臨床治愈-抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)

1、抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)- -臨床治愈臨床治愈2提綱提綱l 臨床治愈臨床治愈-抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)l 臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義l 艾司西酞普蘭，快速起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈艾司西酞普蘭，快速起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈l 艾司西酞普蘭全面控制抑郁艾司西酞普蘭全面控制抑郁/焦慮癥狀，達(dá)到更高焦慮癥狀，達(dá)到更高臨床治愈率，臨床治愈率， 提高患者生活質(zhì)量提高患者生活質(zhì)量3提綱提綱l 臨床治愈臨床治愈-抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)l 臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義l 艾司西酞普蘭，快速起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈艾司西酞普

2、蘭，快速起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈l 艾司西酞普蘭全面控制抑郁艾司西酞普蘭全面控制抑郁/焦慮癥狀，達(dá)到更高焦慮癥狀，達(dá)到更高臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量4抑郁障礙治療目標(biāo)的變遷抑郁障礙治療目標(biāo)的變遷1980s 癥狀控制 治療目標(biāo)無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)1990s Response（臨床有效） Remission（臨床治愈） Recovery（恢復(fù)） 標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一現(xiàn)今 Remission（臨床治愈） 統(tǒng)一治療目標(biāo) 編入治療指南Keller MB. JAMA. 2003. 289(23): 3152-605抑郁障礙治療的金標(biāo)準(zhǔn)的提出抑郁障礙治療的金標(biāo)準(zhǔn)的提出 從2009年開始，Martin

3、 Keller, Julien Mendlewicz, David A. Fishbain 等多位學(xué)者提出將臨床治愈作為抑郁障礙治療的金標(biāo)準(zhǔn)6提高提高臨床治愈率臨床治愈率恢復(fù)角色功能恢復(fù)角色功能減少?gòu)?fù)發(fā)減少?gòu)?fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)治療目標(biāo)中國(guó)抑郁障礙防治指南中國(guó)抑郁障礙防治指南123中國(guó)抑郁障礙防治指南中國(guó)抑郁障礙防治指南7抑郁障礙急性期治療目標(biāo)：抑郁障礙急性期治療目標(biāo)：APAAPA （美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)）美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)） 達(dá)到臨床治愈臨床治愈并恢復(fù)到患者基線的功能狀態(tài)CANMATCANMAT（加拿大情緒與焦慮治療網(wǎng)絡(luò)）加拿大情緒與焦慮治療網(wǎng)絡(luò)） 臨床治愈臨床治愈，消除抑郁癥狀WFS

4、BPWFSBP（世界生物精神病學(xué)聯(lián)合會(huì)）世界生物精神病學(xué)聯(lián)合會(huì)） 獲得臨床治愈臨床治愈國(guó)外抑郁障礙防治指南國(guó)外抑郁障礙防治指南8臨床治愈臨床治愈- -精神檢查的評(píng)估（臨床實(shí)踐）精神檢查的評(píng)估（臨床實(shí)踐）美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)（美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)（APAAPA）的定義：）的定義：l 心境抑郁和興趣減退心境抑郁和興趣減退/ /喪失兩個(gè)癥狀消失喪失兩個(gè)癥狀消失至少至少三三周周l 且剩余不超過(guò)三個(gè)抑郁發(fā)作時(shí)的癥狀且剩余不超過(guò)三個(gè)抑郁發(fā)作時(shí)的癥狀A(yù)PA Practice Guidelines，Third Edition9臨床治愈臨床治愈- -常用量表的評(píng)估（臨床研究）常用量表的評(píng)估（臨床研究）評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)工具治

