糖尿病診斷和分型ppt課件

1、糖尿病的診斷和分型糖尿病的診斷和分型內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 楊文英楊文英高血糖的不同組份高血糖的不同組份NGTIPH0-i-IFGIFH0-i-IGT0-IFG/IGTIFG/IPHFPGPG2h7.06.17.811.15.6N-IFG-1診斷來源診斷來源: Pima印弟安人群中印弟安人群中DM性視網(wǎng)膜病變發(fā)生與性視網(wǎng)膜病變發(fā)生與空腹及負荷空腹及負荷2小時血糖小時血糖(包括包括HbA1C)呈雙峰曲線呈雙峰曲線l 220 age25 DR 追訪年追訪年l FPG7.8mmol/l 39 5 (13%) l FPG11.1 60 7 (12%)l PG2h=6.0%l 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率呈顯著

2、添加糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率呈顯著添加l 類似研討還有項類似研討還有項1979年美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組年美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NDDG)提出提出1980年年 WHO專家組調(diào)整并簡化、發(fā)布糖尿?qū)＜医M調(diào)整并簡化、發(fā)布糖尿 病分型診斷文件病分型診斷文件uDM診斷規(guī)范中診斷規(guī)范中,FPG7.8mmol/L(140mg/dl)u和和/或或u PG2h11.1mmol/L(200mg/dl)u由于由于HbA1C測定的規(guī)范化問題比較困難測定的規(guī)范化問題比較困難, HbA1C沒沒有作為有作為DM的診斷規(guī)范的診斷規(guī)范u對對FPG在在6.17.8mmol/L未定義未定義,也未命名也未命名l 1991年法國研討組織

3、發(fā)表年法國研討組織發(fā)表“NIDDM的危險因子的危險因子 巴黎前瞻性研討一文巴黎前瞻性研討一文,初次提出初次提出IFG (Impaired Fasting Glucose)l 2019年年 ADA 及及2019年年 WHO專家委員會先后采專家委員會先后采用用“IFG并正式命名并正式命名,定義為定義為:l FPG在在6.1 7.mmol/L之間之間l 假設(shè)測定假設(shè)測定OGTT，那么，那么2小時小時PG 7.8mmol/Ll IFG : 根底形狀糖代謝穩(wěn)態(tài)的異常根底形狀糖代謝穩(wěn)態(tài)的異常l IGT: 負荷后機體對葡萄糖的處置才干負荷后機體對葡萄糖的處置才干l 提出提出IFG的概念的概念2019l 20

4、19年年 ADA 提出：提出：l FPG從從7.8mmol/L7.0mmol/ll 基于：基于： l 1.FPG 與與 PG2h有較好的相關(guān)性有較好的相關(guān)性l FPG也與也與DR相關(guān)，在相關(guān)，在7.0mmol/l開開場場l PG2h11.1mmol/l相關(guān)的相關(guān)的FPG介于介于 l 6.7- 7.0mmol/l之間之間l 同時同時提出糖尿病診斷規(guī)范的下調(diào)提出糖尿病診斷規(guī)范的下調(diào)l 對對2019年年 ADA 提出的規(guī)范：提出的規(guī)范：l 贊同贊同F(xiàn)PG從從7.8mmol/L7.0mmol/ll 贊同贊同IFG的概念的概念 l 強調(diào)在流行病調(diào)查中引薦強調(diào)在流行病調(diào)查中引薦OGTT2019 WHO發(fā)糖

5、尿病診斷、分型征求意見稿發(fā)糖尿病診斷、分型征求意見稿2019 WHO公布文件公布文件l2019年年 ADA 再次提出：再次提出：l IFG從從6.15.6mmol/ll 基于：基于： l 1.FPG 與與 PG2h有較好的相關(guān)性有較好的相關(guān)性l2PG2h7.8mmol/l相關(guān)的相關(guān)的FPG介于介于 l 5.6mmol/l左右左右 提出提出IFG診斷規(guī)范的下調(diào)診斷規(guī)范的下調(diào)-2019 高血糖形狀不同組份的分布高血糖形狀不同組份的分布高血糖的不同組份高血糖的不同組份NGTIPH0-i-IFGIFH0-i-IGT0-IFG/IGTIFG/IPHFPGPG2h7.06.17.811.15.6N-IFG

6、-1以以FPG 6.1mmol/L為切割點的為切割點的IGR形狀形狀糖代謝異常的構(gòu)成比糖代謝異常的構(gòu)成比(%)IFG/IGT 22% i-IGT 46%I-IFG 32% 糖調(diào)理受損糖調(diào)理受損 IFH/IPH 47% IFH 29% IPH 24%新診糖尿病新診糖尿病楊兆軍楊文英等楊兆軍楊文英等 1994年全國糖尿病協(xié)作組年全國糖尿病協(xié)作組 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2019 (83) 24 2128-2131 糖尿病分型的進展 糖尿病分型一.1型糖尿病 經(jīng)典1型糖尿病 1A) 特發(fā)型糖尿病 (1B) 緩慢進展1型糖尿病 (LADA)二.2型糖尿病三.妊娠糖尿病四.特殊類型糖尿病 MODY 線

