口腔病例分析

1、口腔病例分析默認分類 2010-04-22 11:25:01 閱讀117 評論0 字號：大中小 訂閱 .編輯：口腔醫(yī)生QQ聯(lián)盟 一、病史分析失誤 病例1；女性，36歲 主訴： 拔牙后創(chuàng)口劇烈疼痛3天 現(xiàn)病史：緣于三天前在當?shù)匮泪t(yī)拔除 8，術程1小時多，麻藥退后疼痛劇烈，經(jīng)服去痛片及到當?shù)匦l(wèi)生院處理均未奏效。 檢查：全口牙完好無齲，有食物殘渣， 8拔牙創(chuàng)空虛，可探及牙槽骨，但無腐臭味。 診斷：干槽癥。 處理：經(jīng)雙氧水、生理鹽水清洗后，碘仿置牙槽窩，可吸收明膠海綿填塞，患者自覺疼痛緩解。 但次日患者復診仍訴拔牙創(chuàng)疼痛，放射至前牙及耳顳部，并覺左側頭痛。再次對左側上下牙作較詳細的檢查，未發(fā)現(xiàn)感染途徑

2、，冷水試驗（）。同上處理及口服安定、去痛片等藥。第三天再次就診，訴昨晚疼痛時間更長，也更劇烈。經(jīng)詳細檢查發(fā)現(xiàn) 7遠中頸部深齲，被食物殘渣填塞，探痛，熱試驗反應敏感。 修正診斷： 7慢性牙髓炎急性發(fā)作。 處理：局麻下去髓，三天后復診疼痛未再發(fā)作。 病例分析：造成本例誤診的原因主要有以下幾點： 1.對病史了解不夠詳細。如疼痛的性質(zhì)是否與拔牙前相同，沒有作全面的了解； 2.對癥狀及檢查結果分析錯誤。片面考慮拔牙創(chuàng)的主訴和處理后的結果； 3.檢查不夠詳細。雖然對其它牙也做了檢查，但只作冷試驗沒有采用熱試驗，對急性牙髓炎晚期冷刺激不敏感認識不足，因而造成誤診誤治。尤其是與拔牙創(chuàng)相鄰的 7沒有作認真的檢查

3、，把牙髓炎反射痛誤認為干槽癥。干槽癥雖然也會有放射痛，但一般為持續(xù)性的，不會出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，更不會出現(xiàn)夜間痛加重。拔牙后也可出現(xiàn)反應性疼痛，尤其是復雜阻生牙抜除后疼痛較重，但一般多在拔牙后第1天，第2.3天大都可緩解。干槽癥多出現(xiàn)在拔牙一周之后，而本例拔牙后即有劇烈疼痛，顯然與干槽癥疼痛出現(xiàn)的時期不符。本例雖然在拔牙創(chuàng)處理后疼痛有緩解，但可能為牙髓炎疼痛的間歇期。忽視了8傾斜阻生有發(fā)生 7頸部齲的可能，更因沒有認真探查導致誤診誤治。 病例2:女性，64歲，農(nóng)民. 主訴：右下牙槽脊牙齦疼痛反復發(fā)作20余天。 現(xiàn)病史：緣于20多天前始出現(xiàn)右下牙槽脊牙齦疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次痛數(shù)分鐘至10多分鐘不

4、等，刷牙及進食時可激發(fā)痛，但洗臉說話無明顯影響；有時夜間亦有較重的疼痛，并覺右側頭痛，曾在某醫(yī)院就診，診斷為“三叉神經(jīng)痛”，予以卡馬西平等藥口服2周無顯效而轉診本科。 檢查：567缺失，牙槽脊未見異常，輕觸缺牙區(qū)牙齦及頰、舌側粘膜，未發(fā)現(xiàn)“板機點”； 4楔形缺損已穿髓，但無探痛，叩診（±），冷、熱試驗患者訴缺牙區(qū)牙槽脊有痛感，刺激移去后疼痛立即消失；余牙未及缺損，叩診及冷熱試驗亦無異常反應。 初診：4牙髓部分壞死。 予以開髓，無疼痛反應，但擴大針伸入根管2/3處有較明顯的痛感。為防止誤診，征得患者同意，在無麻醉下用擴大針快速捻轉拔髓，再用冷、熱水試驗無疼痛反應。FC處理根管后立即作根

