甲狀旁腺功能減退癥

1、甲狀旁腺功能減退癥疾病概述甲狀旁腺功能減退癥是由于甲狀旁腺素（PTH）分泌過少而引起的一組臨床癥群，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增高、低鈣血癥、高磷血癥與血清PTH減少或不能測得。本癥也可由于靶細(xì)胞對PTH反應(yīng)缺陷所致，稱為假性甲狀旁腺功能減退癥。癥狀體征甲狀旁腺功能減退癥的癥狀取決于低鈣血癥的程度與持續(xù)時間。但血清下降的速度也具有重要作用。低鈣血癥的臨床表現(xiàn)首先可出現(xiàn)指端或嘴部麻木和刺痛，手足與面部肌肉痙攣，隨即出現(xiàn)手足搐搦（血清鈣一般在2mmol/L以下），典型表現(xiàn)為雙側(cè)拇指強(qiáng)烈內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指骨肩關(guān)節(jié)伸張、腕、肘關(guān)節(jié)屈曲，形成鷹爪狀，有時雙足也呈強(qiáng)直性伸展。膝髖關(guān)節(jié)屈曲。發(fā)作時可有疼痛，但

2、由于形狀可怕，患者常異常驚恐，因此搐搦加重；有些患者，特別是兒童可出現(xiàn)驚厥或癲癇樣全身抽搐。如不伴搐搦有，?？烧`診為癲癇大發(fā)作。手足搐搦發(fā)作時也可伴有喉痙攣與喘鳴由于缺氧，又可誘發(fā)癲癇樣大發(fā)作。有些輕癥或久病患者不一定出現(xiàn)手足抽搐。其神經(jīng)肌肉興奮性增高主要表現(xiàn)為Chevostek征與Trousseau征陽性。除了上述表現(xiàn)外，低鈣血癥還可引起下列表現(xiàn)。頭顱攝片可發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有基底經(jīng)節(jié)鈣化，并可出現(xiàn)錐體外神經(jīng)癥狀，包括典型的帕金森病的表現(xiàn)。糾正低鈣血癥可使癥狀改善。少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高與視乳頭水腫。慢性甲狀腺功能減退癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，包括煩躁、易激動、抑郁或精神病。兒童患者常有智力發(fā)育遲緩

3、與牙齒發(fā)育障礙。白內(nèi)障在本病患者中較為常見，可嚴(yán)重影響視力，糾正低鈣血癥可使白內(nèi)障不再發(fā)展。長期甲狀旁腺功能減退癥使皮膚干燥、脫屑，指甲出現(xiàn)縱劑嵴，毛發(fā)粗而干，易脫落，易得念珠菌感染。血鈣糾正后，上述癥狀也能好轉(zhuǎn)。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)QT時間延長，血清鈣糾正后，心電圖改變也隨之消失。疾病病因本癥可由多種原因所引起。較常見者為手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥與特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥兩種。前者主要是由于甲狀腺手術(shù)誤將甲狀旁腺卻切除或損傷所致，但也可因甲狀旁腺手術(shù)而引起。偶或可因頸部放射治療，或其他原因進(jìn)行頸部手術(shù)而損傷甲狀旁腺所致。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥的病因尚未明確?？赡芘c自身免疫有關(guān)。病理生理本癥可由

4、多種原因所引起。較常見者為手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥與特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥兩種。前者主要是由于甲狀腺手術(shù)誤將甲狀旁腺卻切除或損傷所致，但也可因甲狀旁腺手術(shù)而引起。偶或可因頸部放射治療，或其他原因進(jìn)行頸部手術(shù)而損傷甲狀旁腺所致。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥的病因尚未明確?？赡芘c自身免疫有關(guān)。本病患者血中可檢出甲狀旁腺抗體，同時也可有腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或胃壁細(xì)胞抗體。還可伴有其他自身免疫性疾病如原發(fā)性甲狀腺功能減退、惡性貧血、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮所致的Addison病等，本病可有家族史。嚴(yán)重低鎂血癥有時可引起甲狀旁腺功能減退。因為鎂離子為釋放PTH所必需。缺鎂時，血清PTH明顯降低或測不出。補(bǔ)充鎂后