5、愈分值治愈分值評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)估價(jià)者估價(jià)者BDI921患者患者HDRS717醫(yī)生醫(yī)生MADRS1010醫(yī)生醫(yī)生QIDS-C/QIDS-SR516醫(yī)生醫(yī)生/患者患者PHQ-949患者患者縮寫：縮寫： BDI=貝克抑郁量表；貝克抑郁量表； HDRS=漢密頓抑郁量表；漢密頓抑郁量表； MADRS=蒙哥馬利抑蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表；郁評(píng)定量表； PHQ-9=病人健康問(wèn)卷抑郁量表；病人健康問(wèn)卷抑郁量表； QIDS-C/QIDS-SR=快速抑郁快速抑郁癥狀量表癥狀量表/抑郁癥狀自身報(bào)告抑郁癥狀自身報(bào)告10提綱提綱l 臨床治愈臨床治愈-抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)l 臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義臨

6、床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義l 艾司西酞普蘭，快速起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈艾司西酞普蘭，快速起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈l 艾司西酞普蘭全面控制抑郁艾司西酞普蘭全面控制抑郁/焦慮癥狀，達(dá)到更高焦慮癥狀，達(dá)到更高臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量11Longitudinal follow-up study of patients treated with usual care by their physicians.HAM-D17=17-Item Hamilton Psychiatry Rating Scale for Depression.*P0.001 between treat

7、ment groups.（HAM-D17 7）76% relapse/recurrence if remission not achieved25% relapse/recurrence when remission achievedPaykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.達(dá)到臨床治愈者，復(fù)發(fā)率達(dá)到臨床治愈者，復(fù)發(fā)率25%未達(dá)到臨床治愈者，復(fù)發(fā)率未達(dá)到臨床治愈者，復(fù)發(fā)率76%急性期達(dá)到臨床治愈的患者遠(yuǎn)期療效更好急性期達(dá)到臨床治愈的患者遠(yuǎn)期療效更好12達(dá)到臨床治愈的患者有更好的生活質(zhì)量和社會(huì)達(dá)到臨床治愈的患者有更好的生活質(zhì)量和社會(huì)功能功能

8、l 抗抑郁藥物治療后達(dá)到臨床治愈的患者：抗抑郁藥物治療后達(dá)到臨床治愈的患者：l 整體社會(huì)適應(yīng)能力、生活質(zhì)量、工作能力、人際交整體社會(huì)適應(yīng)能力、生活質(zhì)量、工作能力、人際交往能力及軀體健康水平均更好往能力及軀體健康水平均更好al 生產(chǎn)力、工作時(shí)間、人際關(guān)系及在工作地點(diǎn)出現(xiàn)的生產(chǎn)力、工作時(shí)間、人際關(guān)系及在工作地點(diǎn)出現(xiàn)的負(fù)性情感反應(yīng)（煩惱、無(wú)興趣、不滿意）均明顯改負(fù)性情感反應(yīng)（煩惱、無(wú)興趣、不滿意）均明顯改善善bl 未達(dá)到臨床治愈的患者：未達(dá)到臨床治愈的患者：l 被雇用的機(jī)率更低，因疾病和健康問(wèn)題不能工作的被雇用的機(jī)率更低，因疾病和健康問(wèn)題不能工作的時(shí)間更長(zhǎng)時(shí)間更長(zhǎng)ca. Miller IW, et

9、al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.b. Mintz J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:761-768.c. Simon GE, et al. Gen Hosp Psychiatry. 2000;22:153-16213臨床治愈影響了軀體疾病的發(fā)病率和死亡率臨床治愈影響了軀體疾病的發(fā)病率和死亡率l 未達(dá)到臨床治愈，增加對(duì)軀體疾病的負(fù)性影響未達(dá)到臨床治愈，增加對(duì)軀體疾病的負(fù)性影響l 增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率al 影響對(duì)影響對(duì)I/II型糖尿病的控制型糖尿病的控制bl HIV疾病

10、的進(jìn)展疾病的進(jìn)展cl 增加卒中患者死亡率增加卒中患者死亡率dl 增加普通人群的死亡率增加普通人群的死亡率ea.Pennix WH, et al. Arch Gen Psychiatry.2001;58:221-227b. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.c. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474. d. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.e. Murphy JM, et al. Arch Gen Ps

