第三章健康風(fēng)險評估和風(fēng)險管理

1、第三章健康風(fēng)險評估和風(fēng)險管理李明李明1.1. 要知道健康評估的概念要知道健康評估的概念2.2. 了解評估的發(fā)展及分類了解評估的發(fā)展及分類3.3. 掌握常用的評估方法掌握常用的評估方法4.4. 熟悉健康評估在健康管理服熟悉健康評估在健康管理服務(wù)實踐中的應(yīng)用務(wù)實踐中的應(yīng)用學(xué)習(xí)目的幾個須注意的問題幾個須注意的問題1.1. 健康風(fēng)險評估：新的領(lǐng)域，不同于臨床評健康風(fēng)險評估：新的領(lǐng)域，不同于臨床評價價 ，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以可能性及評分為，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以可能性及評分為表示方法；表示方法；2.2. 國內(nèi)由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏，研究還沒有形國內(nèi)由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏，研究還沒有形成規(guī)模，現(xiàn)有的評價方法多為在國際常用成

2、規(guī)模，現(xiàn)有的評價方法多為在國際常用的方法上改進的；的方法上改進的；3.3. 評估非常重要，是我們進行健康干預(yù)工作評估非常重要，是我們進行健康干預(yù)工作的基礎(chǔ)：涉及到計劃，健康促進，效果評的基礎(chǔ)：涉及到計劃，健康促進，效果評價等方面價等方面第一節(jié)：風(fēng)險與風(fēng)險管理認識風(fēng)險認識風(fēng)險評價風(fēng)險評價風(fēng)險管理風(fēng)險管理風(fēng)險風(fēng)險的定義定義：在給定的條件和某一特定的時期，事物可能結(jié)果的不確定性。例如：個人醫(yī)療需求的不確定性相對于醫(yī)療保險來講，就是一個風(fēng)險。 風(fēng)險與風(fēng)險評估風(fēng)險與風(fēng)險評估 投資風(fēng)險投資風(fēng)險 - - 股市股市 生活風(fēng)險生活風(fēng)險- - 下雨下雨- - 交通事故交通事故 戰(zhàn)爭風(fēng)險戰(zhàn)爭風(fēng)險 政治風(fēng)險政治風(fēng)險

3、人才培養(yǎng)風(fēng)險人才培養(yǎng)風(fēng)險 環(huán)境危害風(fēng)險環(huán)境危害風(fēng)險 職業(yè)危害風(fēng)險職業(yè)危害風(fēng)險 患病風(fēng)險患病風(fēng)險 預(yù)后風(fēng)險預(yù)后風(fēng)險健康風(fēng)險相關(guān)因素健康風(fēng)險相關(guān)因素危險因素危險因素飲酒飲酒血壓血壓體重體重膽固醇膽固醇當前健康狀況當前健康狀況膳食習(xí)慣膳食習(xí)慣藥物治療情況藥物治療情況患病天數(shù)患病天數(shù)生命質(zhì)量滿意度生命質(zhì)量滿意度工作質(zhì)量滿意度工作質(zhì)量滿意度健康認知水平健康認知水平體力活動體力活動個人安全保護意識個人安全保護意識吸煙吸煙精神壓力精神壓力健康年齡指數(shù)健康年齡指數(shù)高風(fēng)險定義高風(fēng)險定義 14 14 份份/ /周周收縮壓收縮壓 139 or 139 or 舒張壓舒張壓 89 mmhg89 mmhgbmibmi 2

