第八章尿液的生成及調(diào)節(jié)

1、第八章第八章 尿的生成和排出尿的生成和排出本章內(nèi)容本章內(nèi)容 一、腎的功能解剖一、腎的功能解剖( (一一) )腎單位腎單位腎腎小小體體腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎腎小小管管近端小管近端小管髓袢細(xì)段髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管升支細(xì)段升支細(xì)段袢升粗段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管降支細(xì)段降支細(xì)段兩兩類類腎腎單單位位皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位近近髓髓腎腎單單位位皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位近髓腎單位數(shù)量和體積數(shù)量和體積 多多( (約占約占90%)90%)而小而小 少少( (約占約占10%)10%)而大而大A A入入:A:A出出21211111小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球后形成的血后形成的血管

2、管幾乎全部包繞在幾乎全部包繞在皮質(zhì)部分的腎小皮質(zhì)部分的腎小管管 不僅包繞近端、不僅包繞近端、遠(yuǎn)曲小管周圍，遠(yuǎn)曲小管周圍，還形成直小血管還形成直小血管髓袢髓袢短，只達(dá)外髓層短，只達(dá)外髓層長(zhǎng)，深入內(nèi)髓層長(zhǎng)，深入內(nèi)髓層血流量血流量多（多（90%90%）少（少（10%10%）功能功能形成原尿形成原尿濃縮與稀釋尿液濃縮與稀釋尿液兩兩類類腎腎單單位位皮質(zhì)腎單位皮質(zhì)腎單位近近髓髓腎腎單單位位（二）球旁器（二）球旁器球外系球外系膜細(xì)胞膜細(xì)胞球旁球旁細(xì)胞細(xì)胞致密斑致密斑吞噬功能吞噬功能感受感受NaClNaCl球旁器組成示意圖球旁器組成示意圖分泌分泌腎素腎素二、腎血液循環(huán)的特點(diǎn)二、腎血液循環(huán)的特點(diǎn)1.1.血供特點(diǎn)

3、：血供特點(diǎn)：1 1）血供豐富，）血供豐富，1200ml/1200ml/分（分（COCO的的1/51/4）2 2）腎血流分布不均）腎血流分布不均(94%(94%皮質(zhì)皮質(zhì), 5%, 5%外髓外髓) )3 3）兩套）兩套capcap網(wǎng)網(wǎng)腎小球腎小球CapCap： 高壓床高壓床 濾過(guò)濾過(guò)腎小管腎小管CapCap ： 低壓床低壓床重吸收重吸收2.2.腎血流量的調(diào)節(jié)：腎血流量的調(diào)節(jié)：腎血流量的自身調(diào)節(jié)示意圖腎血流量的自身調(diào)節(jié)示意圖180肌源性學(xué)說(shuō)肌源性學(xué)說(shuō)與血管平滑肌的緊張性有關(guān)與血管平滑肌的緊張性有關(guān)第二節(jié)第二節(jié) 尿的尿的生成生成過(guò)程過(guò)程原尿原尿血漿血漿一、腎小球的濾過(guò)功能一、腎小球的濾過(guò)功能( (一一

4、) )濾過(guò)膜的結(jié)構(gòu)濾過(guò)膜的結(jié)構(gòu)腎小腎小囊臟囊臟層層1、三層膜結(jié)構(gòu)、三層膜結(jié)構(gòu)7 7090nm窗孔窗孔28nm網(wǎng)孔網(wǎng)孔411nm裂孔裂孔1 1）機(jī)械屏障：由上述）機(jī)械屏障：由上述 孔道構(gòu)成孔道構(gòu)成濾過(guò)量與有效半徑成反比濾過(guò)量與有效半徑成反比（2.04.2nm）電學(xué)屏障：濾過(guò)膜各層含帶負(fù)電荷的電學(xué)屏障：濾過(guò)膜各層含帶負(fù)電荷的糖蛋白。糖蛋白。腎小腎小球腎球腎炎炎損傷濾過(guò)膜面積（損傷濾過(guò)膜面積（1.5m1.5m2 2） 血尿、少血尿、少尿尿損傷電學(xué)屏障損傷電學(xué)屏障PrPr尿尿（白蛋白（白蛋白3.6nm3.6nm，帶負(fù)電，不通過(guò)），帶負(fù)電，不通過(guò)）入球端入球端: :有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓=45-(25+1

