自發(fā)性細菌性腹膜炎

1、自發(fā)性細菌性腹膜炎 你正在瀏覽的藥學(xué)論文是自發(fā)性細菌性腹膜炎關(guān)鍵詞 細菌 腹膜炎 健康網(wǎng)訊: 林棟棟 李鐸 孫家邦自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹 腔內(nèi)或鄰近組織沒有感染灶的腹水細菌感染。1964年，Conn最先于肝硬化腹水的患 者中認識了這一疾病。肝硬化是發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎的最常見的基礎(chǔ)病。后來 ，人們逐漸發(fā)現(xiàn)自發(fā)性細菌性腹膜炎也發(fā)生于急性肝衰竭及腎病綜合征的患者 1 。近來，國內(nèi)很多單位先后對終末期肝病開展肝移植，自發(fā)性細菌性腹膜炎 使肝臟功能受損加重，并使肝移植患者圍手術(shù)期病死率增加。進一步了解自發(fā)性細 菌性腹膜炎

2、的發(fā)病機制和治療有重要意義。1 流行病學(xué)和病原學(xué)肝硬化腹水患者入院時自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生率為10%30% 2 。合 并消化道出血，既往有SBP發(fā)作者及腹水蛋白水平低者，其發(fā)生率更高。暴發(fā)性肝 衰竭的患者SBP發(fā)生率為19%。20世紀60年代，SBP患者病死率高達90%，隨著對該病 的早期診斷以及抗生素的合理應(yīng)用，目前，其病死率降為20%40%。SBP發(fā)生后幸 存者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%70%。致病菌常為來源于腸道的需氧的革蘭陰性菌（49.5%）及非腸源性的鏈球菌。 最常見的是大腸桿菌（43%）、肺炎克雷伯菌（3.6%）和肺炎球菌（10%），厭氧菌 較為罕見 3 。近年來，亦有隱球菌引起SBP

3、的報道。2 發(fā)病機制肝硬化患者，尤其是進展期肝病患者，多種免疫防御機制改變。門靜脈高壓時 腸道運動功能減退、腸粘膜屏障受損 4 ，腸道細菌過度生長 5 ，腸道 內(nèi)細菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進入腹腔。肝硬化進展期，網(wǎng)狀內(nèi) 皮系統(tǒng)吞噬能力下降 6 。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力下降可能與下列因素有關(guān): （1）肝內(nèi)分流，血液不經(jīng)過枯伏氏細胞;（2）肝外分流，門脈血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)進 入體循環(huán);（3）枯伏氏細胞數(shù)量減少;（4）枯伏氏細胞功能受損。肝硬化患者腹水 中調(diào)理素、免疫球蛋白、補體、纖維連接素及趨化因子活性減低 7 ，抗菌能 力下將，不能有效清除腹水中的細菌，易發(fā)生SBP。上述因素一旦出現(xiàn)即持

4、續(xù)存在 ，因此，SBP復(fù)發(fā)率高。3 臨床表現(xiàn)SBP的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者起病隱匿，病情輕，最常見的癥狀是腹痛和發(fā) 熱。但是，相當一部分患者表現(xiàn)為非特異的癥狀和體征，如肝性腦病、嘔吐、腹瀉 、胃腸道出血、休克及體溫下降。此外，有些患者最初僅表現(xiàn)為神志輕度改變、進 行性的腎功能不全、以及應(yīng)用利尿劑利尿效果不佳。血液檢查常提示外周血白細胞 升高以及肝功能損害嚴重。大約1/3的患者出現(xiàn)酸中毒和腎功能不全。臨床表現(xiàn)為 嚴重的腹腔內(nèi)感染（如腸梗阻、休克）者已少見。少數(shù)患者發(fā)病迅猛，迅速死亡 1 。 4 診斷 SBP患者的診斷主要依靠診斷性腹腔穿刺。鑒于相當一部分SBP患者起病隱匿， 而且臨床表現(xiàn)缺乏特異

