兒科病歷書(shū)寫(xiě)修改稿

1、 書(shū) 寫(xiě) 病 歷 的 重 要 性 u醫(yī)療實(shí)踐的客觀記錄，書(shū)寫(xiě)有嚴(yán)格的要求u書(shū)寫(xiě)病歷是醫(yī)生的責(zé)任和基本功u病歷反應(yīng)內(nèi)容（1.疾病方面：疾病過(guò)程、相關(guān)因素、 診療經(jīng)過(guò)；2.書(shū)寫(xiě)者：人品、能力、學(xué)識(shí)；3.整體上：醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平）u臨床資料的積累，診斷的依據(jù)，具科研價(jià)值u病歷具有法律效力，不得擅自涂改 書(shū) 寫(xiě) 病 歷 的 基 本 要 求u客觀客觀（記錄全面、系統(tǒng)、邏輯、專(zhuān)業(yè)）u規(guī)范規(guī)范（相應(yīng)的格式、必要的信息、客觀的依據(jù)）u認(rèn)真認(rèn)真（病歷完整、用詞嚴(yán)謹(jǐn)、思維清晰、簽字清楚）u完整完整（內(nèi)容完整、每項(xiàng)必添、每頁(yè)不缺、做好標(biāo)記）u及時(shí)及時(shí)（搶救記錄6；首程8；出、入院，死亡記錄24；交班、轉(zhuǎn)科在

2、接班、轉(zhuǎn)科前 ） 醫(yī) 生 的 素 質(zhì)u有法制觀念、自律意識(shí)、社會(huì)責(zé)任感和活動(dòng)能力u責(zé)任救死扶傷；以人為本；技術(shù)精湛u法制觀念遵紀(jì)守法（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病人知情權(quán)）u自我保護(hù)意識(shí)有對(duì)醫(yī)療糾紛、事故的防范能力兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（1）u一切有關(guān)本患兒疾病的原始、當(dāng)前記錄u收集門(mén)診記錄、以往病歷資料u寫(xiě)好自接診病人以來(lái)的一切必要的記錄： 大病歷(實(shí)習(xí)醫(yī)及畢業(yè)1年內(nèi)住院醫(yī)生完成) 病歷摘要（同上） 擬診討論（同上） 病程記錄首程（高年住院醫(yī)生） 日程（月總結(jié)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科記錄等） 出院（死亡）記錄 兒 科 病 歷 的 內(nèi) 容（2）u住院醫(yī) 實(shí)習(xí)醫(yī)入院記錄-表格病歷 入院病歷-表格文字化 成人系統(tǒng)回顧、

3、兒科重點(diǎn)在個(gè)人史 病歷摘要-大病歷的縮寫(xiě)小結(jié) 首日病程 擬診討論-診斷鑒別診斷日常病程-月總結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、上級(jí)大夫查 房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄 病 歷 書(shū) 寫(xiě) 的 基 本 內(nèi) 容u采集病歷（了解發(fā)病全過(guò)程、抓重點(diǎn)）u填寫(xiě)首頁(yè)（每項(xiàng)必填、有據(jù)可查）u體檢描述（客觀、全面、系統(tǒng)）u相關(guān)信息的綜合分析（病例摘要、擬診討論）u決定診療策略（醫(yī)囑-診治方案）u完善相應(yīng)法規(guī)記錄（病情通知書(shū)、特殊檢驗(yàn)、用藥同意書(shū)及相關(guān)協(xié)議簽字書(shū)） 如何采集兒科病歷（1）u方法：邊詢(xún)問(wèn)、邊記錄、邊觀察、耐心、細(xì)心、 結(jié)合查體綜合判斷做評(píng)估u詢(xún)問(wèn)對(duì)象：患兒、法定監(jiān)護(hù)人或病情知情人u詢(xún)問(wèn)內(nèi)容： 一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、出

4、生年月、種族、病歷陳述者、家長(zhǎng)姓名、 年齡、職業(yè)、身份證號(hào)、聯(lián)系方式） 就診原因（主訴：主要癥狀、起病時(shí)間） 圍繞疾病的相關(guān)問(wèn)題（現(xiàn)病史、個(gè)人史、既往史、家族史、社會(huì)史 ） 如 何 采 集 兒 科 病 歷（2）u現(xiàn)病史：癥狀起始的時(shí)間、發(fā)展的過(guò)程、出現(xiàn) 的先后次序、程度、可能的相關(guān)因素、伴 隨的情況（精神狀態(tài)、體力、食欲、睡眠、 大小便）、就醫(yī)過(guò)程（診療情況、檢驗(yàn)結(jié) 果、療效）u要求：主次分明、條理清楚、語(yǔ)言簡(jiǎn)練、客觀 描述疾病演變過(guò)程，注意追問(wèn)相關(guān)的陰性 資料 如 何 采 集 兒 科 病 歷（3）u個(gè)人史（不同年齡、病種，側(cè)重點(diǎn)不同）：內(nèi)容：出生、喂養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育、預(yù)防接種情況及 既往史u出生