5、0)=10mmHg=45-(25+10)=10mmHg0 0有濾液生成有濾液生成出球端出球端: :有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓=45-(35+10)=0mmHg=45-(35+10)=0mmHg00無(wú)濾液生成無(wú)濾液生成1.濾過(guò)率濾過(guò)率（glomerular filtration rate, GFR) 單位時(shí)間內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)兩腎兩腎生成的超濾液量生成的超濾液量2.濾過(guò)分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù)(filtration fraction,GFF) GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比與每分鐘腎血漿流量的百分比 GFF GFR腎血漿流量腎血漿流量100 125660=19 v腎小球腎小球Cap血壓血壓v囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓v血漿膠體滲透

6、壓血漿膠體滲透壓v腎血流量腎血流量v濾過(guò)系數(shù)濾過(guò)系數(shù)本節(jié)小結(jié)本節(jié)小結(jié)v掌握尿生成的三過(guò)程。掌握尿生成的三過(guò)程。v掌握濾過(guò)率，濾過(guò)分?jǐn)?shù)的概念。掌握濾過(guò)率，濾過(guò)分?jǐn)?shù)的概念。v掌握有效有效濾過(guò)壓及其影響因素掌握有效有效濾過(guò)壓及其影響因素v熟悉濾過(guò)膜的兩種屏障和腎血流量熟悉濾過(guò)膜的兩種屏障和腎血流量的自身調(diào)節(jié)。的自身調(diào)節(jié)。二、腎小管與集合管的重吸收和分泌二、腎小管與集合管的重吸收和分泌（一）轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)的方式（一）轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)的方式重吸收重吸收（reabsorptionreabsorption）分泌分泌（secretionsecretion）小小管管液液1 1、轉(zhuǎn)運(yùn)功能、轉(zhuǎn)運(yùn)功能2 2、轉(zhuǎn)運(yùn)途徑、轉(zhuǎn)運(yùn)途徑v跨

7、細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑v細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)途徑細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)途徑H H+ +NaNa+ +NaNa+ +ATPATPNaNa+ +ClCl- -K K+ +3 3、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、轉(zhuǎn)運(yùn)方式u被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)u主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)原發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)原發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸H2OK+、Ca2+ 6570%12%20%（一）（一）NaNa+ +、ClCl- - 、 H H2 2O O的重吸收的重吸收前半段：跨細(xì)胞途徑，前半段：跨細(xì)胞途徑，2/32/31、近端小管、近端小管葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸 Na Na+ +泵作用泵作用 Na Na+ + - -葡萄糖、葡萄糖、 NaNa+

8、+ - -氨基酸同向氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，易轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞，易化擴(kuò)散入血液?；瘮U(kuò)散入血液。葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸 Na Na+ + - H - H+ +逆向逆向轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)HCOHCO3 3- - 重吸收重吸收（COCO2 2) ) H H2 2O O被滲透性被滲透性重重吸收吸收ClCl- - 不被重吸收不被重吸收后半段：跨細(xì)胞途徑和細(xì)胞旁途徑后半段：跨細(xì)胞途徑和細(xì)胞旁途徑ClCl- -順濃度差擴(kuò)散順濃度差擴(kuò)散NaNa+ +順電位差擴(kuò)散順電位差擴(kuò)散2 2、髓袢、髓袢降支細(xì)段：對(duì)降支細(xì)段：對(duì)NaClNaCl不通透，對(duì)不通透，對(duì)H H2 2O O通透。通透。小管液滲透壓升高小管液滲透壓升高升支：對(duì)升支：