4、7.5 27.5 239 mg/dl239 mg/dl糖尿病，冠心病，腫瘤，高血壓等糖尿病，冠心病，腫瘤，高血壓等肉類食物為主肉類食物為主經(jīng)常用經(jīng)常用5 5 天天 滿意度較差滿意度較差滿意度較差滿意度較差認知一般或差認知一般或差少于每周一次少于每周一次有不安全行為有不安全行為吸煙吸煙高壓力高壓力4 4 個危險因素個危險因素危險因素non-modifiable risks 不可改變危險因素modifiable risks 可改變危險因素風(fēng)險管理的步驟1. 識別風(fēng)險2. 評估風(fēng)險3. 選擇風(fēng)險管理方法4. 實施與反饋第二節(jié)：健康風(fēng)險評估 的定義與歷史什么是健康風(fēng)險評估？ 健康風(fēng)險評估（health

5、 risk assessment） 一種方法或工具，用于描述和估計某一個體未來發(fā)生某種特定疾病或因為某種特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性。 這種分析過程的目的在于估計特定事件發(fā)生的可能性，而不在于作出明確診斷。 健康風(fēng)險評估定義的解釋健康風(fēng)險評估定義的解釋 對健康狀況的判斷 對未來患病和/或死亡危險的測算 評估的結(jié)果以量化的形式表示l臨床評估：體檢、門診、入院、治療；臨床評估：體檢、門診、入院、治療；l健康與疾病風(fēng)險評估：狀態(tài)及危險性評價；健康與疾病風(fēng)險評估：狀態(tài)及危險性評價；l健康過程及結(jié)果評估：并發(fā)癥，預(yù)后；健康過程及結(jié)果評估：并發(fā)癥，預(yù)后； l生活方式及行為健康評估；生活方式及行為健康評估；l公

6、共衛(wèi)生監(jiān)測與人群健康評估。公共衛(wèi)生監(jiān)測與人群健康評估。q 一般健康狀況評估一般健康狀況評估 health risk appraisal (hra)q 疾病風(fēng)險評估疾病風(fēng)險評估 disease specific health assessmentq 生命質(zhì)量評估生命質(zhì)量評估 quality of life assessmentq 行為方式評估行為方式評估 behavioral health assessment lewis c. robbinslewis c. robbins醫(yī)生首次提出健康風(fēng)險評估的概念，他在十醫(yī)生首次提出健康風(fēng)險評估的概念，他在十九世紀四十年代進行了大量的癌癥和心血臟疾病的預(yù)

7、防實踐工九世紀四十年代進行了大量的癌癥和心血臟疾病的預(yù)防實踐工作，從中他總結(jié)了這樣一個觀點：醫(yī)生應(yīng)該記錄病人的健康風(fēng)作，從中他總結(jié)了這樣一個觀點：醫(yī)生應(yīng)該記錄病人的健康風(fēng)險，用于指導(dǎo)疾病預(yù)防工作的有效開展。他創(chuàng)造的健康風(fēng)險表險，用于指導(dǎo)疾病預(yù)防工作的有效開展。他創(chuàng)造的健康風(fēng)險表（ health hazard chart health hazard chart ）是世界上最早的健康分險評估工具，）是世界上最早的健康分險評估工具，為醫(yī)生提供了比醫(yī)療檢查結(jié)果更豐富的疾病預(yù)測性含義。為醫(yī)生提供了比醫(yī)療檢查結(jié)果更豐富的疾病預(yù)測性含義。到了十九世紀六十年代后期，隨著人壽保險精算方法在對病到了十九世紀六十年

8、代后期，隨著人壽保險精算方法在對病人個體死亡風(fēng)險概率的量化估計中的大量應(yīng)用，對健康風(fēng)險人個體死亡風(fēng)險概率的量化估計中的大量應(yīng)用，對健康風(fēng)險的量化評估起了很大的促進作用，整個學(xué)科從此開始進入完的量化評估起了很大的促進作用，整個學(xué)科從此開始進入完善發(fā)展的階段。善發(fā)展的階段。 robbins hra2970-87死亡為基礎(chǔ)的評估時代2987-2004發(fā)病為基礎(chǔ)、商業(yè)化的評估時代發(fā)病評估的開始網(wǎng)絡(luò)化開始cdc 模型卡特中心繼續(xù)cdc模型開發(fā)向常規(guī)干預(yù)輔助工具發(fā)展美國政府保險項目采購早期評估推廣組織的出現(xiàn)健康評估的發(fā)展歷史健康風(fēng)險評估模型在國際上的發(fā)展美國：起源、健康評估機構(gòu)多、應(yīng)用廣泛日本： 美國的方

