動力髖螺釘、關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價

1、動力髖螺釘、關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價    God defend me from my friends; form my enemy I can defend myself.  【關(guān)鍵詞】  粗隆間骨折；關(guān)節(jié)置換；動力髖螺釘老年股骨粗隆間骨折屬于骨質(zhì)疏松骨折，目前多主張手術(shù)治療?，F(xiàn)對高齡股骨粗隆間骨折85例進(jìn)行回顧性分析。1  資料與方法God defend me from my friends; form my enemy I can defend myself.  1.1&#

2、160; 臨床資料 First try, and then trust.  2002年2月至2007年2月我院共收治粗隆間骨折患者85例，男43例，女42例。動力髖螺釘（DHS）組50例，平均年齡76.9歲()。關(guān)節(jié)置換組30例，男43例，女42例，平均年齡83.2歲；其中股骨頭置換17例，全髖置換13例。1.2  方法Silence in times of suffering is the best.  1.2.1  關(guān)節(jié)置換 采取全身麻醉，健側(cè)臥位，取臀后外側(cè)切口，從臀大肌纖維方向鈍性分開，切開大轉(zhuǎn)子

3、滑囊，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，于外旋肌聯(lián)合腱根部切斷聯(lián)合腱，不切斷臀中肌，部分切斷股方肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)。髖關(guān)節(jié)置換：切除關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)周圍增生骨贅、關(guān)節(jié)盂唇。股骨頸基底較完整者,可在股骨頸小粗隆上1.0 cm截骨,復(fù)位大粗隆，鋼絲或10號絲線固定；小粗隆以下骨折，復(fù)位后鋼絲配合Cable帶固定。股骨矩完全碎裂，無法完整修復(fù)，可以取股骨頭修剪成完整的骨塊填充股骨矩，或者骨水泥填充。Cable帶固定后，髓腔注入骨水泥，選擇長假體柄、頸、頭，做大外翻角，15°20°前傾角將柄插入，加壓固定，骨水泥同時起到黏附碎骨塊的作用。常規(guī)處理髖臼，外展45°、前傾15°安

4、放合適的髖臼假體，骨水泥固定(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。取屈髖關(guān)節(jié)90°、內(nèi)旋15°、伸直位外旋90°無脫位。股骨頭置換和髖關(guān)節(jié)置換的區(qū)別是保留關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盂唇，不安裝髖臼假體。1.2.2  DHS 采取全身麻醉，取股外側(cè)上段切口，顯露骨折處及股骨頸基底部，盡量做到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位，以保持股骨矩的連續(xù)性結(jié)構(gòu)。在C 形臂透視下，旋轉(zhuǎn)大粗隆頂點(diǎn)下23 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，用135°角度定位器打入導(dǎo)釘,要求是正位經(jīng)股骨頸長軸，側(cè)位經(jīng)股骨頸長軸的正中，深度控制為剛?cè)塍y臼緣。測量導(dǎo)針打入長度，此長度減去超出股骨頭骨質(zhì)

5、的長度后再減去10 mm，即為置入螺釘?shù)拈L度。擴(kuò)孔器擴(kuò)孔完畢后，攻絲，擰入DHS 螺釘,釘尖距股骨頭關(guān)節(jié)面約1 cm，尾部擰入加壓螺釘。為了固定牢固，有時在髖螺釘上方另加1枚平行的松質(zhì)骨空心螺釘固定。調(diào)整鋼板位置使之與外側(cè)骨皮質(zhì)完全貼合，再用DHS鋼板將螺釘固定在股骨干上。1.3  手術(shù)后處理 DHS組術(shù)后患肢置于外展中立位,禁止旋轉(zhuǎn)內(nèi)收狀態(tài)下屈曲,術(shù)后1 w內(nèi)在床上行等長收縮鍛煉，1 w后患肢關(guān)節(jié)活動。2 w后離床開始不負(fù)重活動，待3個月后X線片示骨折初步愈合，開始由部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重。關(guān)節(jié)置換

6、組術(shù)后患肢亦置于外展中立位,禁止旋轉(zhuǎn)內(nèi)收狀態(tài)下屈曲，3 d下地站立不活動，2 w下地正?；顒印?  結(jié)  果    平均隨訪2年2個月，采用Harris評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。DHS組隨訪中Harris評分優(yōu)(90分) 32例,良(8089分)10例；2例術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生肺內(nèi)感染死亡，1例死于肺血栓栓塞，3例關(guān)節(jié)功能差，內(nèi)固定物松動，再次行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，差的患者均為型骨折。關(guān)節(jié)置換組隨訪中Harris評分優(yōu)(90分) 29例,1例術(shù)后3個月內(nèi)死于已經(jīng)患有的基礎(chǔ)疾病。The empe

7、ror treats talent as tools, using their strongpoint to his advantage.  3  討  論    由于股骨粗隆間骨折多見于高齡老年人，患者的特點(diǎn)決定了不宜長時間臥床休息，國外有人統(tǒng)計：髖部骨折非手術(shù)治療1年內(nèi)死亡率高達(dá)60%1。因此在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)該采取手術(shù)治療2 。關(guān)于術(shù)式的選擇，由于兩種手術(shù)技術(shù)都比較成熟，所以關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇上。筆者認(rèn)為對于型以上的粗隆間骨折只要Posion評分允許手術(shù)治療，盡量采用人工關(guān)節(jié)置