9、對(duì)NaCl NaCl 通通透，對(duì)透，對(duì)H H2 2O O不通透。不通透。小管液滲透壓下降小管液滲透壓下降 呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸( (呋塞米呋塞米, furosemide), furosemide)可抑制此轉(zhuǎn)運(yùn)體可抑制此轉(zhuǎn)運(yùn)體升支粗段（主要）升支粗段（主要） 升支細(xì)段：擴(kuò)散升支細(xì)段：擴(kuò)散3 3、遠(yuǎn)曲小管和集合管、遠(yuǎn)曲小管和集合管小管液小管液NaNa+ +NaNa+ +ClCl- -ClCl- -K K+ +H H2 2O O遠(yuǎn)曲小管初段遠(yuǎn)曲小管初段遠(yuǎn)曲小管始段遠(yuǎn)曲小管始段: : NaNa+ +-Cl-Cl 同向轉(zhuǎn)運(yùn)同向轉(zhuǎn)運(yùn)水不被重吸收水不被重吸收噻嗪類利尿藥抑制噻嗪類利尿藥抑制主細(xì)胞主細(xì)胞: :

10、 Na Na+ +通道通道( (基底側(cè)膜鈉泵基底側(cè)膜鈉泵) ) 抑制劑抑制劑: : 氨氯吡咪氨氯吡咪( (阿阿米洛利米洛利, , amiloride)閏細(xì)胞閏細(xì)胞: : 質(zhì)子泵質(zhì)子泵(H(H+ +-K-K+ +ATPATP酶酶) )集合管集合管: : 水孔蛋白水孔蛋白(aquaporin)遠(yuǎn)曲小管后段與集合管遠(yuǎn)曲小管后段與集合管:Na+K+K+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞CO2+H2OCAHCO3-H+遠(yuǎn)曲小管后遠(yuǎn)曲小管后段和集合管段和集合管Cl-ATPNa+開(kāi)放受開(kāi)放受ADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)髓袢升支：對(duì)水不通透髓袢升支：對(duì)水不通透近端小管：近端小管：6570%，比例恒定，不可調(diào)比例恒定，不可調(diào)遠(yuǎn)曲小管和

11、集合管：遠(yuǎn)曲小管和集合管： H H2 2O O通道（通道（調(diào)節(jié)性重吸收）調(diào)節(jié)性重吸收） ADH4、H2O順滲透梯度被重吸收順滲透梯度被重吸收（二）（二） HCOHCO3 3- -的重吸收與的重吸收與H H+ +的分泌的分泌1 1、近端小管：、近端小管：80%80%的的HCOHCO3 3- -被重吸收被重吸收HCOHCO3 3- -以以COCO2 2形式被重吸收。形式被重吸收。H H+ +通過(guò)通過(guò)NaNa+ + - H - H+ +交換分泌入管腔。交換分泌入管腔。2 2、髓袢：發(fā)生在升支粗段，機(jī)制同上。、髓袢：發(fā)生在升支粗段，機(jī)制同上。3 3、遠(yuǎn)端小管和集合管、遠(yuǎn)端小管和集合管閏細(xì)胞閏細(xì)胞CO2

12、+H2OCAHCO3-H+ATP閏細(xì)胞主動(dòng)泌閏細(xì)胞主動(dòng)泌H H+ +: :H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶; H; H+ +- ATP- ATP酶酶CACA的活性受小管液的活性受小管液pHpH影響影響（三）葡萄糖的重吸收（三）葡萄糖的重吸收3、腎糖閾、腎糖閾(renal threshold for glucose): 1、部位、部位: 近端小管近端小管(主要前半段主要前半段)100%2、機(jī)制、機(jī)制: 繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)血糖濃度血糖濃度180mg/100ml 300mg/100ml小管重吸收達(dá)小管重吸收達(dá)極限，尿糖隨血糖升高而平行升高。極限，尿糖隨血糖升高而平行升高。4