7、粒體突變糖尿病 其他 糖尿病分型的困難糖尿病分型的困難 * * 1 1型糖尿病抗體陰性型糖尿病抗體陰性 ( idiopathic T1DM ? )( idiopathic T1DM ? ) * * 臨床臨床 2 2 型糖尿病伴抗體陽性型糖尿病伴抗體陽性 ( LADA ; Type 1.5 ? )( LADA ; Type 1.5 ? ) * * 無誘因酮癥發(fā)病的無誘因酮癥發(fā)病的 2 2 糖尿病糖尿病 ( atypical DM: type 1 or 3 ? )( atypical DM: type 1 or 3 ? ) 特殊類型的糖尿病檢測手段的困難特殊類型的糖尿病檢測手段的困難青少年青少年2

8、型糖尿病型糖尿病 肥胖肥胖. 診斷時診斷時85% 伴有肥胖伴有肥胖 糖尿病家族史糖尿病家族史:45-80%為父母為父母,74-100%一一或二級親屬或二級親屬 無明顯病癥高血糖但大多不伴有酮無明顯病癥高血糖但大多不伴有酮癥癥,33%有酮癥有酮癥 5-25%可有可有DKA 有胰島素抵抗相關(guān)的疾病如：黑棘皮病、有胰島素抵抗相關(guān)的疾病如：黑棘皮病、PCOS 常有血脂紊亂、高血壓常有血脂紊亂、高血壓 抗體陰性、胰島素或抗體陰性、胰島素或C-P程度相對不低程度相對不低 Adapted from UKPDS 16: Diabetes 2019: 44:1249-1258 細胞功能細胞功能(%)診斷后年數(shù)診

9、斷后年數(shù)UKPDS 胰島素胰島素 敏感性敏感性 胰島素胰島素 分泌分泌大血管病變大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 血糖代謝血糖代謝 受損受損 正常糖代謝正常糖代謝 妊娠糖尿病妊娠糖尿病定義定義GDM為妊娠時發(fā)生或初次發(fā)現(xiàn)為妊娠時發(fā)生或初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的的任何程度的glucose intoleranceGI葡萄糖不耐癥葡萄糖不耐癥?糖耐量異常糖耐量異常?。患病率：患病率：7114ADA 高危婦女：明顯肥胖、有高危婦女：明顯肥胖、有GD史、糖尿史、糖尿病史、強的病史、強的

10、DM家族史家族史 低危婦女：低危婦女：y7.0mmol/或或CPG11.1mmol/L改日改日 不作不作OGTT 復(fù)測復(fù)測 不達標不達標 作作OGTT 高危：盡能夠作高危：盡能夠作OGTT； 假設(shè)初篩正常，妊假設(shè)初篩正常，妊2428W反復(fù)。反復(fù)。中危：妊中危：妊2428W作作OGTT.低危：不要求作低危：不要求作OGTT達標WHO：IFG者應(yīng)作75g-G OGTT；高危者妊初期作75g -G OGTT以發(fā)現(xiàn)妊前已有的DM；普通篩查應(yīng)在妊2428W篩查方式篩查方式 一步法：一步法：100g-G OGTT. 高危者效價比好高危者效價比好. 二步法：先作二步法：先作50g-G OGTT 假設(shè)假設(shè)1h

11、PG7.2mmol/L,90%為為 GDM 假設(shè)假設(shè)1hPG7.8mmol/L,80%為為GDM診斷規(guī)范診斷規(guī)范OGTT ADA(2點以上達標點以上達標) WHO(IGT+DM,IFG?) 100g-G 75g-G 75g-G VPG(mmol/L) VPG(mmol/L) VPG(mmol/L) IGT DM IFG F 5.3 5.3 7.0? 7.0 6.0 7.0 1h 10.0 10.0 2h 8.6 8.6 7.8 11.0 7.8 30者者 25al/kgw/D 夜間加餐。夜間加餐。 運動運動 適宜于無內(nèi)科及產(chǎn)科忌諱癥適宜于無內(nèi)科及產(chǎn)科忌諱癥 胰島素治療胰島素治療 指征：指征：