9、法調(diào)整英國和歐洲：美國的方法調(diào)整臺灣地區(qū)：已經(jīng)開始了大量的研究工作 中國：研發(fā)和應(yīng)用都有了一定的基礎(chǔ)健康風(fēng)險評估的特征 基于個人健康信息，以問卷表方式搜集個人生活方式及健康危險因素信息，完成風(fēng)險評估分析。 針對個人，對某一種或幾種特定原因造成的死亡或患病風(fēng)險給予定量的預(yù)測或評價。 通過提供健康教育和/或健康咨詢服務(wù)，能夠幫助個人改變一個或多個健康危險因素，進而降低患病或死亡的危險。第三節(jié)：健康風(fēng)險評估的 技術(shù)與方法常用的健康風(fēng)險評估方法一般健康風(fēng)險評估 簡稱： hrahealth risk appraisal 問卷問卷 危險度計算危險度計算 評估報告評估報告工作原理和基本模塊工作原理和基本模塊

10、基本模塊：基本模塊： 風(fēng)險分值 健康年齡結(jié)果的表達形式結(jié)果的表達形式主要組成：主要組成： 生理生化數(shù)據(jù)：身高、體重、血壓、血脂等生理生化數(shù)據(jù)：身高、體重、血壓、血脂等 生活方式：吸煙、膳食、運動生活方式：吸煙、膳食、運動 個人或家族健康史個人或家族健康史 其他危險因素：精神壓力其他危險因素：精神壓力 態(tài)度和知識方面的信息：有的時候態(tài)度和知識方面的信息：有的時候 問卷問卷 一、風(fēng)險系數(shù)按危險因素等級計算一、風(fēng)險系數(shù)按危險因素等級計算i : i : 某一特定危險因素的第某一特定危險因素的第i i 分層分層fi : fi : 某一特定危險因素第某一特定危險因素第i i分層的風(fēng)險系數(shù)分層的風(fēng)險系數(shù)rr

11、i :rri :某一特定危險因素第某一特定危險因素第i i分層的相對危險度（危險因素暴露率與非暴分層的相對危險度（危險因素暴露率與非暴露率的比值比）露率的比值比）pi : pi : 人群中某一特定危險因素第人群中某一特定危險因素第i i分層所占的比例分層所占的比例nirripirrifini.3,2,1;1健康風(fēng)險計算的原理健康風(fēng)險計算的原理 二、綜合風(fēng)險系數(shù)二、綜合風(fēng)險系數(shù)q 借貸計分法（借貸計分法（credit-debit method）l如果危險因素的風(fēng)險系數(shù)超過如果危險因素的風(fēng)險系數(shù)超過1.0，則將超出的部分相，則將超出的部分相加；加；l如果危險因素的風(fēng)險系數(shù)小于如果危險因素的風(fēng)險系數(shù)

12、小于1.0，則將系數(shù)直接相乘，則將系數(shù)直接相乘，然后與上面的總和相加得到最后的綜合風(fēng)險系數(shù)然后與上面的總和相加得到最后的綜合風(fēng)險系數(shù)q 例如例如l(1.9-1) + (1.5-2) + (0.7)*(0.9)*(0.5) = 2.7健康風(fēng)險計算的原理健康風(fēng)險計算的原理 （續(xù)）（續(xù)）hra hra 評分方法評分方法心臟病危險因素(41歲, 男)血壓(180/100 mmhg)1.9膽固醇(180 mg/dl)0.7吸煙(一包/天)2.5體重(60 kg)0.9心臟病家族史 (無)0.5體力活動(中等)1.0總分(1.9-1)+(2.5-1)+0.7*0.9*0.52.7平均心臟病死亡率(per