13、4、原因：、原因：NaNa+ +-G-G同向轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)目有限同向轉(zhuǎn)運(yùn)體數(shù)目有限1 1、G G只能在近端小管重只能在近端小管重吸收吸收2 2、NaClNaCl和水在近端小和水在近端小管定比重吸收管定比重吸收3 3、髓袢降支細(xì)段不能、髓袢降支細(xì)段不能重吸收重吸收NaClNaCl4 4、髓袢升支不能重吸、髓袢升支不能重吸收水收水 小小 結(jié)結(jié)6570%NaCl不不吸收吸收 第三節(jié)第三節(jié) 尿液的濃縮和稀釋尿液的濃縮和稀釋概概 述述 高滲尿高滲尿 如：大量出汗、嘔吐、腹瀉如：大量出汗、嘔吐、腹瀉缺水缺水低滲尿低滲尿 如：大量輸液、飲水如：大量輸液、飲水多水多水等滲尿等滲尿 如：腎衰如：腎衰 尿量尿量 一、尿

14、液的稀釋一、尿液的稀釋1.1.主要部位主要部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管2.調(diào)節(jié)因素調(diào)節(jié)因素：抗利尿激素抗利尿激素(ADH)遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性對(duì)水的通透性尿量增多尿量增多3.3.尿崩癥：尿崩癥： ADHADH或其受體缺乏?；蚱涫荏w缺乏。20L/d20L/dNaCl不不吸收吸收二、尿液的濃縮（二、尿液的濃縮（1200mOsm)1200mOsm)1.1.主要部位：主要部位：2.2.調(diào)節(jié)因素：調(diào)節(jié)因素：3、原理：、原理：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管抗利尿激素抗利尿激素(ADH)腎髓質(zhì)間質(zhì)高滲腎髓質(zhì)間質(zhì)高滲cortexouter medullaInnermedul

15、la 4 4、腎髓質(zhì)高滲梯度的形成、腎髓質(zhì)高滲梯度的形成1.1.物質(zhì)：物質(zhì)：外髓層外髓層: : NaCl NaCl內(nèi)髓層內(nèi)髓層: : NaCl NaCl 尿素尿素cortexcortexouter outer medullamedullaInnerInnermedullamedullavasa vasa rectarecta第四節(jié)第四節(jié) 尿生成的調(diào)節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)（一）（一）腎交感神經(jīng)的作用腎交感神經(jīng)的作用 1、支配腎血管平滑肌、支配腎血管平滑肌(a受體受體)收縮腎收縮腎A，入球，入球A出球出球A，GFR；2、支配近球細(xì)胞、支配近球細(xì)胞(受體受體) 腎素釋放腎素釋放 血管緊張素血管緊張素和醛固酮

16、和醛固酮保鈉排鉀保鈉排鉀3、刺激近端小管和髓袢、刺激近端小管和髓袢 Na+、Cl、水重吸收、水重吸收（二）腎交感神經(jīng)參與的反射（二）腎交感神經(jīng)參與的反射1、容量感受性反射、容量感受性反射血容量血容量容量感受器容量感受器交感神經(jīng)交感神經(jīng)腎血腎血流量流量尿量尿量2、壓力感受性反射、壓力感受性反射Bp壓力感受器壓力感受器交感神經(jīng)交感神經(jīng)尿量尿量3、腎、腎-腎反射腎反射 刺激一側(cè)腎的傳入神經(jīng)，可反射性改變刺激一側(cè)腎的傳入神經(jīng)，可反射性改變同側(cè)和對(duì)側(cè)交感神經(jīng)的活動(dòng)，改變腎功能。同側(cè)和對(duì)側(cè)交感神經(jīng)的活動(dòng)，改變腎功能。（一）（一）抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）1 1、來(lái)源：、來(lái)源：下丘腦視上核、下丘腦視上

17、核、室旁核（合成）室旁核（合成）下丘腦下丘腦- -垂體束垂體束神經(jīng)垂體（貯存）神經(jīng)垂體（貯存）入血入血PVNSONcollecting ductH2Oneuro-hypophysisdistal tubule二、體液調(diào)節(jié)二、體液調(diào)節(jié)2 2、作用、作用ADH+VADH+V1 1受體受體血管平滑肌收縮血管平滑肌收縮血壓血壓ADH+V2ADH+V2受體受體 提高遠(yuǎn)曲小管和集合提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性， 水的重吸收水的重吸收尿量尿量 3、ADH釋放的調(diào)節(jié)：釋放的調(diào)節(jié)：血漿晶體滲透壓血漿晶體滲透壓 ：下丘腦，對(duì)下丘腦，對(duì)Na+ 、Cl- 引起的滲透壓引起的滲透壓的

