口腔科常見(jiàn)病診療常規(guī)

1、口腔科疾病診療常規(guī)第一種 牙拔除術(shù)適應(yīng)癥:齲病:嚴(yán)重廣泛的齲壞,不能修復(fù)的牙。根尖周病:根尖周圍病變采用根管治療、 根尖切除或牙再植等治療方法不能保留 的牙。牙周病:晚期牙周病、牙周骨組織已大部分破壞、極松動(dòng)的牙。隱裂牙、牙根縱裂,創(chuàng)傷性磨牙根橫折等無(wú)法保留的牙。牙外傷:牙根折斷線與口腔相通者。牙髓內(nèi)吸收過(guò)多,易發(fā)生病理性折斷的牙。埋伏牙:引起鄰近牙疼痛或壓迫吸收的牙。阻生牙:常引起冠周炎者或易引起鄰牙破壞及牙根吸收的牙。額外牙:致使鄰牙遲萌,牙根吸收或錯(cuò)位萌出致牙列擁擠,影<響美觀的牙。 融合牙及雙生牙:乳牙融合或雙生,影響恒牙正常萌出的牙。滯留乳牙:影響恒牙萌出的牙。錯(cuò)位牙:致使軟組

2、織創(chuàng)傷,不能用正畸治療的牙骨折累及的牙:以頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙,影響骨折正常愈合的牙。 治療需要:因正畸需要或腫瘤放療前為預(yù)防并發(fā)癥而需要拔出的牙。禁忌癥:心臟病:近期有心梗病史,約六個(gè)月內(nèi)。近期心絞痛頻繁發(fā)作。心功能三 四級(jí),或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀。心臟病合并高血壓,血壓 180/110mmhg,應(yīng)先控制后再拔牙。有 0或型房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯,阿斯綜合癥史者。高血壓:血壓 160/95mmHg為高血壓。若血壓高于 180/100mmHg,則應(yīng)先治療再拔牙。 2. 60歲以上舒張壓持續(xù)超過(guò) 100mmHg 或 50歲以下舒張壓持續(xù)超過(guò) 90mmHg ,

3、視為高血壓。(三造血系統(tǒng)疾病:1. 貧血:血紅蛋白<8克,紅細(xì)胞壓積<30%,禁忌拔牙。慢性貧血,血紅 蛋白在 6克以下不可耐受手術(shù)。 老年或動(dòng)脈硬化者, 血紅蛋白則應(yīng)該保持在 10g/dl左右才能拔牙。(1再生障礙性貧血若經(jīng)治療以緩解但血紅蛋白<8g/dl,則不能拔牙。(2巨幼細(xì)胞性貧血(3缺鐵性貧血(4溶血性貧血2. 白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥:中性粒細(xì)胞<1×109 /L,則禁忌拔牙。3白血病。4. 惡性淋巴瘤。5. 出血性疾病:(1原發(fā)性血小板減少性紫癜1急性型:多見(jiàn)于兒童。2慢性型:80%W為青年女性,血小板 50×109 /L。(2血友病

4、:若必須拔牙,則要求血漿因子濃度提至正常的 30%.(四糖尿病:為代謝分泌病,有遺傳傾向:拔牙時(shí)血糖以控制在 8.88mmol/L(10mg/L以下為宜。未控制而嚴(yán)重的糖尿 病人,應(yīng)暫緩拔牙。接受胰島素治療者,拔牙最好在早餐后 1-2h 。糖尿病病人常抵抗力低下,易發(fā)生感染,故術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染。(五甲狀腺功能亢進(jìn)癥:靜息脈搏在 100次 /分以上,基礎(chǔ)代謝率在 +20%以上,不能拔牙。拔牙時(shí)麻藥中勿加入腎上腺素。(六腎臟疾病:肌酐清除率<50%,血肌酐>133umol/L不能拔。(七肝炎:急性肝炎:暫緩拔牙。慢性肝功能明顯損害者, 若凝血酶原異常者應(yīng)于手術(shù)前 23天開(kāi)始給予足 量

