子宮肌壁間異位妊娠的診治

1、    子宮肌壁間異位妊娠的診治作者：魏蔚霞,章蕾,韓明慧作者單位：北京大學深圳醫(yī)院婦科, 廣東 深圳【摘要】目的 探討子宮肌壁間異位妊娠的發(fā)病機制、臨床特征、診斷和治療。 方法 回顧性分析我院近5年收治的2例子宮肌壁間妊娠病例的臨床特點。 結果 2例子宮肌壁間妊娠病例均有先期人流操作史，均表現為人流術后不規(guī)則陰道流血，血B-HCG輕度升高，彩超提示子宮肌層異?；芈?，宮腔鏡未見異常。治療采用開腹局灶病灶切除術。 結論 人流術是發(fā)生肌壁間妊娠的重要病因，該病的術前診斷困難，主要靠手術診斷，治療以手術切除病灶為主?！娟P鍵詞】 子宮肌壁間妊娠;異位妊娠;診斷;

2、治療Abstract Objective To identify the clinical features of intramural pregnancy. Methods Retrospective analysis the clinical features on 2 patients admitted to our hospital with intramural pregnancy in 5 years. Results Two patients had a history of a revious dilation and curettage (D&C), they all

3、 had irregular bleeding after D&C, with low serum B-HCG level, Ultrasound revealed a mass in the uterus, hysteroscopy demonstrated a normal uterine cavity. Conclusion Intramural ectopic pregnancy is very rare and early detection is difficult. A past history of an artificial abortion is one of th

4、e important reasons. At laparotomy,the intramural pregnancy can be diagnosed and treated successfully.子宮肌壁間異位妊娠是指受精卵在子宮肌層內著床生長發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管腔不相通，是十分罕見的異位妊娠，發(fā)生率約1：30，000妊娠。子宮肌壁間妊娠發(fā)生與人流術，子宮腺肌癥，胚胎移植等可能致子宮內膜損傷的因素密切相關1。本文通過分析我院2例子宮肌壁間異位妊娠的病例，旨在探討子宮肌壁間異位妊娠的發(fā)病機制和診治方法。1 材料與方法1.1 例1患者29歲，孕5產2，2次均順產。末次月

5、經2008月5月3日, 6-24因“宮內早孕5+周”在外院行人流術，清出物未見絨毛;人流術后2月出現不規(guī)則陰道流血，查血B-HCG 539.6miu/ml，B超提示宮腔內混合性團塊聲像(血流豐富)，考慮“人流術后宮內殘留”入院于9-22行宮腔鏡檢查術，宮腔內未見異常病灶。胸部CT提示兩肺多發(fā)性小結節(jié)，考慮為人流術后繼發(fā)”絨癌”予“5-氟尿嘧啶+更生霉素”雙槍化療2個療程;化療后血B-HCG波動于1041mIU/ml之間，B超示：子宮后壁肌層混合回聲團40×34mm，血流豐富。于11-04行剖腹探查術，術中見子宮表面毛燥，滿布大小約530mm大小紫紅色結節(jié)，子宮表面血管豐富，肌壁間腫物

6、大小約40mm×50mm，未見包膜，切面呈蜂窩狀結構，行子宮肌壁間腫塊挖除，術后病理：見子宮內膜異位病灶及退變絨毛，符合肌壁間妊娠。術后1周復查血-HCG降至正常。1.2 例2患者25歲，孕2產0。末次月經2008年9月14日,2008年12因“停經2月+”在外院清宮2次，兩次清宮未見絨毛。術后一直間斷少量陰道流血,復查血B-HCG波動于51.1-125.7miu/ml之間,B超示：子宮底部見蜂窩狀暗區(qū)，范圍約49mm×37mm，見五彩鑲嵌血流信號。入院后于2-5行宮腔鏡檢查術，宮腔形狀正常，未見明顯異常，診刮組織送病理，結果提示子宮內膜，未見絨毛。術后復查B-HCG波動于

