腸道腫瘤病人中添加特殊營養(yǎng)素EN明顯減少感染性并發(fā)癥、縮短住院時間明顯減少感染性并發(fā)癥、縮短住院時間但對死亡與肺炎發(fā)生率無影響但對死亡與肺炎發(fā)生率無影響術(shù)前口服添加多種特殊營養(yǎng)素的術(shù)前口服添加多種特殊營養(yǎng)素的EN

12、EN能提高腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)能提高腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)改善病人術(shù)前和術(shù)后的炎癥及免疫反應(yīng)改善病人術(shù)前和術(shù)后的炎癥及免疫反應(yīng)降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率 Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467.Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639.術(shù)前營養(yǎng)支持時間術(shù)前營養(yǎng)支持時間尚無完全一致意見尚無完全一致意見一般為一般為714天天 主要取決于病情緩急和病變性質(zhì)主要取決于病情緩急和病變性質(zhì) 良性疾病良性疾病 支持時間不受限制，可待患者營養(yǎng)狀態(tài)改支持時間不受限制，可待患者營養(yǎng)狀態(tài)改善后再行手術(shù)善后再行

13、手術(shù) 惡性疾病惡性疾病 盡可能在盡可能在710天內(nèi)改善其狀態(tài)，限期手天內(nèi)改善其狀態(tài)，限期手術(shù)術(shù)ESPEN指南推薦指南推薦 嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者 術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前需進(jìn)行1014 d的營養(yǎng)支持的營養(yǎng)支持 即使是推遲手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行即使是推遲手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行（證據(jù)級別（證據(jù)級別 A）術(shù)前營養(yǎng)支持有效性評估術(shù)前營養(yǎng)支持有效性評估應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)檢測指標(biāo)來判定應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)檢測指標(biāo)來判定白蛋白、前蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白白蛋白、前蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白體重體重 體重不增反降體重不增反降（是由于擴(kuò)充的細(xì)胞外液間隙收（是由于擴(kuò)充的細(xì)胞外液間隙收縮所致，短期內(nèi)營養(yǎng)支持有效表現(xiàn)）縮所致，短期內(nèi)營養(yǎng)支持有效表現(xiàn)） 體重增而白蛋白未增體重增

14、而白蛋白未增（是組織液體增多所致，（是組織液體增多所致，術(shù)后有較高的致病率與死亡率）術(shù)后有較高的致病率與死亡率）術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持 術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥大多數(shù)術(shù)前營養(yǎng)不良患者大多數(shù)術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)后短期內(nèi)不能獲得足夠營養(yǎng)者術(shù)后短期內(nèi)不能獲得足夠營養(yǎng)者 如因化療、放療等導(dǎo)致惡心、嘔吐如因化療、放療等導(dǎo)致惡心、嘔吐和厭食，胃腸功能恢復(fù)緩慢和厭食，胃腸功能恢復(fù)緩慢術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者 如腸漏、嚴(yán)重感染、胰漏、炎性腸如腸漏、嚴(yán)重感染、胰漏、炎性腸梗阻等梗阻等ASPEN術(shù)后營養(yǎng)支持適應(yīng)癥術(shù)后營養(yǎng)支持適應(yīng)癥 術(shù)后術(shù)后710內(nèi)不能滿足患者熱卡需求內(nèi)不能滿足患者熱卡需求

15、術(shù)后營養(yǎng)不良的原因術(shù)后營養(yǎng)不良的原因手術(shù)創(chuàng)傷、感染、疼痛、發(fā)熱等并發(fā)手術(shù)創(chuàng)傷、感染、疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥增加能量的消耗，機(jī)體分解代謝高癥增加能量的消耗，機(jī)體分解代謝高于合成代謝于合成代謝術(shù)后胃腸功能障礙，影響營養(yǎng)物質(zhì)的術(shù)后胃腸功能障礙，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收吸收術(shù)后營養(yǎng)支持實施要點（術(shù)后營養(yǎng)支持實施要點（1）原則上以原則上以EN為首選為首選 采取哪種途徑進(jìn)行采取哪種途徑進(jìn)行EN，應(yīng)根據(jù)下列因素綜，應(yīng)根據(jù)下列因素綜合考慮合考慮預(yù)期腸內(nèi)喂養(yǎng)時間預(yù)期腸內(nèi)喂養(yǎng)時間個體耐受性個體耐受性誤吸風(fēng)險誤吸風(fēng)險胃腸吻合情況胃腸吻合情況術(shù)后小腸功能認(rèn)識的誤區(qū)術(shù)后小腸功能認(rèn)識的誤區(qū)傳統(tǒng)誤區(qū)傳統(tǒng)誤區(qū) 肛門有排氣小腸功能才算恢