5、維生素 K 及 C 和保肝藥物。肝硬化代償期:可拔牙,但注意出血傾向。(八 妊娠:妊娠期前三個(gè)月及妊娠期后三個(gè)月應(yīng)禁忌, 且麻藥中不加腎上腺素。(九月經(jīng)期:禁忌拔牙。(十急性炎癥期:視具體情況而定。(十一惡性腫瘤:術(shù)區(qū)放療后 35年內(nèi)禁忌拔牙。(十二長(zhǎng)期抗凝藥物治療者。(十三長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療者。(十四神經(jīng)精神疾患。牙拔除術(shù)中并發(fā)癥:軟組織損傷:牙齦撕裂,粘骨膜瓣的撕裂。骨組織損傷:牙體慢性炎癥與骨粘連時(shí)易發(fā)生?？谇簧项M竇瘺:多發(fā)生于上頜竇較大,牙根與竇壁間僅為一層薄骨板時(shí)。下頜骨骨折:極罕見(jiàn)。 如阻生牙埋伏較深者, 老年性骨質(zhì)疏松癥; 骨髓炎、 囊腫、 腫瘤、甲旁亢等癥在拔牙時(shí)易發(fā)生。顳

6、下頜關(guān)節(jié)脫位:有習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位的病員多發(fā)生。鄰牙或?qū)︻M牙損傷:神經(jīng)損傷 .斷根及牙移位:如牙冠破壞較大,死髓牙,根端彎曲肥大,根分叉過(guò)大,或安放 牙鉗不當(dāng),用力不當(dāng)時(shí)可發(fā)生。術(shù)中出血:預(yù)防為主。術(shù)前應(yīng)詢問(wèn)病史:1、有無(wú)出血病史, 2、有無(wú)家人出血病史, 3了解病員 藥物使用情況。拔牙術(shù)后并發(fā)癥拔牙后出血:拔牙術(shù)后感染:拔牙后疼痛:面頰部腫脹反應(yīng)。張口受限:干槽癥:多見(jiàn)于下后牙,占 58%-92%。拔牙操作方法術(shù)前準(zhǔn)備:病員術(shù)前思想準(zhǔn)備:術(shù)前耐心解釋, 介紹病情及手術(shù)的必要性; 術(shù)中的感覺(jué)及注 意事項(xiàng);術(shù)中可能發(fā)生的情況,術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前檢查:(1全身檢查:對(duì)存在系統(tǒng)性疾患的病人在必要時(shí)

7、進(jìn)行。 (2局部檢 查:以明確拔哪個(gè)牙,為什么拔,現(xiàn)在是否拔牙時(shí)機(jī),麻醉方法及藥物的準(zhǔn)確選 用。調(diào)整手術(shù)體位:多采用半仰臥位。手術(shù)區(qū)消毒:(1 1/5000高錳酸鉀含漱口腔。 (2麻醉區(qū)用 1%碘伏消毒。 器械準(zhǔn)備:(1包括拔牙鉗、牙挺、牙齦分離器、刮匙。(2去骨翻瓣則準(zhǔn)備手術(shù)刀、骨膜分離器、骨鑿、骨 鉗、骨銼、持針器、組織鑷、組織剪、縫針、縫線。手術(shù)步驟:1一般牙:消毒麻醉;分離牙齦;挺松牙;放置拔牙鉗拔出病牙;檢查清理拔牙創(chuàng)面,咬止血棉墊;拔牙后醫(yī)囑、用藥。2. 阻生牙:1麻醉;2切開(kāi)翻瓣;3去骨;4劈開(kāi);5拔出病牙;6檢查清理拔牙創(chuàng)面;7縫合創(chuàng)面,咬止血棉墊;8拔牙后醫(yī)囑用藥。第二種 慢

8、性牙髓炎慢性牙髓炎是臨床上最常見(jiàn)的一種牙髓炎,臨床病狀很不典型,病因同上。 【診斷】一·臨床表現(xiàn)分三型:(一慢性潰瘍性牙髓炎:遇冷熱刺激可發(fā)生劇烈疼痛,或食物嵌入齲洞可引起劇烈疼痛,可查到穿髓孔。(二 慢性增生性牙髓炎:長(zhǎng)期遇冷熱刺激痛, 去除刺激后, 疼痛要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。 一般無(wú)自發(fā)痛自訴咀嚼疼、有輕微咬合疼,叩疼,齲洞內(nèi)有紅色肉芽組織。 (三 慢性閉鎖性牙髓炎:未探及穿髓孔, 沒(méi)有劇烈自發(fā)疼, 有時(shí)有自發(fā)性鈍疼。遇冷熱刺激疼,去除刺激后疼痛要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。有輕微咬合疼,叩疼。二·輔助檢查牙髓活力測(cè)試:反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng),或表現(xiàn)為遲鈍。三·鑒別診斷急性牙髓炎:有