13、200,000)1355預(yù)測心臟病死亡率 2.7*13553659hra hra 評分方法評分方法 （續(xù)）（續(xù)）預(yù)測心臟病死亡率3659預(yù)測肝硬化病死亡率548預(yù)測肺癌死亡率602預(yù)測其它死亡率3335預(yù)測總死亡率8244實際健康年齡471/100000健康年齡的概念健康年齡的概念健康年齡是指具有相同評估總分值的男性或女性人群的平均年齡。評估危險分值 人群平均危險分值, 健康年齡自然年齡評估危險分值 人群平均危險分值, 健康年齡 自然年齡評估危險分值 人群平均危險分值, 健康年齡 自然年齡健康年齡是健康風(fēng)險的一種有效的交流方式。在有些教科書上的表述可能有不同，但意義相同。與與hra的目的相對應(yīng)

14、，個人報告應(yīng)包括：的目的相對應(yīng)，個人報告應(yīng)包括：健康風(fēng)險評估的結(jié)果、健康教育信息。健康風(fēng)險評估的結(jié)果、健康教育信息。hra報告的種類和各種報告的種類和各種hra報告的組合千差報告的組合千差萬別，較好的情況是萬別，較好的情況是hra報告包括一份給受報告包括一份給受評估者個人的報告和一份總結(jié)了所有受評估評估者個人的報告和一份總結(jié)了所有受評估者情況的人群報告。者情況的人群報告。 其他評估方法方法：方法：v 直接源于流行病研究成果直接源于流行病研究成果: 前瞻性隊列研究前瞻性隊列研究 生存分析法 壽命表分析法v 對以往流行病研究成果的綜合分析對以往流行病研究成果的綜合分析 (循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)) met

15、a-analysis synthesis analysis 合成分析法步驟：步驟： 選擇要評價的疾病 確定與該疾病的發(fā)生有關(guān)的危險因素 采用適當?shù)募膊☆A(yù)測方法 驗證評價模型的正確性評價疾病評價疾病的危險性的危險性糖尿病糖尿病冠心病冠心病中風(fēng)中風(fēng)高血脂高血脂 血糖控制無效血糖控制無效 體力活動少體力活動少 超重超重高血壓高血壓 腰圍腰圍 飲食因素飲食因素年齡年齡 性別性別家族史家族史高血脂高血脂 高血壓高血壓低運動水平低運動水平 吸煙吸煙糖尿病糖尿病 體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)/腰圍腰圍飲食因素飲食因素 緊張的生活方式緊張的生活方式年齡年齡 性別性別家族史家族史高血脂高血脂 體質(zhì)指數(shù)高體質(zhì)指數(shù)高低運動水平

16、低運動水平 緊張的生活方式緊張的生活方式高血壓高血壓 過度飲酒過度飲酒吸煙吸煙 年齡年齡心臟病史心臟病史 性別性別疾病危險性疾病危險性評價模型評價模型 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 中風(fēng)中風(fēng)與疾病相關(guān)的危險因素與疾病相關(guān)的危險因素危險因素進入模型的條件危險因素進入模型的條件 在許多研究中有很強的相關(guān)性在許多研究中有很強的相關(guān)性 是人群中較常見的因素是人群中較常見的因素 測量方法簡單、花費低測量方法簡單、花費低 控制后改變疾病發(fā)生的危險性控制后改變疾病發(fā)生的危險性 不鼓勵對不確定因素作重大改變不鼓勵對不確定因素作重大改變 過程舉例過程舉例: :相關(guān)疾病的文獻回顧相關(guān)疾病的文獻回顧從相對危險度平分確