5、史：胎次、產(chǎn)次、母孕程、產(chǎn)式、過(guò)程順 利與否、患兒出生體重、評(píng)分、開(kāi)奶時(shí)間、 胎便情況、黃疸史、臍帶情況（新生兒） 母親妊娠及分娩史u喂養(yǎng)史：嬰幼兒期飲食種類(lèi)、斷奶、輔食、鈣 劑添加的時(shí)間、飲食習(xí)慣、嗜異僻、食物 過(guò)敏（營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂?。?如 何 采 集 兒 科 病 歷（4）u生長(zhǎng)發(fā)育史：體格神經(jīng)精神發(fā)育的指標(biāo)（哭、 笑、抬頭、認(rèn)人、坐、爬、站、走、說(shuō)話、 出牙、控制大小便、身長(zhǎng)、體重增長(zhǎng)、智 力、體力發(fā)育）u預(yù)防接種史：卡介苗（出生）、乙肝 （出生、1、6月） 、脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)混合 疫苗（2、3、4月、4歲）、百白破混合制 劑（5月、1.5-2歲）、麻疹疫苗（8月、7 歲+吸附精制白破二聯(lián)類(lèi)

6、毒素） 如 何 采 集 兒 科 病 歷（5）u既往史既往史：此前健康狀況、患過(guò)何種疾病、時(shí)間、經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)歸、頻率，曾患腎炎、過(guò)敏性紫癜、反復(fù)發(fā)作性血尿則有助于腎疾病的鑒別診斷u過(guò)敏史過(guò)敏史：藥物、食物、氣候、環(huán)境等u家族史家族史：雙親健康狀況、家族及遺傳病史、是否近親婚配、同胞及家系中的相關(guān)病史；有助診斷：遺傳性腎炎、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎u(yù)社會(huì)史：社會(huì)史：家庭居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、傳染病接觸（近期肝炎、結(jié)核、流行性腮腺炎、麻疹） 書(shū) 寫(xiě) 兒 科 大 病 歷（1）u書(shū)寫(xiě)人：畢業(yè)1年內(nèi)的住院醫(yī)及實(shí)習(xí) 醫(yī)生u目的：養(yǎng)成良好的臨床思路、磨練 臨床基本功、掌握醫(yī)療本領(lǐng)、 學(xué)習(xí)臨床科研能力u內(nèi)容：以上病歷采集

7、內(nèi)容及病歷摘 要、擬診討論等書(shū) 寫(xiě) 兒 科 大 病 歷（2）u記錄采集病歷時(shí)間（時(shí)）；u主訴主訴20字（簡(jiǎn)明扼要，包括癥狀和時(shí)間）；u現(xiàn)病史現(xiàn)病史（本次發(fā)病過(guò)程、伴隨癥狀、相關(guān)因素及有鑒別意義的證據(jù)。應(yīng)層次清楚、語(yǔ)言簡(jiǎn)練。u查體查體（記錄有序、準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)）。u相關(guān)處置相關(guān)處置（及時(shí)寫(xiě)好搶救記錄，在老師指導(dǎo)下開(kāi)醫(yī)囑）u可靠性評(píng)估（敘述者心理、對(duì)病人關(guān)心程度、客觀性） 寫(xiě) 好兒 科 病 歷 摘 要u目的：整理思路、抓住重點(diǎn)u內(nèi)容：大病歷的縮寫(xiě)小結(jié)，重點(diǎn)扼要列 出病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)u要求：通過(guò)摘要反應(yīng)出診治思路，有必 要的陽(yáng)性和陰性結(jié)果u格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院 日（時(shí)）病例

8、特點(diǎn)、初步診斷、簽 名（正楷、全名） 寫(xiě) 好 兒 科 擬 診 記 錄u內(nèi)容：結(jié)合本病歷特點(diǎn)，做診斷分析、 鑒別診斷及需要做的進(jìn)一步診察u格式：姓名、性別、年齡、主訴、入院 日（時(shí)）初步診斷的依據(jù)、鑒別診 斷和必要的進(jìn)一步診察計(jì)劃、間隔 約兩行空間、右下角填寫(xiě)主要、次 要診斷、簽名（正楷、全名） 開(kāi) 列 醫(yī) 囑 單u醫(yī)囑種類(lèi)：長(zhǎng)期長(zhǎng)期不需每日變更的內(nèi)容； 臨時(shí)臨時(shí)即刻執(zhí)行的一（或數(shù)）次性治療u醫(yī)囑內(nèi)容：（？疾?。┳o(hù)理；（？）級(jí)別；病情（危？重？）；相關(guān)處置（隔離、陪住、呼吸機(jī)、氧療、內(nèi)置管、臥床等）；飲食（性質(zhì)、量、次）；藥物治療（劑量、途徑、時(shí)間；按主、次排列）u簽全名（醫(yī)囑人、執(zhí)行人及時(shí)間）