11、ychiatry. 1987;44:473-480.14提綱提綱l 臨床治愈臨床治愈-抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)l 臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義l 艾司西酞普蘭，快速起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈艾司西酞普蘭，快速起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈l 艾司西酞普蘭全面控制抑郁艾司西酞普蘭全面控制抑郁/焦慮癥狀，達(dá)到更高焦慮癥狀，達(dá)到更高臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量15早期改善預(yù)測(cè)穩(wěn)定療效和穩(wěn)定臨床治愈的敏感度高早期改善預(yù)測(cè)穩(wěn)定療效和穩(wěn)定臨床治愈的敏感度高l 早期改善預(yù)測(cè)穩(wěn)定療效和穩(wěn)定臨床治愈的敏感度分早期改善預(yù)測(cè)穩(wěn)定療效和穩(wěn)定臨床治愈的敏感度分別在

12、別在81%和和87%以上以上Szegedi A et al, J Clin Psychiatry 2009;70(3):344-353.16Henkel V, et al. J Affect Disord. 2009. 115(3): 439-49早期快速起效可獲得更高臨床治愈率n=795常用的抗抑郁藥物治療，早期起效的患者中58%在治療結(jié)束（出院）時(shí)達(dá)到臨床治愈率。開放的、自然狀態(tài)、非干預(yù)性研究。早期改善，治療2周HAMD-21減分20%；患者基線HAMD評(píng)分：25.066.74；平均住院治療時(shí)間：59.8142.14;抗抑郁藥物：文拉法辛、米氮平、舍曲林、西肽普蘭、曲米帕明、阿米替林、瑞波

13、西汀、帕羅西汀等。出院患者的比例17艾司西酞普蘭早期改善預(yù)測(cè)更高臨床治愈率n=82063%27%Wade A, Friis AH. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10艾司西酞普蘭治療的患者，治療8周時(shí)，早期起效的患者中63%達(dá)到臨床治愈。18Bandelow & Andersen, 2004艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭10-20mg/天天(n=850) 安慰劑安慰劑(n=737) 艾司西酞普蘭一周快速改善抑郁癥狀艾司西酞普蘭一周快速改善抑郁癥狀MADRS減分減分19艾司西酞普蘭一周快速改善抑郁核心癥狀艾司西酞普蘭一周快速改善抑郁核心癥狀Wade

14、 A, Friis AH. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10艾司西酞普蘭組 n=713，安慰劑組 n=62920Siegfried Kasper International Clinical Psychopharmacology 2006, 21; 105-110對(duì)照藥物：對(duì)照藥物：-西酞普蘭，西酞普蘭，-氟西汀氟西汀-舍曲林舍曲林-文拉法辛文拉法辛-XR艾司西酞普蘭起效優(yōu)于對(duì)照藥物艾司西酞普蘭起效優(yōu)于對(duì)照藥物21艾司西酞普蘭起效優(yōu)于對(duì)照藥物Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2007. 23(7): 1605-1

15、4全部病人全部病人重度病人重度病人治療時(shí)間（周）治療時(shí)間（周）治療時(shí)間（周）治療時(shí)間（周）MADRS評(píng)分評(píng)分MADRS評(píng)分評(píng)分艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭(n=524)SNRIs(n=527)艾司西酞普蘭艾司西酞普蘭(n=300)SNRIs(n=322)*P.05, P.01, P.001,利于艾司西酞普蘭利于艾司西酞普蘭.*P.05, P.01,利于艾司西酞普蘭利于艾司西酞普蘭.安全分析人群, LOCF, 協(xié)方差分析 22提綱提綱l 臨床治愈臨床治愈-抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙治療金標(biāo)準(zhǔn)l 臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義臨床治愈對(duì)抑郁障礙患者的意義l 艾司西酞普蘭，早期起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈艾司西