8、換，對于Evans型的二者均可以采用，但是DHS有增加術(shù)后并發(fā)癥的危險，術(shù)后的康復(fù)鍛煉尤為重要。 論文教育信息網(wǎng)  3.1  DHS   DHS由波蘭人Ernstpoh于1955年發(fā)明并應(yīng)用于臨床，結(jié)合了靜力性和動力性加壓原理，股骨處為靜力加壓，頭釘為滑動加壓。這種動靜結(jié)合的固定方式，符合生物力學(xué)內(nèi)固定原理及骨折愈合的wolf定律，故可以促進(jìn)骨折的早期愈合。對于年輕人的穩(wěn)定型骨折(Evans型)，可以達(dá)到良好的固定效果及較少的并發(fā)癥。但對于Evans、IV型不穩(wěn)定性骨折，及老年性骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨折由于大轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)、小轉(zhuǎn)子和股骨矩骨質(zhì)的完

9、整性破壞后其固定強(qiáng)度隨之降低，DHS效果較差。由于DHS設(shè)計上的特點(diǎn)導(dǎo)致了其存在的缺陷：DHS屬于偏心釘板結(jié)構(gòu)，當(dāng)股骨上端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性破壞后，負(fù)荷幾乎完全由鋼板去承受，特別是頭頸交界處由于承受的應(yīng)力太過集中而發(fā)生斷裂。再者由于患者多為高齡骨質(zhì)疏松骨折，由于螺釘與骨質(zhì)的切割作用，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形，內(nèi)固定物松動，頭內(nèi)螺釘穿出股骨頭等并發(fā)癥。DHS術(shù)中剝離范圍大，出血多，損傷不比關(guān)節(jié)置換小。國內(nèi)亦有學(xué)者認(rèn)為：對于粉碎性股骨粗隆間骨折，通過相應(yīng)的處理，復(fù)位時先將復(fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦?，將骨折斷端以及大的碎骨塊先行復(fù)位，然后以DHS 釘板固定，最后擰入尾釘靜力加壓并留置，防止取出尾釘后

10、滑動加壓導(dǎo)致骨折塊的移位和髖內(nèi)翻畸形。固定完畢后，再將小骨塊盡可能復(fù)位，同時取髂骨片植于骨折周圍，確保骨折良好愈合3。這種做法筆者以前亦嘗試過，但是療效尚未得到滿意的評價。Money is the root of all evil.  3.2  關(guān)節(jié)置換 治療股骨粗隆間骨折的方法很多，比如股骨近端髓內(nèi)系統(tǒng)、角鋼板、DHS等。這些傳統(tǒng)的固定方法，對于健康年輕病人效果不錯，但是對于高齡老年人應(yīng)用有一定的局限性。主要因?yàn)榕P床時間長以及關(guān)節(jié)制動而引起諸多并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定常不能獲得滿意的療效4。特別對于Evans型以上累及股骨矩或者內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的骨質(zhì)疏松

11、骨折，易出現(xiàn)股骨頭穿孔、頭切割、患肢短縮、髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合等，因需要長期臥床，故很容易被并發(fā)癥奪取生命5。目前與傳統(tǒng)治療方法比較，關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為新的治療方式。梁雨田等6報道采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折,操作簡單、創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥低、死亡率低、可明顯改善患者的生活質(zhì)量。黃河等7采用回顧性總結(jié)的方法，收集63例高齡老人股骨粗隆間骨折，隨機(jī)分別采用人工股骨頭置換術(shù)及動力髖螺釘?shù)闹委煼椒?得出了對于高齡不穩(wěn)定的粗隆骨折患者，手術(shù)固然是希望能獲得與術(shù)前相同的功能活動，但其首要目的還是能提供給病人更多早期活動的條件，因此人工股骨頭置換術(shù)是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)較

12、為合理的替代術(shù)式，這與筆者的研究結(jié)果相一致。    骨質(zhì)疏松骨折由于高齡患者居多，手術(shù)風(fēng)險較大，決定了治療上的特殊性以要盡量完善手術(shù)進(jìn)程。對于手術(shù)時間的選擇，有報道骨折后手術(shù)時間越早，術(shù)后恢復(fù)的越快，并發(fā)癥及死亡率可以下降。故主張2448 h內(nèi)手術(shù)治療為佳。由于手術(shù)技術(shù)的成熟，特別是關(guān)節(jié)置換器械的進(jìn)步，以往認(rèn)為難度較大創(chuàng)傷較大的關(guān)節(jié)手術(shù)目前已經(jīng)變得很常規(guī)，手術(shù)及麻醉時間的縮短可以減少感染、出血、減少肺內(nèi)痰液淤積，減少應(yīng)激反應(yīng)。為了做到骨水泥的固定效果，盡量選擇長柄的假體，手術(shù)后早期下地鍛煉，一般術(shù)后3 d下床扶床站立，2 w

13、扶拐行走。股骨頭置換和全髖置換的選擇原則上對與80歲以下，無絕對手術(shù)禁忌證的患者采取全髖置換，減少術(shù)后疼痛；對于80歲以上，或者80歲以下，因機(jī)體條件一般對手術(shù)耐受程度差的，為了縮短手術(shù)時間及創(chuàng)傷，給予股骨頭置換。The peacock has fair feathers, but foul.  【參考文獻(xiàn)】  1 Flores LA，Harrington IJ，Heller M.The stability of intertrochanteric fractures tre

14、ated with a sliding screwplateJ.J Bone Joint Surg(Br)，1990；72(1)：3740.2 宋世鋒，姚倫龍，張熙民，等.高齡患者髖部骨折的治療(附49例分析)J.中國矯形外科雜志，2002；9(9)：6335.3 趙飛翔.動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折J.山東醫(yī)藥，2006；46(21)：73.4 陳德喜，萬修陽，郎繼孝，等.高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折不同手術(shù)方法比較J.中國矯形外科雜志，2006；14（6）：4313.5 Qiu GX.Osteoporosis fracture: a health killer who is ignoredJ.Natl Med J China，2005；85: 7301.6 梁雨田,唐佩福,郭義