9、尖銳的自發(fā)痛,對(duì)冷熱反應(yīng)強(qiáng)烈,對(duì)電診反應(yīng)敏感。牙髓壞死:用探針刺入髓腔內(nèi)部不會(huì)引起疼痛反應(yīng),對(duì)冷熱診及電診均無(wú)反應(yīng)。 【治療】治療原則:保護(hù)患牙、行使功能。治療方案:干髓術(shù):牙髓失活;牙髓室頂、除冠髓;放干尸劑;墊底、充填窩洞。并發(fā)癥:封藥后疼痛、 失活劑引起的牙周組織壞死、 失活劑引起的藥物性根尖周 炎、髓腔穿孔、殘髓炎、牙體折裂。(二 根管治療:1、麻醉患牙;2、除去腐質(zhì),預(yù)備牙髓治療的窩洞,揭髓室頂;3、隔濕、消毒;4、拔髓、預(yù)備根管;5、充填根管;6、墊底、充填窩洞。7、并發(fā)癥:術(shù)后腫脹疼痛、器械折斷與根管內(nèi)、髓腔穿孔、器械落入消化道、 皮下氣腫、牙折?！绢A(yù)防】定期做口腔檢查,做到早發(fā)

10、現(xiàn)、早治療。第三種 皰疹性口炎皰疹性口炎病因?yàn)閱渭儼捳畈《靖腥镜牟∪思皫Р《菊邽閭魅驹础?主要是通過(guò)飛 沫、唾液及皰疹液接觸傳染,胎兒還可經(jīng)產(chǎn)道感染?！驹\斷】臨床表現(xiàn)原發(fā)性皰疹性口炎:15歲兒童多見(jiàn)。口腔損害主要為齦口炎與口周皮炎;口腔粘膜廣泛充血水腫, 損害主要為潰瘍,持續(xù)時(shí)間約 1-2周;患兒流涎、拒食、煩躁不安、伴發(fā)燒、頜 下淋巴結(jié)腫大、觸痛。復(fù)發(fā)性皰疹性口炎:成人多見(jiàn),感染性疾病與機(jī)械刺激、創(chuàng)傷、日曬、月經(jīng)、進(jìn)食某些食物、情緒波 動(dòng)等都可促發(fā)。 水泡小而局限, 全身癥狀輕, 可伴淋巴結(jié)腫大, 唇部復(fù)發(fā)前瘙癢、 灼熱感明顯,病程約 7-10天,預(yù)后不留疤痕。輔助診斷:通過(guò)涂片:查找包涵體

11、電鏡檢查:受損細(xì)胞中是否含有不成熟的病毒顆粒,進(jìn)行形態(tài)學(xué)診斷。通過(guò)抗原抗體檢測(cè)進(jìn)行免疫學(xué)檢查鑒別診斷:皰疹性咽峽炎為由科薩其病毒 A4所引起的口腔皰疹損害。臨床表現(xiàn)較似急性皰疹性口炎,但 前驅(qū)期和全身反應(yīng)都較輕,病損的分布只限于口腔后面;如軟腭、腭垂、扁桃體 處,為叢集成簇的小水泡,不久破潰成潰瘍,損害很少發(fā)生與口腔前部,牙齦不 受損害,病程大約 7天?？谘仔涂诏?損害為散在單發(fā)小潰瘍, 病程反復(fù), 不經(jīng)過(guò)皰疹期; 潰瘍數(shù)量較多, 主要分布與口腔內(nèi)角化程度較差的粘膜處, 不造成牙齦炎, 兒童多見(jiàn), 無(wú)皮膚損 害。三叉神經(jīng)帶狀皰疹:是由水痘帶狀皰疹病毒引起的顏面皮膚和口腔粘膜的病損。 水泡較大,