16、復(fù)肛門有排氣小腸功能才算恢復(fù)研究認(rèn)為研究認(rèn)為術(shù)后術(shù)后68小時，小腸功能開始恢復(fù)小時，小腸功能開始恢復(fù)即使無腸蠕動，小腸仍有一定吸收潛能即使無腸蠕動，小腸仍有一定吸收潛能胃腸術(shù)后胃腸術(shù)后12小時內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)是安小時內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)是安全、可承受的全、可承受的Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18. 術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食或術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食或EN普外一般手術(shù)普外一般手術(shù) 術(shù)后術(shù)后34d腸蠕動恢復(fù)后開始腸蠕動恢復(fù)后開始結(jié)直腸手術(shù)結(jié)直腸手術(shù) 術(shù)后術(shù)后68小時即可開始（包括清流小時即可開始（包括清流質(zhì)）質(zhì)）（ESPEN指南推薦，推薦級別指南推薦，推薦級別 A）不能口服不能口服EN者，進(jìn)行管飼者

17、，進(jìn)行管飼管飼適應(yīng)癥管飼適應(yīng)癥施行較大的頭、頸或胃腸癌手術(shù)者施行較大的頭、頸或胃腸癌手術(shù)者有嚴(yán)重的創(chuàng)傷者有嚴(yán)重的創(chuàng)傷者手術(shù)時，營養(yǎng)不良明顯者手術(shù)時，營養(yǎng)不良明顯者經(jīng)口攝取熱卡不足經(jīng)口攝取熱卡不足(60%)超過超過10d者者需要管飼者，手術(shù)后需要管飼者，手術(shù)后24 h內(nèi)即可開始內(nèi)即可開始 （ESPEN指南推薦，證據(jù)級別指南推薦，證據(jù)級別 A）管飼途徑管飼途徑短期途徑短期途徑鼻飼鼻飼經(jīng)鼻十二指腸途徑經(jīng)鼻十二指腸途徑經(jīng)鼻空腸途徑經(jīng)鼻空腸途徑長期途徑長期途徑食管造口術(shù)食管造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)胃造口術(shù)胃造口術(shù)開放或腹腔鏡空腸造口術(shù)開

18、放或腹腔鏡空腸造口術(shù)短期管飼途徑優(yōu)缺點短期管飼途徑優(yōu)缺點 優(yōu)優(yōu) 點點非手術(shù)非手術(shù)勿麻醉勿麻醉并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率低低缺缺 點點X線定位線定位使用期限較短，使用期限較短，一般不超過一般不超過6W長期管飼途徑優(yōu)缺點長期管飼途徑優(yōu)缺點 優(yōu)優(yōu) 點點可以長期使用可以長期使用 缺缺 點點創(chuàng)傷創(chuàng)傷內(nèi)鏡檢查所用造影內(nèi)鏡檢查所用造影劑有放射性損害劑有放射性損害重度肥胖、腹部腫重度肥胖、腹部腫瘤或腹部手術(shù)史者瘤或腹部手術(shù)史者難以開展難以開展作者認(rèn)為作者認(rèn)為對一般胃腸道手術(shù)病人常規(guī)空腸置管、對一般胃腸道手術(shù)病人常規(guī)空腸置管、進(jìn)行術(shù)后早期進(jìn)行術(shù)后早期EN支持臨床意義不大，支持臨床意義不大，反而增加了術(shù)后對導(dǎo)管的護(hù)

19、理和拔除工反而增加了術(shù)后對導(dǎo)管的護(hù)理和拔除工作作腹部手術(shù)病人的腹部手術(shù)病人的EN支持，應(yīng)術(shù)前口服支持，應(yīng)術(shù)前口服腸道營養(yǎng)劑，術(shù)后強(qiáng)調(diào)病人進(jìn)食后即口腸道營養(yǎng)劑，術(shù)后強(qiáng)調(diào)病人進(jìn)食后即口服腸道營養(yǎng)液，改變術(shù)后花費不少卻營服腸道營養(yǎng)液，改變術(shù)后花費不少卻營養(yǎng)補(bǔ)充不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象養(yǎng)補(bǔ)充不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象術(shù)后營養(yǎng)支持實施要點（術(shù)后營養(yǎng)支持實施要點（2）EN最初營養(yǎng)液濃度要低最初營養(yǎng)液濃度要低速度要慢速度要慢溫度要適宜溫度要適宜最好采用喂食泵進(jìn)行最好采用喂食泵進(jìn)行初用時可稀釋成初用時可稀釋成12，以，以50ml/h速度輸入速度輸入每每8-12h8-12h逐次增加濃度及加快速度逐次增加濃度及加快速度約約3-4天后達(dá)到全量，即天后達(dá)到全量，即24 1