7、3543mIU/ml。盆腔MR：符合滋養(yǎng)細胞腫瘤表現。胸部CT平掃未見異常。于2-14行腹腔鏡探查：術中見子宮稍大，質稍軟，子宮左側宮角圓韌帶內側明顯膨隆，約4cm×4cm×3cm大小，表面見陳舊性破口，血管怒張，中轉開腹手術，切開膨隆處見壞死及膿性組織物，送快速病理，結果提示：變性蛻膜及絨毛樣結構，考慮為肌壁間妊娠物殘留。術后病理:變性的絨毛及蛻膜組織，術后6天血B-HCG降至2.70mIU/ml2。2 討論2.1子宮肌壁間妊娠發(fā)生的機理 據文獻報道子宮肌壁間妊娠發(fā)生主要與下列因素有關：(1) 宮腔操作史學說：早在1965年McGowan就發(fā)現有2例繼發(fā)于人流的肌壁間妊娠

8、;Vasilios3,4等對繼發(fā)于人流術后的肌壁間妊娠病例分析中提出：宮腔操作史或有剖宮產史5導致子宮內膜損傷，妊娠物可沿著損傷的通道異位妊娠至子宮肌壁。本組報道中兩例患者發(fā)生肌壁間妊娠均有先期人流史，可能是人工流產導致子宮內膜損傷，孕卵或殘留絨毛從損傷處著床并在肌層內生長，符合宮腔操作史的理論;(2)子宮腺肌病，子宮肌層深部的異位內膜同樣會因雌激素和孕激素作用而發(fā)生蛻膜樣變，從而成為受精卵種植的潛在部位，胚胎通過異位子宮內膜竇道進入子宮肌層6。本組第二例報道術后病理見子宮內膜異位病灶及退變絨毛，除了可能與人流有關外，亦不除外子宮內膜異位癥所致可能;(3)體外授精一胚胎移植中若胚胎移植發(fā)生困難

9、，困難的ET可能在子宮肌層形成“假道”，從而使受精卵植入子宮肌層?？v上述三大假說，肌壁間妊娠發(fā)生與子宮腔與子宮肌壁之間有先天竇道或醫(yī)源性通道或假道密切相關。2.2臨床特點 肌壁間妊娠在停經早期的臨床表現不特異，可能無明顯癥狀或僅有輕度陰道出血和腹痛，有些患者可能起初診斷為宮內孕行清宮術多次但均不成功，因清宮后血hCG持續(xù)不降，B超又提示子宮肌層有血流豐富的病灶，因而誤診為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，給予化療?？偨Y本文兩例子宮肌壁間妊娠在癥狀與體征上與胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤相似，表現為：(1)均行人流術，術后未見絨毛組織;(2) 術后不規(guī)則陰道流血;(3)血B-HCG未降至預期水平，水平輕度升高。而Vasi

10、lios3曾報道過一例血B-HCG陰性的肌壁間妊娠病例;(4)子宮彩超：子宮肌層蜂窩狀回聲且血流豐富;(5)宮腔鏡檢查陰性;(6) 術中探查病灶表面血管豐富，有不同程度破口，切面見蜂窩狀結構;(7)術后病理均提示見絨毛樣結構;(8)術后1周內血B-HCG降至正常。2.3診斷 子宮肌壁間妊娠早期診斷困難，彩超、宮腔鏡、磁共振等檢查可以發(fā)現病變7,8，但無特異性，結合上述臨床特點應高度警惕此病。腹腔鏡或剖腹探查能最終確診。2.4治療 子宮肌壁間妊娠早期診斷困難，大多數因病灶向子宮漿膜面生長致子宮破裂引起急性腹腔內大出血，行急診手術方做出診斷。早期病例或年輕患者可行保守治療或妊娠物清除以保留子宮91

11、1，如患者無保留子宮要求且術中出血多，滋養(yǎng)細胞侵入肌壁間范圍大而深的，可行子宮切除術。本文報道的2例患者，均在子宮破裂前及時進行了病灶切除術，保留了生育功能，不足之處是1例因臨床早期診斷困難獻，誤診為絨癌曾行2療程化療。綜上所述，子宮肌壁間妊娠是一種極其罕見的異位妊娠，隨著人工流產的增多及剖宮產率的上升，子宮肌壁間妊娠的發(fā)生率也逐漸增加。臨床上對于病史多次清宮均不成功，清宮后血hCG持續(xù)不降，但血B-hCG水平不太高的患者，而超聲提示子宮肌層占位血流豐富，尤其要懷疑此病，盡量早期診斷，我們經驗是盡早手術探查去除病灶?！緟⒖嘉墨I】1. Farah W L, Aliya B A,et,al. A

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