上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心

1、你一定要堅強，即使受過傷，流過淚，也能咬牙走下去。因為，人生，就是你一個人的人生。=上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心2008 年度上海市感染管理上半年督查方案（用于二、三級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位）督查依據(jù)：衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范 、衛(wèi)生部醫(yī)院感染評價指南（2008 版）等編號項目內(nèi)容分值 評估方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評分及理由1年度重點：1重癥或其他原因不能下床活動的4檢查 ICU 或其他危重病人的體位，如無反指沒有禁忌癥的病人中采取平臥位，每推行有效的干病人，盡量采取半臥位征，應(yīng)采取半臥位（床頭抬高3045度）發(fā)現(xiàn) 1 例，扣 1 分，扣完為止預(yù)方法，預(yù)防2正確的口腔護理4至少檢查 5 例 ICU

2、或其他危重病人的口腔衛(wèi)沒有按要求進行口腔護理或發(fā)現(xiàn)口腔醫(yī)院感染生情況衛(wèi)生不佳者，每例扣 1 分，扣完為止3盡量使用鎖骨下靜脈留置2抽查 5 例留置深靜脈導(dǎo)管超過 72小時的病沒有按要求選取部位而采取頸靜脈或人，對于沒有反指征 （如人工氣道機械通氣股靜脈者，每發(fā)現(xiàn)1 例扣 0.5 分，扣或肺功能很差而擔(dān)心氣胸），是否采取鎖骨完為止下靜脈穿刺4對留置導(dǎo)尿的病人， 不常規(guī)使用4至少抽查 2 例留置導(dǎo)尿的病人， 了解抗菌藥發(fā)現(xiàn)常規(guī)采用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染物膀胱沖洗情況感染，每發(fā)現(xiàn) 1 例扣 2 分，扣完為止5超聲波室感染控制措施與探頭消2了解超聲波室感染控制制度和實施情況；重沒

3、有制度或按制度實施扣1 分；直接毒方法點關(guān)注直接接觸黏膜（如陰超）和結(jié)膜（眼接觸黏膜和結(jié)膜超聲探頭消毒方法不科超聲）的超聲波探頭的消毒方法當(dāng)扣 1分6對 MRSA 應(yīng)有隔離制度和措施，4從臨床微生物室的檢驗結(jié)果，追蹤MRSA沒有隔離制度和措施，扣4 分。有制隔離標(biāo)識清楚陽性的感染或定植病人， 了解病區(qū)是否有相度沒有實施，扣2 分。 ICU 內(nèi)沒有應(yīng)的消毒、 接觸隔離、 標(biāo)識等制度和措施落MRSA 標(biāo)識，扣1 分，扣完為止實情況2年度重點：1病原學(xué)檢測： 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，4隨機抽過去 1 周內(nèi)治療性使用 “限制”或“特5 例中沒有送檢扣4 分；僅 1 例送檢加強醫(yī)院感染要及時做病原學(xué)檢驗及藥敏

4、試驗。殊”類藥物的住院病歷 5 份，了解用藥前或扣 3 分；僅 2 例送檢扣2 分；僅 3例病原學(xué)診斷和治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊開始用藥后 48 小時內(nèi)是否采集標(biāo)本做微生送檢扣 1 分。有 4 例或 5 例送檢，不耐藥性監(jiān)測使用”類藥物的病人，微生物標(biāo)本物檢驗，包括細菌或真菌培養(yǎng)?？鄯?。送檢率必須達到80以上。命運如同手中的掌紋，無論多曲折，終掌握在自己手中=你一定要堅強，即使受過傷，流過淚，也能咬牙走下去。因為，人生，就是你一個人的人生。=3 完善項目：制訂和實施醫(yī)院感染控制手冊（即系列標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程或SOP）2. 正確掌握血培養(yǎng)指征： 住院病人出現(xiàn)發(fā)熱 >38，考慮感染所致， 同

5、時伴有以下一種情況，應(yīng)抽血培養(yǎng)：(1) 對于留置深靜脈導(dǎo)管超過 48 小時的患者； (2) 醫(yī)院內(nèi)肺炎患者。3血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法：懷疑有血流感染時，應(yīng)在不同部位采血，至少2次。4對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布。1制訂 6 個新的 SOP(1) 醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測SOP(2) 消毒、滅菌效果的監(jiān)測制度與方法的 SOP(3) 控制 MRSA的 SOP(4) 口腔診療器械消毒 SOP(5) 抗菌藥物應(yīng)用分級管理制度(6) 中心消毒室感染控制制度2制訂符合要求的 醫(yī)院感染控制手冊 (SOP)。要求項目和建議目錄見附件3各涉及部門持有或能方便地獲