17、定相關(guān)性從相對危險度平分確定相關(guān)性運行評估公式運行評估公式男男: m=22.2222-0.8929*log(sbp)-0.3567*smoke-0.6582*log(total/hdl)-0.7665*lvh-2.4562*log(age)-0.3459*diabetes女女: m= 22.2222-0.8999*log(sbp)-0.3567*smoke-0.7972*log(total/hdl)-0.2345*lvh-5.5649+2.8525*(log(age/74)2-0.5388*diabetesu=(log(t)-0.3892-m)/exp(-0.1385-0.2784*m)p=3

18、-exp(-exp(u) u=(log(t)-0.9872-m)/exp(-0.7895-0.5984*m)p=3-exp(-exp(u)疾病風(fēng)險評估舉例疾病風(fēng)險評估舉例 - -冠心病冠心病 (chd)(chd)預(yù)測模型預(yù)測模型危險因素：年齡、性別、血壓、膽固醇、吸煙、糖尿病、肥胖、年齡、性別、血壓、膽固醇、吸煙、糖尿病、肥胖、體力活動、家族史、纖維蛋白原、白蛋白、激素替代體力活動、家族史、纖維蛋白原、白蛋白、激素替代療法療法 (hrt)(hrt)、脂蛋白、脂蛋白、c-c-反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸等分病種的健康風(fēng)險評估模型 心血管疾病(anderson km, et al

19、. am heart j 2990; 222:293-298) 冠心病(anderson km, et al. circulation 2992; 83:356-362) 中風(fēng)(wolf pa, et al. stroke 2992; 22:322-328) 癌癥 - 哈佛癌癥風(fēng)險系數(shù)(colditz ga, et al. cancer causes control 2000; 22:477-488) 未來若干年內(nèi)患某種疾病的可能性未來若干年內(nèi)患某種疾病的可能性 與同年齡、同性別的人群平均水平與同年齡、同性別的人群平均水平相比，個人患病危險性的高低相比，個人患病危險性的高低 未來若干年內(nèi)患某種

20、疾病的可能性未來若干年內(nèi)患某種疾病的可能性 % (絕對危險性) 與同年齡、同性別的人群平均水平相比，個人與同年齡、同性別的人群平均水平相比，個人患病危險性的高低患病危險性的高低 百分位數(shù)百分位數(shù) (相對危險性)舉例：糖尿病風(fēng)險評估結(jié)果的表示平均較低風(fēng)險低風(fēng)險較高風(fēng)險高風(fēng)險人群風(fēng)險個人患病風(fēng)險可降低風(fēng)險2.5%1.5%將個人所有可修正的危險因素修正到目標水平（如將個人所有可修正的危險因素修正到目標水平（如吸煙者已經(jīng)戒了煙，高血壓者已經(jīng)將其血壓降到了吸煙者已經(jīng)戒了煙，高血壓者已經(jīng)將其血壓降到了140/90 mmhg以下）計算出來的危險度。以下）計算出來的危險度。目的：目的：展現(xiàn)個人可改善的健康風(fēng)險

21、空間，展現(xiàn)個人可改善的健康風(fēng)險空間，鼓勵和幫助人們修正不健康的行為。鼓勵和幫助人們修正不健康的行為。 可降低的危險度可降低的危險度 achievable risk生活質(zhì)量：以社會經(jīng)濟、文化背景和價值取向為基生活質(zhì)量：以社會經(jīng)濟、文化背景和價值取向為基礎(chǔ)，人們對自己的身體狀態(tài)、心理功能、社會能力、礎(chǔ)，人們對自己的身體狀態(tài)、心理功能、社會能力、以及個人整體情形的一種感覺體驗。以及個人整體情形的一種感覺體驗。評估內(nèi)容：評估內(nèi)容：v 軀體健康：活動能力、角色功能、體力適度性軀體健康：活動能力、角色功能、體力適度性v 心理健康：情緒反應(yīng)、認知功能心理健康：情緒反應(yīng)、認知功能v 社會功能：社會交往、社會支