16、酞普蘭，早期起效，預(yù)測(cè)更高臨床治愈l 艾司西酞普蘭持續(xù)控制抑郁艾司西酞普蘭持續(xù)控制抑郁/焦慮癥狀，達(dá)到更高焦慮癥狀，達(dá)到更高臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量臨床治愈率，提高患者生活質(zhì)量23艾司西酞普蘭臨床治愈率顯著優(yōu)于帕羅西汀艾司西酞普蘭臨床治愈率顯著優(yōu)于帕羅西?。ㄈw病人，（全體病人，2424周）周） * p0.05* p0.01*Kasper, et al . European Neuropsychopharmacology . 2009: 19,229-237治療時(shí)間：24周APTS,協(xié)方差分析達(dá)到臨床治愈的患者比例24重度抑郁障礙患者隨著基線焦慮程度增加，帕羅西汀治療組完全治愈率下降，艾司

17、西酞普蘭組完全治愈率保持不變；重度抑郁障礙患者HAM-A28或以上時(shí)，艾司西酞普蘭組的完全治愈率顯著高于帕羅西汀組；艾司西酞普蘭完全治愈率優(yōu)于帕羅西汀組(重度抑郁，不同焦慮水平，24周)Boulenger JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010. 26(3): 605-14完全治愈 (CGI-S=1)率完全治愈 (MADRS5)率基線HAM-A評(píng)分基線HAM-A評(píng)分治療時(shí)間：24周；APTS,協(xié)方差分析25基線基線HAM-A總分總分重度抑郁障礙患者基線焦慮程度增加，帕羅西汀治療組完全治愈率下降，艾司西酞普蘭組完全治愈率保持不變；重度抑郁障礙患者HAM-A評(píng)分在全部

18、患者及28分以上時(shí)，艾司西酞普蘭組的完全治愈率高于帕羅西汀組。Boulenger JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010. 26(3): 605-14艾司西酞普蘭完全治愈率優(yōu)于帕羅西汀組(重度抑郁，不同焦慮水平，24周)完全治愈 (HAMA4 且MADRS5)率治療時(shí)間：24周；APTS,協(xié)方差分析26艾司西酞普蘭臨床治愈率高于SNRIs（8周）Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2007. 23(7): 1605-14*全部病人：艾司西酞普蘭組，n=524; SNRI組， n=527；重度抑郁：艾司西酞普蘭組，n=300; SNR

19、I組， n=322.安全分析人群, LOCF, 協(xié)方差分析 治療時(shí)間：治療時(shí)間：8周周文拉法辛，度洛西汀全部病人重度抑郁27研究研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)治療治療1（Moore）8W 固定 MADRS30ESC（20）CIT（40）2（Lepola）8W 可變(PBO) MADRS22ESC（10-20）CIT（20-40）3(Burke)8W 固定(PBO) MADRS22ESC（10）ESC（20）CIT(20-40)4（Repaport）8W 可變(PBO) MADRS22ESC(10-20)CIT(20-40)5(Colonna)24W 固定MADRS22ESC(10)CIT(20)6(Mao)8W

20、 固定 HAMD1717ESC(10)FLU(20)7(Kasper)8W 固定(PBO) MADRS22ESC(10)FLU(20)8(Forest)8W 可變 MADRS22ESC(10-20)FLU(20-40)研究研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)治療治療9(Baldwin)27W 可變 MADRS22ESC(10-20)PAR(20-40)10(Boulenger)24W 固定MADRS30ESC(20)PAR(40)11(Ventura)8W 可變 MADRS22ESC(10)SER(50-200)12(Alexopoulos)8W 可變(PBO) MADRS22ESC(10-20)SER(50-200

21、)13(Montgomery)8W 可變 MADRS18ESC(10-20)VLF(75-150)14(Bielski)8W 固定 HAMD2420ESC(20)VLF(225)15(Wade)24W 固定 MADRS26ESC(20)DUL(60)16(Khan)8W 可變 MADRS26ESC(10-20)DUL(60)ESC，艾司西酞普蘭；CIT，西酞普蘭；DUL，度洛西汀；FLU，氟西汀；VLF，文拉法辛緩釋劑；PAR，帕羅西??；SER，舍曲林；PBO，安慰劑對(duì)照研究16項(xiàng)試驗(yàn)，共4602例患者，其中4549人（98.8%）為APTS（全部治療病人庫(kù)）；ESC（n=2272）；傳統(tǒng)SS