6、得（如內(nèi)部交流網(wǎng)查看或下載）相關(guān)的醫(yī)院感染控制 SOP4到 ICU 或病區(qū)，查找發(fā)熱伴深靜脈留置導(dǎo)管符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣超過 48 小時和醫(yī)院內(nèi)肺炎，各2 例。1 分。如果缺少病例，可以從出院病例中查找。4到微生物室統(tǒng)計連續(xù) 50 例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當(dāng)天 2 次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例： 61 80，扣 1 分；4160，扣 2 分； 21 40，扣 3 分；<20，扣 4 分2過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)沒有病原譜總結(jié)反饋、沒有耐藥監(jiān)測測資料進行總結(jié)分析和反饋。資料總結(jié)反饋，每項扣2 分。有總結(jié)但過于簡單，每項扣1 分。12 組長、副組長和聯(lián)絡(luò)員集中進行評審。

7、依據(jù) 每個 SOP占 2.0 分內(nèi)容全面、書寫規(guī)范、科學(xué)性、可讀性、可操作性、結(jié)合本院實際等綜合評價 , 包括是否及時上傳、上傳文件名稱正確性1在感染控制部門檢查，是否將已訂23個醫(yī)沒有按要求活頁制訂或編寫完整的目院感染控制 SOP和新訂 12 個 SOP活頁裝訂錄，各扣 0.5 分成冊，并編排目錄2抽 4 個部門（不包括醫(yī)院感染管理部門）的發(fā)現(xiàn)不能做到的，每個部門扣0.5分工作人員， 查問他們是否能出示或方便地找到相關(guān)的醫(yī)院感染控制SOP命運如同手中的掌紋，無論多曲折，終掌握在自己手中=你一定要堅強，即使受過傷，流過淚，也能咬牙走下去。因為，人生，就是你一個人的人生。=4 完善項目：手衛(wèi)生5

8、 完善項目：圍手術(shù)期抗感染藥物預(yù)防性應(yīng)用1統(tǒng)計各臨床部門每月的皂液消耗量2統(tǒng)計各臨床部門每月酒精擦手液 ( 即快速手皮膚消毒劑 ) 的消耗量3. 酒精擦手液1自查2上報4按各病區(qū)、 ICU 或手術(shù)室為單位， 分別統(tǒng)計沒有根據(jù)要求按病區(qū)按月統(tǒng)計消耗具體用量（可以領(lǐng)用數(shù)量代替當(dāng)月使用量）， 量，扣 4 分。統(tǒng)計連續(xù) 3 個月的皂液再根據(jù)該部門當(dāng)月床日數(shù)，計算每月每個床消 耗量 ，每月 每床 病區(qū) <10ml ， 或日的皂液消耗量，見附表2。ICU<20ml ，扣 2 分；每月每床病區(qū)<10ml ，或 ICU<20ml ，扣 3 分。發(fā)現(xiàn)作假者，扣4 分，并在總結(jié)報告里點名批

9、評。4按各病區(qū)、 ICU 或手術(shù)室為單位， 分別統(tǒng)計沒有根據(jù)要求按病區(qū)按月統(tǒng)計消耗具體用量（可以領(lǐng)用數(shù)量代替當(dāng)月使用量）， 量，扣 4 分。統(tǒng)計連續(xù) 3 個月的酒精再根據(jù)該部門當(dāng)月床日數(shù)，計算每月每個床擦手液消耗量，每月每床病區(qū)<10ml ，日的酒精擦手液的消耗量，見附表2。或 ICU<20ml ，扣 2 分；每月每床病區(qū)<10ml ，或 ICU<20ml ，扣 3 分。發(fā)現(xiàn)作假者，扣4 分，并在總結(jié)報告里點名批評。3檢查 ICU（每張床旁）、口腔科、發(fā)熱 / 肝炎沒有按規(guī)定配備酒精擦手液，每處扣/ 腸道門診、檢驗科采血室、輸液室、治療1 分，最多扣 3 分車共 5 處

10、，了解是否配備酒精擦手液2查看記錄，了解是否按要求查2008年 4 月沒有查扣 2 分；僅查1次扣 1分。份和 10月份 2次沒有按要求查 4月和10 月，每錯 1次扣 0.5 分。2查看匯總表， 有沒有按要求及時上傳到 “市沒有上傳，每次扣1 分。沒有按要求院內(nèi)感染質(zhì)控中心內(nèi)部交流網(wǎng)”相應(yīng)的目錄上傳內(nèi)容、文件格式，或規(guī)定時間內(nèi)上傳，每次每項扣0.5 分。最多扣 2分。命運如同手中的掌紋，無論多曲折，終掌握在自己手中=你一定要堅強，即使受過傷，流過淚，也能咬牙走下去。因為，人生，就是你一個人的人生。=6 新項目：醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查7 常規(guī)項目： ICU 醫(yī)院感染專項監(jiān)測4總結(jié)、分析和反饋5帶藥