22、持社會功能：社會交往、社會支持v 一般性感覺：健康自評、自我生活評價一般性感覺：健康自評、自我生活評價特點：特點：v 標準化問卷，常是主觀指標，多采用自我評價標準化問卷，常是主觀指標，多采用自我評價v 評價個體的生物、行為、以及社會參與的功能和質(zhì)量評價個體的生物、行為、以及社會參與的功能和質(zhì)量v 評價現(xiàn)在，不預(yù)測未來評價現(xiàn)在，不預(yù)測未來v 評價結(jié)果具有時變性，常用作衛(wèi)生保健、健康促進等評價結(jié)果具有時變性，常用作衛(wèi)生保健、健康促進等的效果指標的效果指標v 典型代表典型代表 標準生活質(zhì)量測定量表、標準生活質(zhì)量測定量表、sf-22、sf- 36 各種特異行為功能量表各種特異行為功能量表生命質(zhì)量評估的

23、目的生命質(zhì)量評估的目的測量個別患者及人群的健康狀況；定量比較患者及人群健康狀況的變化；評價由于疾病帶來的負擔(dān)和對生活質(zhì)量造成的影響；對治療進行臨床及經(jīng)濟學(xué)的評價，選取最佳方案；通過了解生命質(zhì)量，為衛(wèi)生政策制定和衛(wèi)生資源的合理利用提供依據(jù)。 社會功能（sf）：軀體健康或平常社會活動中的情感問 題的影響力。 情感角色（re）：哪種程度的情感問題會引起他們在工 作或其他日常活動中工作量或運動量 減少，缺席，或工作不認真。 心理健康（mh）：焦慮、抑郁、行為或情感控制力喪失 等心理狀態(tài)。 生命力（vt）：精力和疲勞的頻數(shù)來獲得自我滿足感。sf-36 健康狀況量表健康狀況量表 - - 反映了八個健康理念

24、反映了八個健康理念sf-36 表 軀體功能（pf）：軀體活動受限的程度； 軀體角色（rp）：在工作或其它平?；顒又熊|體健康受 限的程度，引起他們工作或平?；顒?缺勤的時間數(shù)量，以及引起他們完成 工作或其它平?；顒拥睦щy。 機體疼痛（bp）：疼痛或不舒服感的頻率以及在平時活 動中由于疼痛而受干擾的程度。 總體健康(gh) ：對自己目前健康狀況的總體評價，對 疾病的易感性，以及對未來健康的期望。 對普通人群來講，體力活動評估的主要目的是評估體適能與 能量消耗情況，為健身防病及疾病的輔助治療提供有益指導(dǎo) 諸多因素影響能量消耗：氣候條件、一天中的不同時刻、活 動的類型、個人技巧等 選擇評估手段必須在盡

25、量準確測量能量的消耗水平和完成此 評估需要的時間和體能能力之間進行平衡 從3個側(cè)面評估體力活動：強度、持續(xù)時間、頻率 主要工具/方法：體力活動日記、體力活動回顧 依賴于自報數(shù)據(jù)，有可能高估或低估能量的消耗 多通過軟件進行，依賴于體力活動數(shù)據(jù)庫 目的是評估個人及人群的營養(yǎng)狀況，出具有益的營養(yǎng)及膳食 建議 基礎(chǔ)是膳食調(diào)查，膳食調(diào)查的方法主要有膳食回顧及血、尿 的生化分析 膳食回顧的常用工具是食物頻率調(diào)查表（food frequency questionnaires, ffq） 常用的測量工具包括：24小時膳食回顧、膳食日記、ffq， 優(yōu)缺點各異 同體力活動一樣，膳食數(shù)據(jù)的收集及分析沒有“金標準” 膳食評估多通過軟件進行，后者依賴于營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫精神壓力評估有3種不同的方法：心理生理方法、訪談和客觀評分法（interview and narrative rating）、自報法（最常用）。第四節(jié)：健康風(fēng)險評估 的目的與應(yīng)用健