5、充，術后3天電話復診未再出現(xiàn)疼痛。 病例分析： 本例主訴為陣發(fā)性的牙齦粘膜疼痛及進食和刷牙誘發(fā)痛，且病史已20余天，冷熱試驗亦無牙痛反應，容易臆斷為三叉神經(jīng)痛。但認真分析病史及詳細檢查，不支持三叉神經(jīng)痛的診斷： 1. 三叉神經(jīng)痛一般僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，最長亦不超過數(shù)分鐘，本例每次疼痛在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等； 2. 三叉神經(jīng)雖在進食時可誘發(fā)，但在說話、洗臉等面部肌肉活動時亦可誘發(fā)，本例在進食及刷牙時誘發(fā)痛，可能與溫度刺激及牙刷觸及穿髓孔有關； 3. 三叉神經(jīng)痛溫度試驗應無疼痛反應，本例在冷熱試驗時雖覺牙齦痛，但具有對溫度刺激敏感的反應； 4. 本例有明顯的牙髓病感染途徑及叩診痛。因而仍支持牙髓病

6、的診斷，最后經(jīng)開髓探查得以證實。 一些個體牙醫(yī)常有將三叉神經(jīng)痛誤診為牙痛，錯誤的拔除牙齒；而將牙髓病誤診為三叉神經(jīng)痛者亦不少見，其主要原因是對三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)認識不足，或對病史的了解分析不夠，檢查時亦不夠仔細，因而造成誤診誤治。 病例3:女性，45歲 主訴：左下磨牙冷熱刺激痛月余。 現(xiàn)病史：患者訴近一個多月來每于進冷熱飲食就出現(xiàn)左下磨牙疼痛，每次痛數(shù)秒鐘即緩解；有時夜間亦覺疼痛，張口吸氣時尤甚，因此自覺心煩、不愛進食、睡眠也差。曾到某醫(yī)院就診，診斷為慢性牙髓炎，擬行局麻去髓術，但因患者懼怕注射拒絕治療，今轉診本科。 檢查：左側上下牙無齲壞, 6中度磨損，牙齦萎縮，近中根暴露少許，表面牙骨質(zhì)

7、稍缺損，探針輕劃即有較強烈酸痛；冷熱試驗敏感，但刺激移去后疼痛立即消失；叩診患者有痛感，但叩擊鄰牙疼痛程度相同。 初診：牙本質(zhì)敏感癥。 予以脫敏治療2次癥狀消失，隨訪1年未再復發(fā)，牙髓活力檢測正常。 病例分析：本例因冷熱刺激痛月余而就診，檢查后糾正慢性牙髓炎的診斷，經(jīng)脫敏治療后癥狀消失。本例在他院誤診原因主要為病史分析失誤，對患者夜間因吸進冷空氣刺激痛誤為自發(fā)痛（時值冬寒季節(jié)）；對溫度試驗敏感判斷亦失誤， 6溫度試驗雖很敏感，但仍為可復性牙髓炎的結果；叩診雖有疼痛反應，但與鄰牙對比無明顯差別，沒有診斷的意義；中度磨損及近中根稍暴露，也構不成牙髓病的感染途徑；對患者在更年期出現(xiàn)的反應過敏現(xiàn)象缺乏

8、應有的認識，因而導致誤診。 病例4:男，24歲. 主訴：左下牙陣發(fā)性疼痛2天，持續(xù)性疼痛6小時。 現(xiàn)病史：患者自訴于2天前出現(xiàn)左下后牙疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次十多分鐘至數(shù)十分鐘不等。今凌晨起呈持續(xù)性劇痛，曾在某醫(yī)院就診擬為：“齦乳頭炎”，予以沖洗及口服消炎藥物等處理無顯效，轉診我科。 檢查：左側上下牙無明顯齲壞及缺損，左下磨牙區(qū)輕度齦炎，無松動及叩診痛，冷熱試驗（）。5央溝似有淺齲，探針末端可探入約1，叩診（±），冷試驗（），熱試驗（+）。予以擴大窩溝，發(fā)現(xiàn)為深潛蝕性齲，已穿髓，探診（），擴大針深入根髓有痛感。予以骨膜下麻醉拔髓，F(xiàn)C處理后髓室置放小棉球暫封，兩天后復診未再出現(xiàn)疼痛。

