環(huán)胞素A加強尼莫地平在重型顱腦損傷中的保護作用

1、    環(huán)胞素A加強尼莫地平在重型顱腦損傷中的保護作用利志波 黃春旭 袁偉平 劉偉劍 517000廣東河源中醫(yī)院外科摘 要 目的：觀察環(huán)孢素A聯(lián)合尼莫地平片治療顱腦外傷患者的療效。方法：將60例顱腦外傷患者(GCS評分512分)隨機分為3組，各20例。對照組給予常規(guī)治療，A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用尼莫地平，B組在A組基礎(chǔ)上加用環(huán)孢素A。結(jié)果：B組的顱內(nèi)壓升高幅度、CaM水平及CVS發(fā)生率較常規(guī)組及治療組A明顯降低(P<0.05)，而預(yù)后明顯好于常規(guī)組。結(jié)論：環(huán)孢素A能加強尼莫地平在顱腦外傷治療中的腦保護作用?！娟P(guān)鍵詞】 尼莫地平,環(huán)孢素A, 顱腦損傷

2、顱腦外傷已成為多數(shù)國家致死的病因，近年來我國重型顱腦傷的發(fā)生率致殘率逐年增加。腦保護是指預(yù)料可能發(fā)生腦損害前探取的保護性措施。用藥物的方法來減輕或避免致?lián)p傷因素對腦細胞的損害，達到腦保的目的，稱為藥物性腦保護。而目前鈣離子拮抗劑一種臨床上公認的較為常用的腦保護的藥物，其中最具代表性的是尼莫地平。尼莫地平是一種新型的拮抗劑，對神經(jīng)細胞和腦微血管內(nèi)皮細胞膜上的鈣子通道有特異性阻斷作用。最近幾年研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)抱素A(cyclosporin A，CsA)能加強尼莫地平對神經(jīng)元及其軸索損傷的保護和治療作用?，F(xiàn)將3組的治療效果進行對比觀察，報告如下。資料與方法一般資料：2006年1月2010年1月收治顱腦損

3、傷患者60例，為確保臨床資料具有科學性和可比性，采用隨機抽樣法分成3組。治療組A(20例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用尼莫地平，治療組B(20例)使用尼莫地平聯(lián)合環(huán)孢素A以及對照組(20例)。治療組A中男12例，女8例;平均年齡42±8歲，入院GCS評分8.20±1.90分。治療組B中男11例，女9例;平均年齡47±10歲，入院GCS評分8.11±1.78。對照組男10例，女10例;平均年齡44±6歲，入院GCS評分8.11±2.29分。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、入院時GCS評分等因素經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無顯著性(P>0.0

4、5)，具有可比性。治療方法：對照組顱腦損傷患者無需手術(shù)處或顱內(nèi)血腫清除術(shù)者，給予脫水、利尿、止血、腦功能活化劑等常規(guī)治療。治療組A組則在對照組的基礎(chǔ)上靜脈微泵注入尼莫地平針20mg(24小時)，治療組B則在治療組A的基礎(chǔ)上加用于環(huán)孢素A(劑量均參照說明書)，連續(xù)使用1015天，3次/日，療程1個月。3組均不合用其他鈣離子拮抗劑、腦保護劑。觀察指標：顱內(nèi)壓監(jiān)測：每組于腦損傷急性期(傷后7天內(nèi))監(jiān)測顱內(nèi)壓變化;對照組及治療組患者分別于傷1、7天檢測腦脊液(CSF)中鈣調(diào)素(CaM)水平;經(jīng)顱多普勒(TCD)分別于治療第1、2、3、4、5、6、7、14天測量大腦中動脈流速(VmMCA)評估腦血管痙攣

5、(CVS)發(fā)生率。第14天進行GCS評分，3個月后行GOS評分評價神經(jīng)功能預(yù)后情況。統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗。結(jié) 果腦損傷后7天內(nèi)顱內(nèi)壓(ICP)及腦脊液中CaM水平變化：治療組A與B在治療第3天起較對照組均能顯著降低顱內(nèi)壓，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而治療組B使用環(huán)孢素A及尼莫地平后較單用尼莫地平的顱內(nèi)壓下降作用更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。3組1天后鈣調(diào)素下降水平差異無顯著性(P>0.05)，而治療組A與B組在治療7天后鈣調(diào)素下降水平較對照組有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)果見表1、2。腦血

