術(shù)后早期炎性腸梗阻xx例的診治分析

1、術(shù)后早期炎性腸梗阻xx例的診治分析     【關(guān)鍵詞】  炎性腸梗阻;保守治療;小劑量低分子肝素【摘要】  目的 研究術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷以及治療措施。方法 回顧性分析本院1999年1月2009年12月收治的112例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的病例資料。結(jié)果 99例患者經(jīng)保守治療治愈，平均治愈時間10天。13例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療后治愈，其中8例保守治療時出現(xiàn)絞窄性腸梗阻而中轉(zhuǎn)手術(shù)，5例保守治療5周無效而中轉(zhuǎn)手術(shù)。結(jié)論 術(shù)后早期炎性腸梗阻應仍以保守治療為主。小劑量低分子肝素、胃腸外營養(yǎng)及生長抑素的聯(lián)合應用具有較佳的療效。3 討論3.

2、1 術(shù)后早期炎癥性腸梗阻及其病理因素 腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻是指腹部手術(shù)后早期，除因腸麻痹以及腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機械因素造成外，絕大多數(shù)(90%91%)系由腹腔炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷所引起的機械性與動力性并存的炎癥性腸梗阻，絕少發(fā)生絞窄性腸梗阻2。它是早期腸梗阻的一個類型，為突出其特征，稱之為“術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”3,一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1m內(nèi)46,小腸功能恢復以后出現(xiàn)腹部絞痛、嘔吐以及x線檢查有腸梗阻表現(xiàn)的病人可以定為術(shù)后早期腸梗阻。所謂“早期”應為多長時間尚有爭議。從術(shù)后炎性腸梗阻的病理來看，炎癥反應大多于兩周內(nèi)消退，而組織修復大多于術(shù)后1個月已完成，病程在術(shù)后1個月的病人已失去了炎性腸梗阻

3、的病理基礎，對臨床的治療也應區(qū)別對待。腹腔內(nèi)炎癥指的是無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。本組胃十二指腸穿孔均是造成腹腔積血積液的基礎。所述手術(shù)創(chuàng)傷包括腸管粘連的廣泛分離、長時間的腸管暴露以及手術(shù)操作造成的腸管損傷。本組的腫瘤根治術(shù)內(nèi)臟暴露時間長，創(chuàng)傷大，易造成腸壁的損傷。另外交感輸入的抑制效用，激素、神經(jīng)遞質(zhì)和其他介質(zhì)的釋放，炎性反應，麻醉和止痛藥作用等也參與了早期炎性腸梗阻的形成。巨噬細胞和中性粒細胞浸潤、胞質(zhì)分裂和其他炎性介質(zhì)反應引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，導致腸動力障礙、腸粘連，是造成早期炎性腸梗阻的病理基礎7。由于腹腔內(nèi)為廣泛粘連，且多為腸管間

4、粘連，故較少發(fā)生腸絞窄。3.2 術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點 總結(jié)本組病人的臨床特點。術(shù)后早期炎性腸梗阻常有以下特點：(1)發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，一般不超過4周，常發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)。(2)本病的最大特點是術(shù)后腸蠕動曾經(jīng)一度恢復，并有排氣排便，但進食后即出現(xiàn)梗阻癥狀，且逐漸加重。(3)以腹脹為主，腹痛相對較輕。(4)腹部呈對稱性膨隆，其程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，很少有腸型或蠕動波，腸鳴音大多數(shù)減弱或消失。(5)腸梗阻癥狀、體征十分典型，部分患者有少量肛門排氣，但無高熱，亦較少發(fā)生腸絞窄。(6)非手術(shù)治療者絕大多數(shù)有效。3.3 術(shù)后早期炎性腸梗阻以保守治療為主3.3.1 保守治療的原因 目前傾

5、向于保守治療，因為這些病人大部分是腹腔內(nèi)廣泛炎癥導致的腸梗阻，較少發(fā)生腸絞窄。隨著粘連的吸收和消退，病變很有可能自愈，術(shù)后早期炎癥重，腸壁高度水腫，腸腔壓力大，粘連致密，腸管極易損傷且愈合能力差，易造成腸瘺。術(shù)中難以確定梗阻部位，往往不得不將手術(shù)范圍擴大，引起出血、感染等并發(fā)癥，若多次行腸切除會導致短腸綜合征。本組112例患者中，99例(88.4%)通過保守治療治愈，平均治愈時間10天。3.3.2 保守治療的方法 (1)持續(xù)胃腸減壓。(2)完全胃腸外營養(yǎng)支持(tpn)，維持水電解質(zhì)平衡。(3)應用腎上腺皮質(zhì)激素。(4)給予生長抑素。(5)給予廣譜抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血癥，對抗厭氧菌。在

6、早期炎性腸梗阻的治療過程中，以營養(yǎng)支持+生長抑素為主的非手術(shù)方案治療術(shù)后早期炎性腸梗阻，可使絕大多數(shù)病人的病情得到有效的緩解8。作為一種重要的支持手段，腸外營養(yǎng)支持在術(shù)后早期炎性腸梗阻前期治療中的作用不容忽視。炎性腸梗阻病人消化液丟失的同時常伴隨血漿蛋白的大量喪失，從而造成病人營養(yǎng)狀況惡化和腸壁水腫加重，腸壁屏障功能破壞，同時腸腔內(nèi)壓力增高，極易發(fā)生內(nèi)毒素入血及菌群移位。腸外營養(yǎng)在提供病人熱量及氮量的同時，也可部分地抑制消化液的分泌。生長抑素或其類似物具有抑制胃腸道激素釋放及消化液分泌的作用9。二者在治療上起了協(xié)同作用，有效減低腸腔內(nèi)壓力，從而減輕腸腔內(nèi)消化液大量積聚導致的腸管擴張和缺血性改變