9、 病例分析：本例為潛蝕性齲所致的牙髓炎，有明顯的牙髓炎癥狀，初診醫(yī)師可能檢查不細，未能發(fā)現(xiàn)感染途徑及陽性體征，誤診為“齦乳頭炎”。雖然有的教科書把齦乳頭炎列為急性牙髓炎的鑒別診斷之一，但齦乳頭炎多為持續(xù)性隱痛。本例就診時雖為持續(xù)性疼痛，但在此前有陣發(fā)性疼痛史，為典型的急性牙髓炎癥狀。陣發(fā)性疼痛之后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛為牙髓炎的末期癥狀，此時牙髓組織多已壞死或部分壞死，血管舒縮功能差，因此冷熱刺激不很敏感，容易導致誤診。潛蝕性齲多發(fā)生在青少年的后牙，因洞口狹小，很容易誤認為初期齲，仔細探查探針可嵌入較深，必要時應先行開擴，以探明齲蝕程度。 二、對牙髓病發(fā)展規(guī)律認識不足 病例5:女性，42歲，店員 主訴

10、：右下后牙陣發(fā)性疼痛反復發(fā)作已兩周。 現(xiàn)病史：緣于兩周前自覺右下后牙疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，尤以夜間疼痛較劇，有時覺上后牙亦痛并向顳部放射，冷熱飲食可誘發(fā)疼痛，曾在私人診所就診及口服消炎止痛藥無顯效。昨下午始疼痛持續(xù)時間較長，現(xiàn)自覺為7痛，今前來就診。 檢查：7殘根，松動不明顯，叩痛（+），6頜面齲，探診酸痛，但未及穿髓孔，牙周萎縮明顯，頰側根分歧暴露，松動-，叩痛（-），冷熱刺激痛，但刺激移去后痛即消失，余牙未及異常。 因診斷不明確，請高年資醫(yī)生會診，結果發(fā)現(xiàn)5遠中頸部深齲，可探及穿髓孔，但無探痛，叩痛（±），冷熱試（），診斷為5髓壞死。 經(jīng)予開髓、拔髓，于近根尖1/3處探痛明顯，行局

11、麻去髓，F(xiàn)C處理根管，牙膠暫封，隔日復診癥狀已消失。 病例分析：本病例患者自覺為7疼痛，經(jīng)初步檢查發(fā)現(xiàn)6有深齲，且根分歧已暴露。深齲未露髓雖構不成感染途徑，但根分歧病變則有導致逆行性牙髓炎的可能。此病例病程已持續(xù)半月，符合逆行性牙髓炎的病情演變規(guī)律，但叩痛（），冷熱刺激移去后疼痛立即消失，因而不能支持6逆行性牙髓炎的診斷。最后經(jīng)詳細檢查發(fā)現(xiàn)5有頸部深齲，并有較大的穿髓孔，叩診（+），結合昨下午疼痛持續(xù)較長時間的特點，考慮為慢性牙髓炎急性發(fā)作，并發(fā)展為牙髓壞死或部分壞死的可能。且5穿髓孔大，引流良好，因而病程遷延較長時間才出現(xiàn)牙髓部分壞死。 本例誤診的原因有兩個方面，一是對牙髓病發(fā)展過程認識不足