12、FPG 5.8mmol/L 1hPPG8.6 2hPPG7.2mmol/L 種類：人胰島素種類：人胰島素Ins類似物未研討類似物未研討 強調(diào)用強調(diào)用Ins時作時作SMBG特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病l由線粒體基因突變所致的糖尿病 l 在糖尿病的病因分型中被列為特殊類型 -細胞功能缺陷糖尿病線粒體糖尿病線粒體糖尿病 家系遺傳及臨床特征家系遺傳及臨床特征 母系遺傳 進展性的胰島素分泌功能減退 神經(jīng)性耳聾的合并率高 體重指數(shù)多為正?；蚱驼?在同一家系中，子代的糖尿病發(fā)病年齡 明顯低于母輩的發(fā)病年齡 High Frequency of Mutations in Mitochondrial DNA i

13、n Chinese Patients withDiabetes Mellitus線粒體的特性線粒體的特性 “第第2525號染色體的號染色體的mtDNAmtDNA，是細胞內(nèi)唯，是細胞內(nèi)唯一在細胞核外帶有遺傳物質(zhì)的細胞器，而能量代一在細胞核外帶有遺傳物質(zhì)的細胞器，而能量代謝在人類生命的過程中起著重要的作用謝在人類生命的過程中起著重要的作用mtDNAmtDNA獨特的遺傳學(xué)特性：獨特的遺傳學(xué)特性： 細胞周期中細胞周期中mtDNAmtDNA更新速度較核更新速度較核DNADNA快快1010倍倍 幾乎不受組蛋白的維護，易受化學(xué)性損傷幾乎不受組蛋白的維護，易受化學(xué)性損傷 本身的損傷修復(fù)功能極差本身的損傷修復(fù)功

14、能極差 遺傳方式遺傳方式母系遺傳母系遺傳臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 糖尿病分型：2型4例，1型9例 胰島素分泌功能低下有9例，12例需用胰 島素治療 10 / 13例合并聽力減退 (神經(jīng)性) 體重指數(shù)：17.61.96 GAD全部為陰性mtDNA nt A3243G in China Mainland Chinese Hong Kong Hospital based Population in Guangzhou mtDNA nt A3243G in Hospital based Guangzhou population 5/347, 1.44%Randomly selected unrelated s

15、ubjects) 5/148,3.34% Type 2 diabetes with the family history of diabetes治療原那么治療原那么 患者體型偏瘦，不易過嚴限制飲食 進展性-細胞功能缺陷型糖尿病，已確診 的盡早運用胰島素治療 血中乳酸增多傾向不宜猛烈運動；應(yīng)避 免用雙胍類藥物 輔助治療輔酶Q10作為呼吸鏈的載體，還 原后又成為抗氧化劑，可防止自在基對線 粒體膜蛋白及DNA的氧化損害Mody的臨床特點：的臨床特點： 起病隱匿；起病隱匿； 累及三代或以上，起病年齡常累及三代或以上，起病年齡常25歲；歲； 呈常染色體顯性遺傳；呈常染色體顯性遺傳； 胰島素分泌受損程度不

16、定，胰島素敏感性正常；胰島素分泌受損程度不定，胰島素敏感性正常； 本身免疫標志物陰性，無黑棘皮表現(xiàn)，體型非肥胖。本身免疫標志物陰性，無黑棘皮表現(xiàn)，體型非肥胖。已確認的已確認的ModyMody基因及其定位：基因及其定位：6Mody1 20q12-q13.1 HNF-4a6Mody2 7p15-p13 GCK(common)6Mody3 12q24.2 HNF-1a(most common)6Mody4 13q12.1 IPF16Mody5 17cen-q21.3 HNF-1 6Mody6 2q32 NeuroD1/Beta26ModyX undeterminedMODY and mitochon

17、drial gene mutationsin Scandinavian families with early-onset (40 yr) diabetesMutations were identified in 15 out of 115 families (13%).K99fsdelAAV328-329insG72RIVS3+1GAIVS3-2AG133dupY125-D132L107IR131QR272CP291fsinsCS315fsinsAG375fsdelGM626KP441LD76NG212RP239QP242LA241TG492SA3243GA3243GA3243GMODY1(

18、1.7%)MODY2(3.5%)MODY3(5.2%)MODY4(?)MODY5(?)tRNALeu(2.6%) 討論特發(fā)性討論特發(fā)性1型糖尿病型糖尿病臨床特征臨床特征診斷要點診斷要點1. 新發(fā)糖尿病患者，病癥6個月；2. 6個月內(nèi)初次發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；3. 酮癥或酮癥酸中毒無明顯誘因；4. 排除妊娠糖尿病和繼發(fā)性糖尿病。臨床：發(fā)病年齡、病程、 BMI、 BP 糖尿病家族史生化：血糖、血酮、CO2CP、血氣、 HbA1c、TG、TC、 FCP、PCP2h抗體： GAD-Ab、IA-2Ab、IAA基因：HLADQA1/DQB1自發(fā)酮癥起病的DM患者144/579例檢測GADAb、IA-2Ab