18、改變敏感。的改變敏感。v水利尿（水利尿（water diuresiswater diuresis）大量飲清水后引大量飲清水后引起的尿量增加。起的尿量增加。血容量：血容量：血容量血容量增加增加ADHADH中中樞樞 回心回心血量血量心肺感心肺感受器興受器興奮奮動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓壓力感受器壓力感受器大失血？大失血？其他因素：其他因素： 下丘腦下丘腦病變病變垂垂體體 ADHADH尿崩尿崩癥癥冷刺激冷刺激ADHADH分泌分泌尿量尿量ACE-AACE-A（二）（二）腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone） 1 1、腎素、腎素- -血管

19、緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)：醛固酮系統(tǒng)：球旁細(xì)胞球旁細(xì)胞 腎素（蛋白水解酶）腎素（蛋白水解酶）血管緊張血管緊張素原（肝）素原（肝）AngAng（1010肽）肽） ACE（肺）（肺）AngAng（8 8肽）肽）AngAng腎上腺皮腎上腺皮質(zhì)球狀帶質(zhì)球狀帶醛固酮醛固酮2 2、AngAng的功能：的功能：v促進(jìn)近端小管對(duì)促進(jìn)近端小管對(duì)NaClNaCl的重吸收。的重吸收。v促進(jìn)促進(jìn)ADHADH的分泌。的分泌。v收縮腎血管，影響腎小球?yàn)V過(guò)。收縮腎血管，影響腎小球?yàn)V過(guò)。 低濃度：出球低濃度：出球A A收縮收縮 出球，濾過(guò)不變出球，濾過(guò)不變 高濃度：入球高濃度：入球A A收縮明顯，濾過(guò)減少收縮明顯，濾

20、過(guò)減少 系膜系膜C C收縮，濾過(guò)系數(shù)收縮，濾過(guò)系數(shù)，濾過(guò)減少，濾過(guò)減少3 3、醛固酮的功能：、醛固酮的功能：促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管合管保鈉、保水、保鈉、保水、排鉀排鉀4 4、腎素分泌的調(diào)節(jié)、腎素分泌的調(diào)節(jié)BPBP循環(huán)血量循環(huán)血量致密斑感受器（致密斑感受器（+ +）入球入球A A牽張感受器（牽張感受器（+ +）交感神經(jīng)（交感神經(jīng)（+ +）顆粒細(xì)胞顆粒細(xì)胞腎素分泌腎素分泌 ADAD、NE NE （+ +） 血血K K+ +和血和血NaNa+ +濃度（血濃度（血K K+ +濃度改變對(duì)醛固酮分濃度改變對(duì)醛固酮分泌的調(diào)節(jié)更為靈敏）泌的調(diào)節(jié)更為靈敏） 醛固酮分泌醛固酮分泌 一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)一

21、、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)1 1、小管液中溶質(zhì)的濃度、小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中小管液中溶質(zhì)濃度溶質(zhì)濃度小管液小管液滲透壓滲透壓管內(nèi)外滲管內(nèi)外滲透梯度透梯度水重水重吸收吸收尿量尿量滲透性利尿（滲透性利尿（osmotic diuresis） 小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,能對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收能對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收例：糖尿病多尿，甘露醇脫水例：糖尿病多尿，甘露醇脫水2 2、球、球- -管平衡（管平衡（glomerulotubular balance）定義：近端小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸收隨腎定義：近端小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸收隨腎小球?yàn)V過(guò)率的變化而變化，始終為腎小球?yàn)V小球?yàn)V過(guò)率的變化而變化，始終為腎小球?yàn)V過(guò)率的過(guò)率的6570%，也稱定比重吸收。，也稱定