12、，對癥狀與檢查結果不符未能作出正確的分析；二是檢查不細，對隱蔽的感染途徑未能發(fā)現(xiàn)，且對可疑牙以外的牙齒未作全面的叩診，因而產(chǎn)生漏診。 病例6：男性，35歲 主訴：左上后牙陣發(fā)性疼痛3天。 現(xiàn)病史：緣于3天前自覺左上磨牙疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，尤以夜間為甚，并放射到左側頭部，昨晚有持續(xù)性疼痛，自服去痛片無顯效，經(jīng)某個體診所就診未發(fā)現(xiàn)患牙，轉診本科。 檢查：7近中齲洞，已行銀汞合金充填（為半個月前充填），叩診（），冷熱試驗（+）6未見齲洞，面無磨損，牙周組織正常，叩診（±），冷熱試驗（），對頜牙未見異常，經(jīng)用碘酒涂于面，可見貫穿近遠中的隱裂線。 診斷：6隱裂并牙髓壞死。 分析：本例頭兩天有陣

13、發(fā)性疼痛史，到第3天晚上有持續(xù)性痛，為典型的牙髓炎癥狀，且有發(fā)展到牙髓壞死的可能；7雖有近期充填史，冷熱刺激有反應，很容易誤認為病變牙，但無不可復性牙髓炎的檢查結果及叩痛，故診斷難以成立。6雖冷熱刺激無反應，但有輕度叩診痛，結合昨晚有持續(xù)性疼痛，應考慮到牙髓炎晚期牙髓已壞死的可能。本例診斷難處在于面無磨損，牙折初發(fā)生裂隙小，無明顯的痕跡，故視診未發(fā)現(xiàn)，又未能找到其它感染途徑。后經(jīng)碘酒染色試驗才得以發(fā)現(xiàn)，為牙髓壞死的診斷提供了依據(jù)。 本例開髓后可及壞死的殘髓，且有腐臭味，擴大針進入遠中頰根近根尖處尚有痛感，驗證了牙髓壞死的診斷。 病例7；女性，43歲 主訴：左上磨牙陣發(fā)性疼痛 現(xiàn)病史：緣于前天下

14、午始出現(xiàn)左上磨牙疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，并覺左側頭痛，至昨晚入睡后無疼痛，今晨起疼痛再次復發(fā)，在他院診療未湊效，故前來求診。 檢查：左側上下牙排列正常，5面洞已開髓，穩(wěn)固，叩診（±），冷熱試驗有輕度疼痛，刺激移去后疼痛立即消失，攝X線片示：5根管充填物部分殘留，根尖周無稀疏影，牙周膜腔稍增寬。6中度磨損，頰側牙齦輕度萎縮，冷熱試驗（），但較輕而遲鈍。追問病史：5半年前曾在他院治療過，治療時有劇痛，后注射麻藥，治療后未再疼痛過。 處理：予以去除殘留根充劑，擴大針探無疼痛反應，根管有偏舌側現(xiàn)象，再詳細探查，頰側根管探痛明顯。予以浸潤麻醉下拔髓，F(xiàn)C處理后棉球置髓室暫封，2天后復診患者訴未再疼

15、痛過。 病例分析：本例在治療后半年出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，疼痛雖不很劇烈，但放射至磨牙及左側頭部，痛與飲食及體位改變無明顯關系，輕度叩痛，為牙髓炎的亞急性癥狀。 本例攝X線片有根充劑殘留，可能為他院已行去除根充物并探查根管。去除根充劑后根管內(nèi)無探痛，容易產(chǎn)生拔髓徹底的印象。但半年前有拔髓治療史，溫度試驗有輕度激發(fā)痛，說明有根管遺漏的可能。尤其是上第一前磨牙，雙根管占近1/2，初學者如不認真探查很容易遺漏根管。因根髓無明顯炎癥，在治療后的相當一段時間內(nèi)可不出現(xiàn)癥狀。但如殘髓未干化壞死，在經(jīng)過一定時間后，尤其是機體免疫力低下時，細菌容易繁殖而發(fā)生殘髓炎，臨床上出現(xiàn)慢性或亞急性牙髓炎的癥狀。因窩洞有充填體存