22、RI（n=1750）；SNRI（n=527）S. H. Kennedyet al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,161175艾司西酞普蘭臨床治愈率高于對(duì)照藥物28全部病人，ESC Vs 所有對(duì)照藥物， ESC Vs SSRIs， ESC Vs SNRIs：治療8周時(shí)，有效率和臨床治愈率的比值比，均有利于艾司西酞普蘭（1）。* P0.001 0.1 1 10S. H. Kennedyet al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,16117

23、5臨床治愈率有效率艾司西酞普蘭臨床治愈率高于對(duì)照藥物29有效率臨床治愈率*MADRS30的病人，ESC Vs 所有對(duì)照藥物， ESC Vs SSRIs， ESC Vs SNRIs：在治療8周時(shí)，有效率和臨床治愈率的比值比，均有利于艾司西酞普蘭（1），且大于全部病人的比值比。8周末比值比（周末比值比（LOCF，MADRS基線基線30的病人）的病人）S. H. Kennedyet al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,161175艾司西酞普蘭臨床治愈率高于對(duì)照藥物30艾司西酞普蘭藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于艾司西酞普蘭藥物不

24、良反應(yīng)發(fā)生率低于SNRIsSNRIs*p0.05; *p0.01;*p0.001S. H. Kennedy et al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,16117531艾司西酞普蘭不良反應(yīng)發(fā)生率低于帕羅西汀艾司西酞普蘭不良反應(yīng)發(fā)生率低于帕羅西汀*p0.05艾司西酞普蘭與帕羅西汀治療的不良事件發(fā)生率（%）32艾司西酞普蘭總體不良反應(yīng)發(fā)生率均較低艾司西酞普蘭總體不良反應(yīng)發(fā)生率均較低*p0.05Baldwin DS, et al. Ann Pharmacother. 2007. 41(10): 1583-92不良反應(yīng)發(fā)生

25、比例33艾司西酞普蘭療效和耐受性均佳（所有病人）艾司西酞普蘭療效和耐受性均佳（所有病人）ESC Vs SSRI(西肽普蘭、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林) 及ESC Vs SNRI（度洛西汀和文拉法辛緩釋劑），ESC組治療后MADRS減分更大，因不良事件所致的治療脫落率更低。比較治療后MADRS總分的平均變化：* P0.05， * P0.01， * P0.001；比較治療期間因不良事件導(dǎo)致的脫落率：# P0.05， # P0.01， # P0.001。圓點(diǎn)大小與病人數(shù)成正比。 S. H. Kennedy et al. Current Medical Research And Opinion. VOL

26、.25,NO.1,2009,16117534ESC Vs SSRI(西肽普蘭、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林) 及ESC Vs SNRI（度洛西汀和文拉法辛緩釋劑），ESC組治療后MADRS減分更大，因不良事件所致的治療脫落率更低。比較治療后MADRS總分的平均變化：* P0.05， * P0.01， * P0.001；比較治療期間因不良事件導(dǎo)致的脫落率：# P0.05， # P0.01， # P0.001。圓點(diǎn)大小與病人數(shù)成正比。 S. H. Kennedy et al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,161175艾司西酞普蘭療效和耐受性均佳（重度抑郁）艾司西酞普蘭療效和耐受性均佳（重度抑郁）35Cipriani A et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58療效排名可接受度排名36艾司西酞普蘭轉(zhuǎn)換治療的治愈率高于艾司西酞普蘭轉(zhuǎn)換治療的治愈率高于SNRIsSNRIs*對(duì)之前已使用抗抑郁劑治療6個(gè)月療效不佳的患者，轉(zhuǎn)換為