5、性，因此，應(yīng)適當放寬診斷性腹腔穿刺的指征。4.1診斷性腹腔穿刺的指征 （1）肝硬化合并腹水的患者入院時即應(yīng)行腹腔穿 刺，以判斷有無自發(fā)性細菌性腹膜炎。（2）住院肝硬化患者如出現(xiàn)下列情況亦應(yīng) 行診斷性腹腔穿刺:腹部體征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃腸道癥狀（ 如嘔吐、腹瀉、腸麻痹）;全身感染的征象，如發(fā)熱、白細胞升高或感染性休克 ;沒有明確誘因的肝性腦病或迅速出現(xiàn)的腎功能損害。（3）肝硬化腹水合并消化 道出血的患者，預(yù)防性應(yīng)用抗生素之前，應(yīng)行腹腔穿刺 8 。4.2 腹水細胞計數(shù) 腹腔感染引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腹水多形核白細胞（polymorp honuclear leucocyte，PMN）增加。

6、診斷SBP最敏感的指標是，腹水PMN計數(shù)超過2 50/mm 3 。血性腹水的患者（如腹水紅細胞計數(shù)大于10000/mm 3 ，因腹穿創(chuàng)傷、 伴有腫瘤出血或嚴重的凝血功能障礙等所致），其PMN計數(shù)應(yīng)該進行校正，方法是 每出現(xiàn)250個紅細胞，應(yīng)減去1個PMN（外周血中PMN與RBC的最大比例）。4.3 腹水培養(yǎng) 目前，腹水離心沉淀涂片Gram染色細菌陽性率仍較低，其原因 可能是SBP一般在感染早期即診斷，此時腹水中細菌濃度尚低。對于臨床表現(xiàn)以及 腹水PMN計數(shù)提示SBP的患者，應(yīng)用傳統(tǒng)方法進行腹水培養(yǎng)，陰性率為60%。因此， 建議腹水培養(yǎng)應(yīng)在患者床旁進行，腹水接種量每個培養(yǎng)瓶不少于10ml，并應(yīng)使

7、用血 培養(yǎng)瓶，同時行需氧及厭氧培養(yǎng)，以提高腹水培養(yǎng)陽性率。相當一部分SBP患者， 血培養(yǎng)是陽性的，而且其菌株與引起SBP的菌株相同。因此，腹水PMN增加的患者在 予以抗生素治療前，應(yīng)進行血培養(yǎng)。腹水PMN計數(shù)增加而培養(yǎng)陰性者被稱為“培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水”（cu lture-negative neutrocytic ascites，CNNA），是SBP的一種，因為患者的短 期病程與長期病程同SBP患者一樣。腹水中PMN增加的患者，即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng) 陰性，仍應(yīng)診斷SBP。這種情況被稱為“培養(yǎng)陰性的SBP”或“單純性SBP”。4.4 細菌性腹水 細菌性腹水是指腹水中有細菌定植，但無炎癥反應(yīng)

8、者。其診 斷依據(jù)為:腹水培養(yǎng)陽性，但腹水PMN計數(shù)小于250/mm 3 ，而且無全身或局部感染 證據(jù)。細菌性腹水有兩種轉(zhuǎn)歸:或為短暫的一過性可自愈的細菌性腹水（多為無癥 狀者），或者發(fā)展為SBP（多為有癥狀者）。細菌性腹水一旦診斷成立，應(yīng)于23 天后再次行腹穿檢查進行PMN計數(shù)及培養(yǎng)。根據(jù)情況進行相應(yīng)處理:（1）腹水PMN 250/mm 3 :提示細菌性腹水已進展成為SBP，應(yīng)立即予以抗生素治療;（2）腹水PM N250/mm 3 ，腹水培養(yǎng)持續(xù)陽性:明智的選擇是予以抗生素治療;（3）腹水PMN2 50/mm 3 ，腹水培養(yǎng)陰性:細菌性腹水自行緩解，無需處理。腹水培養(yǎng)陽性，腹水PMN250/m