16、在，故溫度試驗時反應并不敏感，有的熱刺激反應較遲鈍，冷刺激可能無反應，診斷時應結合病史，并在排除其它牙病變后，去除充填物并探查即可確診。 病例8;男性，32歲 主訴：左下第二磨牙陣發(fā)性疼痛3天 現(xiàn)病史：患者自述左下第二磨牙因齲壞曾于5年前在他院行去髓術，此后未發(fā)生過疼痛，咀嚼功能亦正常，3天前始出現(xiàn)疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，夜間疼痛加重，自服芬必得可緩解。因昨晚劇痛故來科就診，經(jīng)進修醫(yī)生檢查未能確定病牙。 檢查：7遠中窩洞已行玻璃離子充填，充填體部分磨損殘缺，但無繼發(fā)齲，冷熱試驗（），叩診（），X線片示遠中根管欠填1/3，根尖周無稀疏影，去除充填體及根充物未有探痛。1遠中切緣缺1/3，3近切緣1/3

17、缺損，熱刺激有痛感，但刺激移去后疼痛立即消失，冷刺激微痛，叩痛（±）。追問病史，1個月前有外傷史。 擬診：急性牙髓炎，牙髓部分壞死。 開髓時患者無痛感，但髓腔穿通后有劇痛，且有膿血液溢出。改為骨膜下麻醉去髓，F(xiàn)C處理后暫封，術后2天復診無疼痛，予以根管充填。 病例分析：本例有典型的急性牙髓炎的主訴，但患者錯覺為7疼痛。 7有去髓術史，可能存在殘髓炎，但殘髓炎一般多發(fā)生在去髓術后數(shù)月之內(nèi)，本例7去髓術已5年，且冷熱刺激無反應，亦無叩診痛。本例13近期有外傷牙折史，且3牙冠缺損較多，應該考慮為急性牙髓炎，但由于冷熱刺激較遲鈍，叩診痛亦不明顯，開髓時又無痛感，似為牙髓部分壞死或可復性牙髓炎

18、；而在穿髓后才有劇痛，又有膿血液溢出，檢查結果與最后開髓情況不相符，其原因可能與外傷后牙髓的反應能力差有關。 三、檢查方法不當 病例9;女性，32歲 主訴：右下牙陣發(fā)性疼痛2天 現(xiàn)病史：自述于前天晚上始，無明顯誘因出現(xiàn)右側下牙疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，并放射到耳顳部，每次痛數(shù)分鐘至十多分鐘不等。服止痛片無顯效，今上午前來求治。 檢查：右上頜牙未見各種缺損及畸形，牙周情況良好，3遠中鄰面深齲并探痛，但未及穿髓點；叩診（±），冷熱水試驗（+）。 初診：3慢性牙髓炎急性發(fā)作。經(jīng)根尖浸潤麻醉后行去髓術，即時根管充填。術畢患者即將離開診室時又出現(xiàn)劇痛，但指不出患牙。經(jīng)詳細檢查，發(fā)現(xiàn)4近中頸部有一深齲

19、已被牙齦復蓋，探痛明顯，且可探及穿髓孔，冷熱試驗為不可復性牙髓炎的反應。 修正診斷：4慢性牙髓炎急性發(fā)作。經(jīng)下齒槽神經(jīng)麻醉后疼痛消失，予以開髓、拔髓，即時根管充填，術后隨訪未再疼痛。 病例分析：本例出現(xiàn)右下牙疼痛癥狀，患者雖指不出患牙，但檢查發(fā)現(xiàn)3有深齲洞，且冷熱試驗（+），牙髓炎的診斷似乎很明確。但經(jīng)去髓術后仍出現(xiàn)疼痛，說明已誤診。導致本例誤診的最主要原因是未采用固體溫度試驗，混淆兩牙間的試驗結果。另一原因是檢查不夠細致，對4的頸部深齲未能發(fā)現(xiàn)，因此造成誤診。此外，本例在浸潤麻醉后，未再對其他牙作溫度試驗，這也是造成誤診的主要原因。本例3雖有深齲及冷熱試驗敏感，但也有明顯不符之處，如去齲后未見穿髓孔。齲源性牙髓炎經(jīng)去除軟化牙本質(zhì)后均有大小不等的穿髓孔，本例未見穿髓孔，即作牙髓炎診斷，顯然是錯誤的。 病例10;女性，52歲 主訴：左上