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1、冠狀動(dòng)脈多支血管病變的治療北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科陳方2008-7-5天津冠狀動(dòng)脈多支血管病變 指兩只以上的冠狀動(dòng)脈(lad, lcx, rca或其分支)在冠狀動(dòng)脈造影中存在50%的狹窄和/或左主干病變 在實(shí)際臨床工作中,這些病人包括 穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 非st段抬高的心肌梗死 急性q波心肌梗死 陳舊性心肌梗死 和無(wú)癥狀的冠心病病人單支血管/雙支血管/三支血管病變的發(fā)生率與死亡率怎樣評(píng)價(jià)多支血管病變?nèi)а懿∽?9歲女性,糖尿病,ccs心絞痛3級(jí),靜息心電圖正常76歲男性,不穩(wěn)定心絞痛,心電圖v2-v6st段壓低從冠脈解剖學(xué)和病理學(xué)上分析多支血管病變要考慮: 兩支還是三支冠脈病變? 是否
2、累計(jì)左主干? 共有多少處狹窄? 病變的復(fù)雜程度(分叉/cto/鈣化) syntax研究syntax積分系統(tǒng)(根據(jù)冠脈解剖復(fù)雜程度積分) 局限性病變+0.5-+6 彌漫/小血管病變+1 - +3 直徑減少+2 - +5 完全閉塞+5 分叉病變+1 - +3 三叉病變+3 - +6 狹窄長(zhǎng)度+1 冠脈迂曲+1 鈣化+2從功能上考慮:哪個(gè)病變是有意義,需要介入治療的病變? fame研究是兩支血管病變還是三支血管病變?前降支病變有意義嗎?54歲男性,胰島素依賴(lài)性糖尿病,高脂血癥,2001年lad近端,rca中段植入支架,最近不典型胸痛兩支血管病變?67歲男性,近期活動(dòng)后心絞痛,靜息心電圖正常冠狀動(dòng)脈多
3、支血管病變 藥物治療 介入治療 外科治療 內(nèi)外科聯(lián)合治療-hybrid手術(shù) 其它治療:心臟移植,心臟輔助裝置治療的目的 降低死亡率和不良事件發(fā)生率(醫(yī)生關(guān)注) 改善癥狀(患者關(guān)注) 患者的預(yù)后 癥狀和生活質(zhì)量醫(yī)生應(yīng)該考慮 怎樣診斷的患者? 患者是否有癥狀? 什么時(shí)間開(kāi)始的藥物治療?是否有效 血管重建術(shù)改善預(yù)后的適應(yīng)癥還存在嗎?什么病人能從血管重建術(shù)中獲益 左主干病變 三支血管近端病變(伴心功能不全) 前降支病變加另一處病變(伴心功能不全)藥物治療還是血管重建術(shù)治療? approach試驗(yàn)隨訪11,661例多支冠狀動(dòng)脈病變的病人經(jīng)過(guò)pci,cabg 或藥物治療5年生存的結(jié)果p0.0001p0.0
4、001p0.0001p0.0001%結(jié)論:介入治療和手術(shù)治療的長(zhǎng)期結(jié)果優(yōu)于藥物治療pci vs omtcourage 試驗(yàn) 比較pci 和omt(理想的藥物治療) 入選:穩(wěn)定性心絞痛,造影有至少一支血管病變 除外:ccs心絞痛4級(jí),左主干病變,ef30%糖尿病組患者cabg明顯優(yōu)于pci無(wú)lima者,cabg無(wú)優(yōu)勢(shì)1994與2001年的結(jié)果有很大差別pci 與cabg的不可逆性事件上無(wú)顯著差異有差異的只是可逆性臨床事件應(yīng)用降脂藥物應(yīng)用降脂藥物降脂藥物對(duì)長(zhǎng)期療效的影像降脂藥物對(duì)長(zhǎng)期療效的影像des vs cabg完全血管化與不完全血管化目前的討論/思考和策略目前的數(shù)據(jù)是充分的嗎? 目前沒(méi)有多支血
5、管病變cabg治療與藥物涂層支架的數(shù)據(jù) 有的只是cabg與單純球囊擴(kuò)張,以及金屬裸支架的研究 介入醫(yī)生的概念都是從art1(隨機(jī)研究)和art2(注冊(cè)研究) 中得來(lái)的 從1998年至2008年的多個(gè)注冊(cè)研究,共注冊(cè)了9936個(gè)患者對(duì)比裸支架/單純球囊擴(kuò)張和搭橋手術(shù),其中大多數(shù)都是低?;颊?,而且沒(méi)有統(tǒng)一的入選標(biāo)準(zhǔn)。 這些研究中顯示,長(zhǎng)期生存率cabg組高于支架組,cabg組有較低的死亡率、心梗率和再次血管重建率,且cabg組中有更多的糖尿病,多支血管病變,低ef值和前降支近端狹窄的患者 隨著時(shí)間變遷,長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)庫(kù)建立,入選標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi),減少了入選和報(bào)告病歷的偏差,贊助資金透明,獨(dú)立審計(jì) 醫(yī)生隊(duì)伍統(tǒng)一
6、利于療效穩(wěn)定,依據(jù)治療指南的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 患者醫(yī)從性良好;數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)迅速和事件的發(fā)生率減低,長(zhǎng)期持續(xù)的隨訪 雜交手術(shù)優(yōu)勢(shì): 使一個(gè)高危險(xiǎn)的復(fù)雜手術(shù)變成兩個(gè)低危的簡(jiǎn)單手術(shù), (包括腦卒中、感染、炎性反應(yīng)等) 無(wú)炎性改變的血液進(jìn)入前降支 沒(méi)有接觸主動(dòng)脈和左主干 對(duì)每支血管都是最佳選擇 長(zhǎng)期預(yù)后最佳,完全血運(yùn)重建 術(shù)后恢復(fù)快,手術(shù)疤痕少,利于美觀雜交手術(shù)局限性: 心內(nèi)外科醫(yī)生興趣沖突,觀念的不同 設(shè)備缺乏 需要學(xué)習(xí)曲線 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 后續(xù)治療策略 例1,女,72歲。 陣發(fā)性胸痛一月,與活動(dòng)有關(guān)。 糖尿病史2年,無(wú)高血壓。 ecg:、3- 6 st段 壓低。 ucg:下壁運(yùn)動(dòng)減低。 例2,男,74歲。 陣發(fā)性
7、胸悶、胸痛3年,加重2天入院。 高血壓病史10年,無(wú)糖尿病史。 ecg:、avf、5、6 st段壓低。 ucg :心尖部運(yùn)動(dòng)減低 一周后,患者行cabg術(shù)死亡 例3,女,68歲 陣發(fā)性胸痛4月 高血壓史10余年,無(wú)糖尿病史 ecg及ucg未見(jiàn)異常 三天后,患者行非停跳cabg術(shù),術(shù)中順利 (lima-lad,ao-svg-rca) 術(shù)后一周胸痛再發(fā) 藥物控制癥狀不理想,4月后復(fù)查冠脈造影藥物涂層支架的年代藥物涂層支架的年代, ,是否對(duì)多支血管病變的病人是否對(duì)多支血管病變的病人選擇介入治療而不愿外科手術(shù)治療選擇介入治療而不愿外科手術(shù)治療? ? cabgcabgpcipcidiffuse mvddiffuse mvdsvdsvdcomplexcomplexmvdmvdlmslmsmvd + complexmvd + complexlms + mvdlms + mvdctocto藥物洗脫支架之前cabgcabgpcipcidiffuse mvddiffuse mvdsvdsvdcomplexcomplexmvdmvd
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