9、u及時(shí)了解醫(yī)囑的可行性和執(zhí)行情況 填 寫(xiě) 各 種 申 請(qǐng) 單u各種檢驗(yàn)有不同的表格或申請(qǐng)單，應(yīng)認(rèn)真、逐一填寫(xiě)，依目的不同而內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)不同u必填項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、診斷、申請(qǐng)項(xiàng)目、標(biāo)本、目的、病兒具體床號(hào)u標(biāo)明特殊要求u簽全名u跟蹤申請(qǐng)單的去向，分析結(jié)果并歸檔u會(huì)診記錄單的填寫(xiě) 再 入 院 記 錄 的 書(shū) 寫(xiě)u再入院記錄舊病復(fù)發(fā)或繼續(xù)住院治療（為第2.3.4.次）在我院曾經(jīng)有住院病歷，本次疾病與之關(guān)系不大者重寫(xiě)新病歷（前次住院情況記錄于既往史中）u內(nèi)容：分段寫(xiě)第1.2.3.次入、出院時(shí)間、主訴、病例要點(diǎn)（病史、體檢、化驗(yàn)、診斷、治療、療效、出院時(shí)轉(zhuǎn)歸）出院期間患兒情況等，對(duì)上次出院至本次入院

10、前病情做小結(jié)式概述u本次入院主訴、現(xiàn)病史. 病 程 記 錄 的 書(shū) 寫(xiě)u內(nèi)容：記錄客觀病情、主要體征、診療措施、檢驗(yàn)結(jié)果和分析、病情變化、護(hù)理記錄（體溫、飲食、出入量）及一切與病人、病情相關(guān)的內(nèi)容u形式首次病程 日常病程記錄（轉(zhuǎn)科、交接班、病程小結(jié)、月總結(jié)、病歷討論、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、附：各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)士記錄單等）書(shū)寫(xiě)病程記錄的具體要求（1）u首次病程（高年住院醫(yī)書(shū)寫(xiě)）對(duì)病情了解清楚、思維清晰、有條理、有依據(jù)、有步驟、有措施u內(nèi)容：病例特點(diǎn)、診斷分析、相關(guān)鑒別診斷（寫(xiě)出支持點(diǎn)和不同點(diǎn)及解決措施）、治療計(jì)劃入院后的檢查（說(shuō)明目的，根據(jù)輕重緩急先后排列）、治療方案（詳細(xì)具體劑

11、量途徑時(shí)間）u書(shū)寫(xiě)者正楷簽全名u記錄當(dāng)日病兒病情及上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情和診治的初步意見(jiàn)書(shū)寫(xiě)病程記錄的具體要求（2）u病程日志（及時(shí)、客觀、全面反映住院中診療過(guò)程，有檢驗(yàn)依據(jù)、有縝密分析、有護(hù)理注意事項(xiàng)、切忌流水帳，每個(gè)記錄均有記錄者簽全名）u內(nèi)容：病人每天的一般情況、癥狀體征的變化、有關(guān)檢驗(yàn)、結(jié)果的分析、治療變更、治療適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)、病人反應(yīng)、療效判斷、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、專(zhuān)業(yè)會(huì)診意見(jiàn)、病人知情的相關(guān)記錄及其親筆簽字u對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的要求：應(yīng)結(jié)合所學(xué)基礎(chǔ)理論作更詳盡的記錄書(shū)寫(xiě)病程記錄的具體要求（3）u1. 病程日志要求 1）新入院病人：最初三天每天有記錄 2）危重兒：隨時(shí)記錄病情變化及相關(guān)措施（

12、各班都有記錄甚至多次）；部分危重兒要有危重患兒觀察表 3）病情平穩(wěn)的病人：可隔天但不得超過(guò)三天記病程 4）待查和危重的病人：入院一周后應(yīng)有初步小結(jié)，目的：通過(guò)對(duì)入院時(shí)診療計(jì)劃實(shí)施情況的分析，系統(tǒng)思維、查詢(xún)漏洞、制訂新的措施書(shū)寫(xiě)病程記錄的具體要求（4）u2. 月總結(jié)（住院達(dá)一個(gè)月時(shí)）u格式：標(biāo)題、姓名、性別、年齡、主因于年月日以（診斷）入院；u內(nèi)容：回顧患兒住院以來(lái)的病情變化，評(píng)價(jià)診療效果，做進(jìn)一步的診斷及鑒別，擬訂今后的觀察項(xiàng)目和治療計(jì)劃u記錄者簽全名書(shū)寫(xiě)病程記錄的具體要求（5）u3. 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）u格式：標(biāo)題、姓名、性別、年齡、主因于年月日以（診斷）入院，轉(zhuǎn)出（入）時(shí)間、診斷、住院