9、m 3 且有腹腔感染征象者，一般數(shù)日內(nèi)即進展 為SBP。這些患者應(yīng)予以恰當?shù)目股刂委煛?.5 繼發(fā)性腹膜炎 肝硬化腹水患者發(fā)生的腹腔感染主要為SBP。少數(shù)患者發(fā)生 的細菌性腹膜炎繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的穿孔或急性炎癥。出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮繼 發(fā)性腹膜炎:（1）治療無效者，即治療過程中再次行腹腔穿刺腹水PMN無顯著下降 者;（2）腹水中分離出一種以上細菌者，尤其是發(fā)現(xiàn)厭氧菌或真菌者;（3）腹水有 兩項下列表現(xiàn)者:葡萄糖10g/L，LDH血清水平。此外，CEA或 AP升高也提示繼發(fā)性腹膜炎 9 。一旦懷疑繼發(fā)性腹膜炎，應(yīng)立即進行相應(yīng)的 輔助檢查，并加用針對厭氧菌及腸球菌的抗生素。必要時，應(yīng)進行剖腹探

10、查。5 治療5.1 抗生素治療 腹水多形核細胞計數(shù)超過250/mm 3 ，SBP診斷成立，即應(yīng)予 以經(jīng)驗性治療。抗生素的選擇應(yīng)考慮以下因素:應(yīng)覆蓋常見的致病菌，其在腹水中 能達到最低抑菌濃度，且無腎毒性。5.1.1 頭孢菌素 治療SBP最常用的頭孢菌素是頭孢噻肟。1985年之前，治療S BP的常用方案是氨芐西林加妥布霉素，這種方案常引起腎毒性和二重感染。Fekis art等通過一項隨機對照研究證實，頭孢噻肟治療SBP優(yōu)于氨芐西林加妥布霉素，而 且沒有腎毒性和二重感染的危險。最近的研究顯示，頭孢噻肟2g bid，連用5天， 腹水中即可達到有效藥物濃度，治療有效。此外，已口服喹諾酮類預(yù)防的患者發(fā)生

11、 SBP時，應(yīng)用頭孢噻肟治療也有效。頭孢噻肟的抗菌譜包括革蘭陽性球菌及對喹諾 酮類耐藥的革蘭陰性桿菌。其他頭孢菌素，如頭孢三嗪、頭孢他定、頭孢去甲噻肟 療效與頭孢噻肟差異無顯著性 10 。5.1.2 羥氨芐青霉素加克拉維甲酸 聯(lián)合應(yīng)用羥氨芐青霉素和克拉維甲酸（安 滅菌）1.2g qid，對85%的SBP患者有效。最近的研究顯示，其療效等同于頭孢噻肟 。此治療方案的一個顯著優(yōu)點是費用低 11 。5.1.3 喹諾酮類藥物 一項隨機對照研究顯示，口服氧氟沙星0.4g q12h與靜脈 應(yīng)用頭孢噻肟2g q6h相比較，感染緩解率、治療時間、生存率差異均無顯著性。國 際腹水俱樂部建議無并發(fā)癥的SBP患者及

12、既往未應(yīng)用喹諾酮類藥物預(yù)防性治療的患 者，可應(yīng)用此類藥物治療。最近，一項隨機對照研究顯示，靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星2天 后改為口服5天，與靜脈給藥7天療效相同 12 。此外，對-內(nèi)酰胺類抗生素 過敏的SBP患者可選用喹諾酮類藥物。5.1.4 氨基糖苷類藥物 鑒于此類藥物腎毒性發(fā)生率較高，已經(jīng)不作為治療SB P的首選經(jīng)驗性用藥。5.2 白蛋白治療 約1/3的SBP患者發(fā)生腎功能損害。有人認為其原因為SBP使肝 硬化患者已受損的肝功能進一步惡化，腎素血管緊張素醛固酮活性增加，腎臟血管 收縮，有效灌注減少所致 13 。預(yù)防方法為靜脈應(yīng)用白蛋白擴容。白蛋白用 量:SBP確診后前6h即應(yīng)予以白蛋白1.5g/kg

13、，第3天給予1g/kg。一項多中心的隨機 對照研究顯示，單純應(yīng)用頭孢噻肟治療的SBP患者，33%出現(xiàn)腎功損害，而聯(lián)合應(yīng)用 白蛋白治療者，腎功能損害發(fā)生率僅為10%，住院病死率分別為28%和10% 14。同時，該研究證實聯(lián)合應(yīng)用白蛋白及抗生素治療者，血漿腎素活性低于正常水 平;而單用抗生素者，血漿腎素活性增加。對于進展期肝病或有腎功損害者，應(yīng)用 白蛋白效果較好。但是，對于白蛋白的藥理作用、能否減少其用量以及能否以較為 便宜的擴容劑代替其作用，還需要進一步研究。5.3 治療反應(yīng)評價 治療后，SBP緩解者，其全身情況迅速改善。如果患者全身 情況無明顯改善，抗生素治療48h后，應(yīng)重復(fù)腹腔穿刺檢查。腹水