19、、IAA本身免疫性1型糖尿病A組特發(fā)性1型糖尿病B組HLADQ基因檢測S(+) P(-)S(-) P(+)S(-) P(-)S(+) P(+)B1組BMI25kg/m2B2組BMI25kg/m2B3組Correlation between FCP and duration in HLA-DQ susceptible alleles (-) type 1B diabetics= - 0.260 p=0.415 n=12 特發(fā)性特發(fā)性1型糖尿病型糖尿病 病因未明，與本身免疫無關(guān)病因未明，與本身免疫無關(guān) 有著某些有著某些T1DM特征特征 包括不同類型包括不同類型 不是一個永久不變的稱號不是一個永久不

20、變的稱號討論特發(fā)性特發(fā)性1型糖尿病型糖尿病 是一種邊緣或混合類型的糖尿病是一種邊緣或混合類型的糖尿病 1型糖尿??？無本身免疫的證據(jù)型糖尿??？無本身免疫的證據(jù) SOX13-Ab: 8/91 ( 8.8% ) 2型糖尿病？無誘因酮癥酸中毒型糖尿??？無誘因酮癥酸中毒 G6PDH / UCP2 討論特發(fā)性特發(fā)性1型糖尿病的研討意義型糖尿病的研討意義 提示糖尿病的未知病因提示糖尿病的未知病因 MODY3- HNF-1aR321H ( CGCCAC ) 深化研討知病因的發(fā)病方式深化研討知病因的發(fā)病方式 ND1 mt3316 G A 診斷是研討的前提診斷是研討的前提討論A 自發(fā)酮癥或酮癥酸中毒自發(fā)酮癥或酮癥

21、酸中毒 起病患者的鑒別起病患者的鑒別 胰島本身抗體胰島本身抗體 HLA-DQ基因型基因型 肥胖肥胖B 有必要對抗體陰性患者進展亞型分析有必要對抗體陰性患者進展亞型分析討論 抗體陰性、攜帶抗體陰性、攜帶HLA-DQ高危單體型但不攜帶高危單體型但不攜帶 維護單體型患者維護單體型患者S(+)P(-) 本身免疫性本身免疫性1型糖尿?。啃吞悄虿?？ SOX13-Ab，CPH-Ab 臨床特征與經(jīng)典本身免疫糖尿病有所不同臨床特征與經(jīng)典本身免疫糖尿病有所不同 提示：本身免疫過程的強度、方式、對于發(fā)病的提示：本身免疫過程的強度、方式、對于發(fā)病的 作用能夠不同作用能夠不同 建議：暫診斷為特發(fā)性建議：暫診斷為特發(fā)性1

22、型糖尿病中型糖尿病中 有本身免疫傾向的亞型有本身免疫傾向的亞型討論 抗體陰性、不攜帶者HLA-DQ高危單體型的患者 中非肥胖者 臨床特征類似經(jīng)典本身免疫1型糖尿病 胰島功能迅速破壞 發(fā)病機制與本身免疫無關(guān) 診斷：特發(fā)性1型糖尿病的經(jīng)典亞型 病因：病毒感染或化學(xué)物質(zhì)的直接破壞作用？討論 抗體陰性、不攜帶者HLA-DQ高危單體型的 患者中肥胖者 與本身免疫無關(guān) 胰島細胞功能可在一定時間內(nèi)維持較好程度 與Winter所描畫的非典型糖尿病ADM一致 診斷：特發(fā)性1型糖尿病中的非典型糖尿病 病因：胰島素抵抗、葡萄糖毒性和脂毒性？ 胰島素分泌相關(guān)基因的缺陷？急驟起病伴胰酶增高的急驟起病伴胰酶增高的1型糖尿

23、病型糖尿病 臨床特征臨床特征 急性酮癥起病；急性酮癥起??； 嚴重代謝妨礙；嚴重代謝妨礙； 血清胰酶增高。血清胰酶增高。 中國大陸同樣存在這種特殊類型的糖尿中國大陸同樣存在這種特殊類型的糖尿病。病。 病因：本身免疫？病因：本身免疫？ 包含本身免疫性和特發(fā)性兩種類型，包含本身免疫性和特發(fā)性兩種類型， 后者應(yīng)歸入特發(fā)性后者應(yīng)歸入特發(fā)性1型糖尿病的經(jīng)典亞型糖尿病的經(jīng)典亞型型 急驟起病伴胰酶增高的型糖尿病患者急驟起病伴胰酶增高的型糖尿病患者的臨床和遺傳學(xué)特征的臨床和遺傳學(xué)特征 年年齡齡性性別別BMI病病程程BSHbA1c PHCO2CPAMSGADDQA1-DQB1單體型單體型33男19.13天50.48.06.767.82020*0102-*0502/*0501-*0301 31女21.47天40.09.26.988.0394*03