12、皰疹聚集成簇,沿三叉神經(jīng)的分支排列呈帶狀,但不超過(guò)中線。疼痛 劇烈, 甚至損害愈合后在一段時(shí)期內(nèi)仍有疼痛。 本病任何年齡都可發(fā)生, 愈后不 再?gòu)?fù)發(fā)?！局委煛靠共《舅幬?阿昔洛韋:成人, 200mg 口服, 4小時(shí)一次,每日五次。有免疫缺陷的病人或有 并發(fā)癥的病人(如 HSV 腦炎 ,可用靜脈滴注, 5-10mg/kg,沒(méi) 8小時(shí)一次。 利巴韋林 (病毒唑 :口服,每日 0.6-1g, 分 3-4次,肌肉注射每千克體重 10-15mg , 分兩次,孕婦及嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。干擾素:用干擾素控制嚴(yán)重感染,禁用腎上腺皮質(zhì)激素。免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等。局部用藥含漱劑:0.1%洗必泰

13、溶液、 0.1%利凡諾、復(fù)方硼砂溶液等漱口,有消毒殺菌作 用。2%-2.5%的四環(huán)素溶液漱口能消除繼發(fā)感染,減輕癥狀?？股睾齽?5%金霉素或四環(huán)素甘油糊劑局部涂搽。 0.5%達(dá)克羅寧糊劑局部涂 搽可止痛。散劑:錫類散、養(yǎng)陰生肌散、西瓜霜粉劑局部使用。對(duì)癥和支持療法:消炎、抗感染、鎮(zhèn)痛等。臥床休息、保證飲入量、維持體液平衡。進(jìn)食困難者可補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素B、C 等。物理療法:口腔單純皰疹的復(fù)發(fā)感染可用氦氖激光治療。中醫(yī)中藥治療?！绢A(yù)防】原發(fā)性單純皰疹感染均因接觸了單純皰疹患者引起。 單純皰疹可經(jīng)口、 呼吸道傳 播,也可通過(guò)皮膚、粘膜、眼角膜等皰疹病灶傳染,故本病患者應(yīng)避免接觸其他 兒童和幼嬰。原

14、發(fā)性單純皰疹感染的發(fā)生是由于體內(nèi)潛伏的單純皰疹病毒被激活以后引起的,目前尚無(wú)理想的與反復(fù)發(fā)的方法，主要應(yīng)消除誘發(fā)的刺激因素。 第四種 牙周病 一、單純型牙周炎 單純性牙周炎是由于長(zhǎng)期存在的慢性牙齦炎向深部牙周組織擴(kuò)展而引起。 病因有 菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修復(fù)體。 【診斷】 臨床表現(xiàn)： 骨上袋形成； 牙齦炎癥； 牙槽骨水平吸收； 牙齒松動(dòng)。 二、輔助檢查：線及實(shí)驗(yàn)室檢查。 三、鑒別診斷： （一）復(fù)合性牙周炎：牙槽骨垂直吸收，骨下袋。 （二）牙齦炎：牙槽骨未見(jiàn)吸收。 【治療】 基礎(chǔ)治療：控制菌斑，牙線、牙簽、刷牙、齦上潔治、齦下刮治、根面平整，抗 菌藥。 牙周手術(shù)、松牙固定。 永久性修復(fù)治療

15、：修復(fù)失牙，永久性?shī)A板和食物嵌賽矯治等。 強(qiáng)身固齒。 維持療效，定期復(fù)查。 【預(yù)防】 保持口腔清潔，控制菌斑。 二復(fù)合型牙周炎 復(fù)合型牙周炎病因除同單純型牙周炎外，還有咬合創(chuàng)傷。 【診斷】 臨床表現(xiàn) 牙槽骨垂直吸收，骨下袋。 牙齦裂。 不對(duì)稱齦退縮。 牙齒松動(dòng)度增加出現(xiàn)較早。 牙齒移位。 輔助檢查 線及實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 單純性牙周炎：牙槽骨水平吸收，骨上袋。 6 【治療】 基礎(chǔ)治療。 調(diào)合。 【預(yù)防】 保持口腔清潔，觀察下頜運(yùn)動(dòng)。 青少年牙周炎 青少年牙周炎是早發(fā)性牙周炎中主要的一型。病因有細(xì)菌、全身免疫缺陷等。 【診斷】 臨床表現(xiàn)： 青春期歲。 口腔衛(wèi)生較好。 病程快。 早期出現(xiàn)牙齒松動(dòng)