11、入手術(shù)室6預(yù)防使用時間1. 監(jiān)測完整性2. 填表完整性3. 報表總結(jié)準(zhǔn)確性4. 匯總表及時上傳1監(jiān)測全面性2填表完整性2 自查數(shù)據(jù)是否總結(jié)并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和所在科室反饋2計算圍術(shù)期抗菌藥物帶入手術(shù)室率 （沒有帶入手術(shù)室但術(shù)后也不用則按帶入計算）2計算圍術(shù)期抗菌藥物使用時間>3 天的比例2 包括內(nèi)科、外科及重癥監(jiān)護病房各一個4 檢查現(xiàn)患率調(diào)查的原始表格2 檢查現(xiàn)患率匯總表2 查看匯總表， 有沒有按要求及時上傳到 “市院內(nèi)感染質(zhì)控中心內(nèi)部交流網(wǎng)” 相應(yīng)的目錄2 所有 ICU （包括 CCU 與移植病房；定義：門口有類似 “重癥監(jiān)護” 字樣且有與普通病房獨立的護理單元） 的部門是否均已參加本專項調(diào)

12、查3 檢查 6 個月的 ICU 病例院內(nèi)感染前瞻性調(diào)查登記表沒有總結(jié)分析，扣 2 分；有數(shù)據(jù)總結(jié)但沒有結(jié)果分析，扣 1 分；沒有向主管院長反饋扣 0.5 分，沒有向手術(shù)科室反饋扣 0.5 分。本項最多扣 2 分。帶入率： 71 90，扣0.5 分； 5170，扣 1.0 分； 31 50，扣 1.5 分； <31 ，扣 2.0 分11 30，扣0.5 分； 3150，扣1.0 分； 51 70，扣 1.5 分； >71，扣2.0分未開展監(jiān)測，扣2 分，僅部分開展扣1 分。記錄不完整者，每例扣 0.5 分，扣完為止未進行統(tǒng)計扣2 分，統(tǒng)計但不準(zhǔn)確扣1 分未上傳扣 2 分，上傳內(nèi)容錯誤

13、、沒有按要求文件格式上傳或規(guī)定時間內(nèi)上傳，每項扣 0.5 分。存在沒有參加本項監(jiān)測的ICU 者，扣2 分。按月檢查記分，每個月0.5 分發(fā)現(xiàn)登記表中有記錄不全者，每例病人扣 0.25 分，當(dāng)月扣完為止。無原始登記資料者扣 3 分。命運如同手中的掌紋，無論多曲折，終掌握在自己手中=你一定要堅強，即使受過傷，流過淚，也能咬牙走下去。因為，人生，就是你一個人的人生。=3項目記錄準(zhǔn)確性2抽查入住 ICU 時間超過 5 天的病例，共 10例。比較病史記錄和 ICU 登記表關(guān)于“當(dāng)天最高體溫、留置深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管 / 氣切、預(yù)后”共 5 項的準(zhǔn)確性4醫(yī)院感染漏報率2查閱上述 10 份出院病歷中

14、，比較查實的醫(yī)院感染病例中，與 ICU 登記表上登記的醫(yī)院感染病例，計算醫(yī)院感染的（例次）漏報率三種導(dǎo)管有無留置或留置時間記錄錯誤、最高體溫或預(yù)后記錄錯誤，每例每個項目扣 0.2 分，扣完為止。例次漏報率20 29，扣 0.5 分；30 39，扣 1.0 分；40 49，扣 1.5 分； 50，扣 2.0 分不論何種原因出現(xiàn)病史丟失，每一份病歷扣 0.5 分，扣完為止8 常規(guī)項目：薄弱環(huán)節(jié)5常規(guī)監(jiān)測資料每年至少總結(jié)1 2查看 ICU 醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果的分析總結(jié)報次，并反饋給醫(yī)務(wù)人員告，以及這份報告向臨床已經(jīng)反饋的證明材料6醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表及時上報3查看匯總表， 有沒有按要求及時上傳到“市院內(nèi)

15、感染質(zhì)控中心內(nèi)部交流網(wǎng)” 相應(yīng)的目錄1消毒 / 滅菌劑濃度監(jiān)測：使用中4在門診部、 病房、 手術(shù)室或內(nèi)鏡室等處使用消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物和化學(xué)消毒 / 滅菌劑的部門，抽查2 處，檢查是否監(jiān)測。含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含每日監(jiān)測，戊二醛應(yīng)每周監(jiān)測氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度；2醫(yī)務(wù)人員利器傷、 HIV、HBV/HCV2查看記錄了解對醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、職業(yè)暴露和不明原因肺炎報告及處HBV/HCV職業(yè)暴露的報告及處理制度的是否理制度落實：暴露情況登記， 免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追蹤記錄沒有總結(jié)和反饋，扣2 分；有數(shù)據(jù)總結(jié)但沒有簡便、易懂的圖表和文字分析，扣 1 分；沒有反饋扣1 分，或反饋面很窄如僅限于主任，扣 0.5 分（最高累計扣2 分）。沒有上傳，每月扣 0.25 分。上傳內(nèi)容錯誤、沒有按要求文件格式上傳或規(guī)定時間內(nèi)