7、，維護腸黏膜屏障的完整性。結(jié)合本組資料筆者認為生長抑素和腸外營養(yǎng)支持對術(shù)后早期炎性腸梗阻具有較佳的療效。對炎性腸梗阻應用生長抑素和腸外營養(yǎng)支持，配合傳統(tǒng)的保守治療措施，能有效地減少不必要的中轉(zhuǎn)手術(shù)及中轉(zhuǎn)手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，值得推薦應用。3.3.3 在保守治療過程中應該認真、細致地動態(tài)觀察患者病情變化 (1)腸梗阻出現(xiàn)絞窄或有絞窄可能時需積極手術(shù)治療，如腹痛呈持續(xù)性、進行性并陣發(fā)性加重，有明顯的腹膜刺激征，腹脹不對稱可觸及孤立脹大的腸袢，嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體，x線檢查見孤立、脹大的腸袢，不因時間推移而改變位置以及血清中磷和酶類的升高10等，本組有4例出

8、現(xiàn)絞窄性腸梗阻而手術(shù)治療。(2)在規(guī)范化保守治療下，術(shù)后早期炎性腸梗阻長時間不能緩解或反復發(fā)作者也應考慮手術(shù)治療，因為這種情況表明腸管有明顯的狹窄，長時間保守治療使病人全身情況惡化，只有手術(shù)治療才能有效地解除梗阻，打斷惡性循環(huán)。1 資料與方法1.1 一般資料 本組112例，其中男66例，女46例;年齡1185歲，中位年齡48歲。所有病例在術(shù)后胃腸功能恢復正常后出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)時間為術(shù)后627(平均8.2)天。導致術(shù)后早期炎性腸梗阻的手術(shù)為急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)32例，膽囊切除術(shù)6例，膽腸吻合術(shù)9例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)16例，小腸部分切除術(shù)8例，脾破裂修補術(shù)7例，肝破裂

9、修補術(shù)5例，粘連性腸梗阻粘連松解術(shù)14例，結(jié)直腸癌根治術(shù)10例，胃癌根治術(shù)5例。既往有手術(shù)史的33例，其中2次手術(shù)以上14例。癥狀出現(xiàn)時間：術(shù)后1周內(nèi)31例，12周65例，24周者16例。術(shù)后出現(xiàn)腹脹者112例(100%)，停止排氣排便者102例(91.1%)，腹痛者88例(78.6%)，嘔吐者60例(53.6%)。輔助檢查：腹部x線攝片檢查71例，均有明顯腸腔內(nèi)積氣，不同程度腸管擴張，液氣平面。b超檢查102例，其中102例提示不同程度腸管擴張伴積氣積液。ct檢查103例，均提示腸壁水腫增厚、腸管擴張、腸腔積液積氣，腹腔滲出。1.2 治療方法 早期112例均采取保守治療，主要措施為禁食、持續(xù)

10、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、全胃腸外營養(yǎng)(tpn)支持，根據(jù)臨床常規(guī)給予營養(yǎng)支持方案：非蛋白熱卡為3035kcal/(kg.d),營養(yǎng)不良病人的總熱卡酌情增加或根據(jù)病人靜息能量消耗值決定;液體及電解質(zhì)需要量根據(jù)病人的個體情況進行調(diào)整;早期均予以善寧(0.6mg/d)或施他寧(6mg/d)加入0.9%氯化鈉60ml，用靜脈泵以2.5ml/h(0.25mg/h)的速度輸入;早期均予低分子肝素鈣2500u皮下注射，12h 1次，療程為23周;靜脈滴注地塞米松(5mg/12h)，應用1周后逐漸停藥;選用有效廣譜抗生素。根據(jù)病情經(jīng)胃管注入或口服無菌液體石蠟，必要時肥皂水灌腸。保守治療期間發(fā)生絞窄性腸梗阻

11、的或者保守治療5周無效的予以手術(shù)治療，包括腸粘連松解術(shù)，部分小腸切除術(shù)。1.3 療效判斷標準 胃管引流量明顯減少、變清、不含膽汁，腹脹癥狀消失，肛門排氣排便，腸鳴音恢復正常，腹部由柔韌變軟，拔除胃管后腸梗阻癥狀不再出現(xiàn)。2 結(jié)果99例病人經(jīng)保守治療治愈，13例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療后治愈。其中治愈時間在1周內(nèi)23例，12周44例，23周26例，34周19例，平均治愈時間10天。13例中其中8例保守治療時出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，即時手術(shù)探查， 6例出現(xiàn)粘連帶壓迫，行粘連帶松解復位修補術(shù)，2例因部分腸管壞死，行小范圍梗阻壞死腸段切除術(shù);5例保守治療5周無效中轉(zhuǎn)剖腹術(shù)，其中2例術(shù)中見部分小腸明顯狹窄，瘢痕增生，無彈

12、性，腸壁高度水腫，行小腸部分切除術(shù)，2例小腸粘連成角，行腸粘連松解術(shù)。腹腔粘連程度按分級法1，級12例，級1例，手術(shù)操作困難，術(shù)后出現(xiàn)切口感染5例，腸瘺3例。本組經(jīng)治療以后均痊愈出院。 術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，episbo)為腹部外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，由于外傷、手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。一般發(fā)生在腹部手術(shù)后13周，如處理不當會引起腸瘺、感染等嚴重并發(fā)癥。本院自1999年1月2009年12月共收治術(shù)后早期炎性腸梗阻112例，經(jīng)治療后取得滿意的療效?，F(xiàn)報告如下?！緟⒖嘉墨I】2 pickleman j,lee rm.the management of patients with suspected early postoperative small bowel o