16、、移位。 家族遺傳。 牙槽骨弧形吸收。 輔助檢查 線檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。 鑒別診斷： 單純型牙周炎：病程進(jìn)展慢，成人多見(jiàn)，牙槽骨水平吸收。 【治療】 基礎(chǔ)治療：控制菌斑。 全身藥物治療。 提高機(jī)體防御機(jī)能。 【預(yù)防】 保持口腔衛(wèi)生，提高機(jī)體抵抗力。 第五種 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至 數(shù)分鐘。間歇期無(wú)癥狀。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性其病因目前不明確。對(duì)其病因有些推論與假說(shuō)，其主要有： 中樞病變學(xué)說(shuō)：屬一種感覺(jué)性癲癇發(fā)作。病變可能在三叉神經(jīng)脊束核、腦干、丘 腦內(nèi)。 周圍病變學(xué)說(shuō)：三叉神經(jīng)感覺(jué)根、半月神經(jīng)節(jié)或其周圍神經(jīng)末梢受壓或遭到

17、損害 而發(fā)生脫髓鞘性變。 繼發(fā)性： 可能為顱中窩和顱后窩的顱內(nèi)病變、鼻源性和耳源性的顱底蛛網(wǎng)膜炎、腦血管動(dòng) 脈瘤等。 顱內(nèi)腫瘤； 病灶感染：牙源性病灶感染，額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎、骨膜炎、中耳炎、化 膿性巖骨炎等。 【診斷】 臨床表現(xiàn)： 三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電樣的極為劇烈的疼痛，如電擊、針刺、刀 7 割或撕裂樣劇痛。 疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機(jī)點(diǎn)”所引起。 發(fā)作時(shí)常伴有表情肌痙攣抽搐， 口角被牽向患側(cè)， 痛區(qū)潮紅、 結(jié)合膜充血、 流淚、 出汗、流涎及患側(cè)鼻腔粘液增多。 疼痛呈周期性發(fā)作， 發(fā)作期持續(xù)數(shù)周或數(shù)月， 暫時(shí)緩解期數(shù)天或數(shù)年。 白天發(fā)作， 每次持續(xù)數(shù)秒或分鐘后驟停

18、。間歇期無(wú)任何癥狀或輕微鈍痛。春冬季易發(fā) 作，少有自愈。 患區(qū)皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉、甚至揉傷，常可因疑為牙痛而有 拔牙史。 原發(fā)性無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征，繼發(fā)性有感覺(jué)減退、角膜反射減退、聽(tīng)力降低等。 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，與炎性疼痛鑒別。 線檢查：腰椎穿刺及腦超聲，有時(shí)需特殊造影，。 定分支檢查：尋找“扳機(jī)點(diǎn)” ，采用拂、觸、壓、揉診進(jìn)行，常見(jiàn)于： 眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部。 上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等。 下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰粘膜、頜舌溝等。 三叉神經(jīng)功能檢查： 感覺(jué)功能 角膜反射 腭反射 運(yùn)動(dòng)功能 凡有神經(jīng)功能改變，說(shuō)明神經(jīng)路徑上有損害，必須進(jìn)一步檢查，明確診斷。 鑒別診斷 頭痛：為發(fā)作性血管神經(jīng)功能障礙，以反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征，可 以其典型臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn)與三叉神經(jīng)痛鑒別。 牙病和其他牙源性疾患：牙髓炎、髓石、頜骨骨髓炎、牙周炎，可見(jiàn)明顯病灶。 根據(jù)其臨床表現(xiàn)及線可與三叉神經(jīng)痛鑒別。 鼻旁竇炎：據(jù)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、線片及抗生素治療有效可鑒別。 顳頜關(guān)節(jié)紊亂?。阂罁?jù)臨床表現(xiàn)。 舌咽神經(jīng)痛：分布區(qū)域不同。 【治療】 治療原則： 繼發(fā)性，針對(duì)病因治療。 原發(fā)性三叉神