斜疝-病歷模板

1、耒陽(yáng)市康福醫(yī)院入院記錄姓名科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)姓名住址性別職業(yè)年齡工作單位婚姻入院時(shí)間年月日時(shí)分籍貫病例陳述者主訴：左腹股溝可復(fù)性腫物6 月余?，F(xiàn)病史：患兒家長(zhǎng)約 6 個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)患兒左腹股溝區(qū)有一包塊，不痛，捫之質(zhì)軟，平臥或晨起時(shí)自行消失，哭鬧、咳嗽及用力時(shí)出現(xiàn)，并增至乒乓球大小，但無(wú)腹痛、嘔吐、發(fā)熱，未作特殊處理，今來(lái)院要求住院手術(shù)治療。患兒自入院來(lái)，神志清，精神好，飲食、睡眠好，二便無(wú)異常。既往史：平素體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染性疾病。無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病史。無(wú)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，無(wú)煙酒等

2、不良嗜好，無(wú)毒物接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)接觸史，足月順產(chǎn)，性格外向。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性疾病。體格檢查T:P:次/ 分 R:次/ 分 BP:/mmHg患兒男性，神志清楚，精神好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頸部、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見(jiàn)畸形，口唇無(wú)發(fā)紺，扁桃體無(wú)腫大及化膿。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無(wú)頸靜脈怒張。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度均等，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查詳見(jiàn)?？撇轶w。脊柱四肢外觀無(wú)畸形，活動(dòng)正常。外生殖第1頁(yè)病歷續(xù)紙姓名科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào)器外觀無(wú)異常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺外科檢查：站立時(shí)于左腹股溝處可見(jiàn)橢圓形包塊，約激 征陰性。 4 32cm3 大小，達(dá)陰囊上方，質(zhì)軟，不透光，手法可將腫物還納，