6、液動力學改變及CvS發(fā)生率：三組經(jīng)尼莫地平聯(lián)合環(huán)孢素A治療組vmMCA從第2天開始較對照組顯著下降(P<0.01)，治療組B從第37天較單用尼莫地平治療組A顯著下降(P<0.05)，尼莫地平治療組VmMCA在第36天較對照組顯著下降(P<0.05)。尼莫地平聯(lián)合環(huán)孢素A治療組腦血管痙攣發(fā)生4例(20%)，較對照組10例(50%)為低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組中有1例發(fā)生外傷后腦梗死，而治療組無外傷性腦梗死發(fā)生。結(jié)果見表3、4。臨床轉(zhuǎn)歸：兩個治療組與對照組入院時GCS評分差異無顯著性(P>0.05)，第14天尼莫地平聯(lián)合環(huán)孢素A治療組和尼莫地平治療組

7、GCS評分明顯高于對照組(P<0.05)，兩治療組之間也有明顯差異(P<0.05)。3個月后尼莫地平聯(lián)合環(huán)孢素A治療組GOS評分明顯高于對照組(P<0.01)，而單用尼莫地平治療組GOS評分與對照組差異無顯著性(P>0.05)。見表5。討 論顱腦損傷為嚴重傷，有較高的死亡率和致殘率。顱腦損傷的嚴重性在于損傷后的繼發(fā)性腦損害，如腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦損失后腦血管痙攣(CVS)等1，顱腦損傷的患者大部分仍以非手術(shù)治療為主。因此，顱腦損傷早期的治療目標，在于防止和減輕腦的繼發(fā)性損害。國內(nèi)外研究表明，腦損傷后腦水腫的發(fā)生和腦血管痙攣與細胞內(nèi)鈣離子動態(tài)失衡有關(guān)，腦損傷后30分鐘神

8、經(jīng)細胞胞漿內(nèi)鈣離子濃度顯著增高2，損害細胞膜和線粒體，導致細胞死亡。另外，由于腦血管的機械性損傷，內(nèi)皮細胞通透性增高，大量的血管活性物質(zhì)的釋放而引起腦小血管的強烈收縮，導致腦損傷后的腦梗死腦微循環(huán)障礙，因此，鈣離子超載是導致繼發(fā)性病理變化發(fā)生發(fā)展的主要因素3，4。尼莫地平為新一代1，4雙氫吡啶類鈣通道，其的作用機制主要有特異性的阻斷細胞膜上的鈣離子通道的開放;阻滯鈣離子進入腦微血管內(nèi)皮細胞和腦小動脈平滑肌細胞，解除腦血管痙攣;拮抗其他因素導致的腦血管痙攣如5-HT、PG、CaM等5。環(huán)孢素A是臨床較為常用的免疫抑制劑，研究證實環(huán)孢素A在血液達到一定濃度時能通過血腦屏障進入腦內(nèi)發(fā)揮神經(jīng)保護作用和

9、抗缺血損傷效應(yīng)，其保護機制可能是影響穩(wěn)定線粒體膜，減輕線粒體內(nèi)的鈣超載;抑制炎性細胞浸潤、細胞因子的釋放從而對腦組織起到保護作用。本臨床研究表明，環(huán)孢素A聯(lián)合尼莫地平治療顱腦損傷的患者CvS的發(fā)病率明顯降低，ICP波動減少，腦水腫明顯減輕，腦功能得到顯著改善，其療效也明顯優(yōu)于單用尼莫地平治療組及普通治療組(P<0.05)。研究也表明，環(huán)孢素A聯(lián)合尼莫地平治療顱腦損傷14天GCS評分明顯高于對照組(P<0.05)，兩治療組之間也有明顯差異(P<0.05);治療3個月后GOS評分高于對照組(P<0.01)。說明尼莫地平聯(lián)合環(huán)孢素A可改善腦微循環(huán)和腦代謝，對腦組織有明顯的保護作用，患者的病死率和重殘率下降，預(yù)后良好，其治療效果明顯優(yōu)于單獨使用尼莫地平。但環(huán)孢素A在腦保護中的最低有效量及與之有關(guān)的不良反應(yīng)等問題尚需進一步的臨床試驗及科學研究。參考文獻1 屠傳建.尼莫地平聯(lián)合硫酸鎂治療中重度顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察J.浙江創(chuàng)傷外科,2010,15(2):136-139.2 朱曦,陳浩輝.尼莫通救治急性重型顱腦損傷的臨床研究J.中國危重病急救醫(yī)學,2000,15(5):281-283.3 王躍彬,王穩(wěn)恒.尼莫地