13、天數(shù)u內(nèi)容：簡(jiǎn)明扼要的病歷摘要和診斷依據(jù)；會(huì)診科室的意見(jiàn)和轉(zhuǎn)科目的；轉(zhuǎn)科時(shí)患兒的病情及需要注意的事宜；主管醫(yī)生簽全名u轉(zhuǎn)入記錄不得照抄轉(zhuǎn)出記錄，應(yīng)復(fù)習(xí)全病歷，了解病人全過(guò)程，做必要的補(bǔ)充、完善轉(zhuǎn)入依據(jù)，做出合理的處置計(jì)劃并開(kāi)列轉(zhuǎn)入醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)病程記錄的具體要求（6）u4. 交（接）班記錄u格式：標(biāo)題、姓名、性別、年齡、主因于年月日以（診斷）入院，交（接）班時(shí)間、診斷u內(nèi)容：入院以來(lái)診治經(jīng)過(guò)、病情變化、交班診斷的依據(jù)、具體治療、病人現(xiàn)狀和注意事宜u交班者簽全名u接班記錄不得照抄交班記錄，書(shū)寫(xiě)形式內(nèi)容同交班志，查實(shí)交班內(nèi)容，全面了解病情，做必要的補(bǔ)充和完善診療計(jì)劃，必要時(shí)修改醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)病程記錄的具體要求

14、（7）u5. 病歷討論（如實(shí)，盡可能不做匯總性記錄）u格式：時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（職務(wù)）、討論內(nèi)容、記錄者簽全名u6. 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)的記錄：盡可能記錄原話，做到有條理，如有新觀點(diǎn)應(yīng)記明出處u7. 手術(shù)記錄（姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、手術(shù)式、步驟、術(shù)中所見(jiàn)、采取措施、結(jié)果） 出院（死亡）記錄的書(shū)寫(xiě)u要求：24H內(nèi)完成u格式：姓名、性別、年齡、入院日期、診斷，出院（死亡）日期、診斷，住院日、疾病轉(zhuǎn)歸u內(nèi)容：入院時(shí)主訴、主要現(xiàn)病史、體檢要點(diǎn)、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過(guò)及病情變化、恢復(fù)情況（一般狀況、體征、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)），出院時(shí)存在的問(wèn)題（癥狀、體征）、帶藥、注意事項(xiàng)，復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容u死亡記

15、錄重點(diǎn)死亡記錄重點(diǎn)：病情變化的時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、診斷（臨床及病理）、死亡討論意見(jiàn) 住 院 病 歷 排 序（1）u體溫單（按頁(yè)序逆排，近期放在最上面）u醫(yī)囑單（排序同上）u住院病歷（現(xiàn)病史頁(yè)、個(gè)人史頁(yè)、體檢頁(yè)、病歷摘要）u入院記錄u病程記錄u出院記錄u會(huì)診記錄u轉(zhuǎn)科記錄 住 院 病 歷 排 序（2）u手術(shù)記錄u心電圖、超聲心動(dòng)、腦電圖等報(bào)告單u綠邊化驗(yàn)單u各種檢查的條形報(bào)告單貼頁(yè)u門(mén)診病歷首頁(yè)u護(hù)士記錄單u既往住院病歷記錄及其他外院診療資料 出 院 病 歷 排 序（1）u門(mén)診病歷首頁(yè)u住院病歷（現(xiàn)病史頁(yè)、個(gè)人史頁(yè)、體檢頁(yè)、病歷摘要）u入院記錄u病程記錄u出院記錄u會(huì)診（手術(shù)）記錄 出 院

16、 病 歷 排 序（2）u心電圖、超聲心動(dòng)、腦電圖等報(bào)告單各種A 4紙的觀察記錄表u綠邊化驗(yàn)單u各種檢查的條形報(bào)告單貼頁(yè)u醫(yī)囑單（按頁(yè)順序排）u體溫單（按頁(yè)順序排）、護(hù)士搶救記錄單u護(hù)士記錄單（死亡病歷護(hù)士記錄單與病歷裝訂在一起）u既往住院病歷記錄及其他外院診療資料u病歷 medical recordu臨床資料 clinical materialu摘要 abstract (summary)u現(xiàn)病史 present medical historyu個(gè)人史 individual historyu既往史 formerly historyu家族史 family historyu喂養(yǎng)史 feeding historyu過(guò)敏史 allergic historyu預(yù)防接種史 prophylactic inocu