5、，血清PTH立即增加。低鎂血癥還可影響PTH對周圍組織的作用。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥母親所生新生兒可出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，可能由于母親高鈣血癥抑制胎兒甲狀旁腺功能所致。由于PTH缺乏，骨吸收降低，同時因1，25（OH）2D形成減少而腸道鈣吸收減少，由于腎小管鈣重吸收降低而尿鈣排出增加。所以血清鈣降低，當(dāng)血清鈣降至約1.75mmol/L以下時，尿鈣濃度顯著減低或消失。同時由于腎臟排磷減少，血清磷增高。低鈣血癥與高磷血癥是甲狀旁腺功能減退癥的臨床生化特征。由于PTH缺乏，尿cAMP降低，但注射外源性PTH后，尿cAMP立即上升。由于血清鈣濃度降低主要是因鈣離子濃度降低，神經(jīng)興奮性增加，可出現(xiàn)搐搦，甚至

6、驚厥，長期低鈣血癥可引起白內(nèi)障，基低神經(jīng)節(jié)鈣化，皮膚、毛發(fā)、指甲等外胚層病變。在兒童可影響智力發(fā)育。診斷檢查本病常有手足抽搐反復(fù)發(fā)作史，Chevostek征與Trousseau征陽性。實驗室檢查如有血鈣降低（常低于2mmol/L）、血磷增高（常高于2mmol/L），且能排出。腎功能不全者，診斷基本上可以確定，如血清PTH測定結(jié)果明顯降低或不能測得，或滴注外源性PTH后尿磷與尿cAMP顯著增加，診斷可以肯定。在特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥換正，臨床上常無明顯病因可發(fā)現(xiàn)，有時可有家族史，手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥常于甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)后發(fā)生。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥上須與假性甲狀旁腺功能減退癥作鑒別，

7、后者較少見，血清PTH常增高，折射PTH后尿磷與尿cAMP不增加（若假性甲狀旁腺功能減退癥是由于受體后缺陷所至者，注射PTH后尿cAMP可增加，但尿磷排出不增加，且常伴有其他發(fā)育畸形。嚴(yán)重低鎂血癥（血清鎂低于0.4mmol/L）患者也可出現(xiàn)低鈣血癥與手足抽搐，血清PTH可降低或不能測得，但缺鎂正后，低鈣血癥迅即恢復(fù)，血清PTH也隨之正常。受阻抽搐也和由其他原因所引起，如代謝性或呼吸性鹼中毒，維生素D缺乏，慢性腹瀉等，應(yīng)加以鑒別。治療方案目前主要采用維生素D與補(bǔ)充鈣劑、使血清鈣基本接近正常，血清磷下降，防止手足抽搐發(fā)作與異位鈣化。甲狀旁腺功能減退癥患者每日須補(bǔ)充葡萄糖酸鈣612g，或乳酸48g，

8、分次口服。氯化鈣容易吸收，但對胃由此及刺激作用，碳酸鈣含鈣量雖較多（約占40），但長期服用后可引起鹼中毒，從而加重低鈣血癥，不宜多用，如以元素鈣為標(biāo)準(zhǔn)，則每日約而0.51.0g（葡萄糖酸鈣按重量含鈣9，乳酸鈣含鈣13），孕婦、乳母適量增加，小兒也需多些。血鈣升高后，磷腎闊相應(yīng)降低，尿磷排出增加，血磷隨之下降，常不需降低血磷的藥物。飲食中應(yīng)適當(dāng)制含磷高的食物如乳制品與肉類。輕癥甲狀旁腺功能減退增患者，經(jīng)補(bǔ)充鈣與限制磷的治療后，血清鈣可基本保持正常，癥狀控制，較重患者則須家用維生素D制劑，但在甲狀旁腺功能減退癥患者者，由于PTH缺乏，腎臟使25（0H）D轉(zhuǎn)變?yōu)?，25（OH）2D的I羥化酶活性低，

9、所以，這些患者對維生素D的需要量較大，在治療過程中容易引起高鈣血癥，應(yīng)定期復(fù)查血清鈣。較為常用的維生素D制劑為維生素D2，可從小劑量開始，每天口服2萬單位（0.5mg），以后逐漸增加，一般每天需4萬12萬單位（13mg），本藥作用較長。一旦出現(xiàn)高鈣血癥，停藥后尚可持續(xù)多周。雙氫速甾醇（AT10）每日0.53.0ml，作用較快，停藥后13周作用即消失，但價格較為貴，骨化三醇（calcitriol，1，25（OH）2D）作用強(qiáng)，半衰期較短，劑量為0.251.0g/d。維生素D與鈣劑的劑量可相互調(diào)節(jié)。增加維生素D劑量可加速腸道鈣吸收，鈣劑可相應(yīng)減少；增加鈣劑也可增加腸道鈣吸收，可相應(yīng)減少維生素D的補(bǔ)充，一般希望將血清鈣保持在2.02.55mmol/L）之間，一方面可防止手足抽搐發(fā)作。另一方面使尿鈣不至過高。以免增加腎臟負(fù)荷，