14、多形核白細胞下 降超過25%提示抗生素選擇恰當。如果腹水多形核白細胞計數(shù)不減少，應(yīng)按照經(jīng)驗 或根據(jù)腹水培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更換抗生素，而且應(yīng)警惕繼發(fā)性細菌性腹膜炎。5.4 考慮安排肝移植 SBP發(fā)作后存活的患者，其預(yù)后仍很差。第1次SBP發(fā)作后 的1年及2年存活率分別為30%50%和25%30%。而肝移植患者的存活率則高得多， 先進單位肝移植患者1年存活率達85%90%，5年存活率達75%80%。因此，Bac等 建議肝硬化患者如果合適應(yīng)盡快行肝移植手術(shù) 15 ，即SBP應(yīng)當成為決定肝移 植的時機和優(yōu)先權(quán)的因素之一。6 預(yù)防預(yù)防SBP復(fù)發(fā):SBP發(fā)作后存活的患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%70%。長期服用諾氟

15、沙 星，可以將SBP的1年復(fù)發(fā)率由68%降至20%。因此，國際腹水俱樂部建議長期口服諾 氟沙星400mg qd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以預(yù)防SBP復(fù)發(fā)。預(yù)防 SBP的發(fā)生:腹水總蛋白是預(yù)測SBP發(fā)生的一項獨立的指標。Runyon通過前瞻性研究 住院的肝硬化患者發(fā)現(xiàn)腹水蛋白低于10g/L者SBP發(fā)生率為15%，腹水蛋白高于10g/ L者SBP發(fā)生率僅為2%。隨訪3年后發(fā)現(xiàn)，腹水蛋白高于10g/L者SBP發(fā)生率可忽略不 計。因此，此類患者無須預(yù)防SBP的發(fā)生。美國肝病研究協(xié)會建議對于腹水蛋白低 于10g/L者，住院期間應(yīng)予以抗生素預(yù)防性治療。肝硬化的患者發(fā)生上消化道出血后數(shù)天內(nèi)有并發(fā)

16、包括SBP在內(nèi)的各種細菌感染 的危險。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者無論有無腹水均應(yīng)予以抗生素預(yù)防 感染。國際腹水俱樂部建議口服諾氟沙星400mg bid至少7天 8 ;英國胃腸道 學(xué)會則建議口服環(huán)丙沙星500mg bid7天。近來研究顯示，嚴重的脾功能亢進（PLT75000/mm 3 ，WBC2000/mm 3 ）也 是SBP的獨立的危 險因素。對于嚴重的脾功能亢進者，應(yīng)預(yù)防性給予抗生素預(yù)防S BP的發(fā)生 16 。總之，自發(fā)性細菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一種常見的嚴重并發(fā)癥，其起病隱 匿、臨床表現(xiàn)多變，而且復(fù)發(fā)率、病死率均較高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕，適 當放寬診斷性腹腔穿刺的指征和改善

17、腹水培養(yǎng)方法是早期診斷SBP的有效措施。自 發(fā)性細菌性腹膜炎一旦診斷明確，即應(yīng)予以抗生素治療，同時予以白蛋白治療可以 提高療效。SBP發(fā)生后幸存者預(yù)后很差，合適的患者應(yīng)考慮肝移植。發(fā)生過SBP的所 有患者均應(yīng)長期口服諾氟沙星預(yù)防SBP復(fù)發(fā)。合并消化道出血、腹水蛋白低于10g/ L、嚴重脾功能亢進的肝硬化患者應(yīng)予以抗生素治療，預(yù)防SBP的發(fā)生。參考文獻1 Guarner C，Soriano G.Spontaneous bacterial peritonitis.Semin Live r Dis，1997，17（3）:203-217.2 Garcia Tsao G.Current manageme

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