準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)矯治高度近視

1、【摘要】目的 評(píng)價(jià)準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）矯治高度近視的療效。方法 選取高度近視患者27例（54眼），術(shù)前近視等效球鏡為-6.00 -14.00?D，平均（-8.751.27）D。觀(guān)察術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間、術(shù)后視力、角膜上皮下霧狀混濁（Haze）、角膜地形圖及屈光度數(shù)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月。結(jié)果 所有術(shù)眼術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間平均為（3.710.26）d。術(shù)后3?d，裸眼視力0.5者48眼（88.9），0.8者19眼（35.2），術(shù)后7?d，裸眼視力0.5者54眼（100.0），0.8者47眼（87.0），術(shù)后6個(gè)月，裸眼視力均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前最佳矯正視

2、力。術(shù)后1、3、6個(gè)月等效球鏡均在-0.50 0.50?D之間，術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜Haze發(fā)生率分別為13眼（24.1%）、7眼（13.0%）、2眼（3.7%），但均小于2級(jí)，不影響視力恢復(fù)。結(jié)論 LASEK治療高度近視視力恢復(fù)好且穩(wěn)定，無(wú)明顯角膜上皮下霧狀混濁及屈光回退。 【關(guān)鍵詞】準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù) 近視 視力 角膜上皮下霧狀混濁 Abstract: Objective To investigate the effect of laserassisted subepithelial keratectomy（LASEK）for the correction of high my

3、opia. Methods LASEK was performed on 54 eyes of 27 myopia patients. The preoperative mean spherical (MSE) was -6.00 -14.00?D, average（-8.751.27）D. Postoperative uncorrected visual acuity (UCVA), refractive power, time of epithelial healing and corneal haze were all recorded. Patients were followedup

4、 for 6 months. Results No serious complications occurred. The epithelium was healed in a mean （3.710.26）d. 3 days after the operations, the UCVA0.5 was found in 88.9%(48/54) and 0.8 in 35.2% (19/54). 7 days after the operations, the UCVA0.5 was found in 100%(54/54) and 0.8 in 87.0% (47/54). 6 months

5、 after the operations the UCVA was equal with or better than the preoperative best corrected visual acuity (BCVA). 1, 3 and 6 months after the operations, corneal haze was found in 13 eyes（24.1%）, 7 eyes（13.0%） and 2 eyes（3.7%）respectively but it was below grade 2 and had no effect on visual acuity.

6、 Conclusion LASEK is a safe, effective, stable and predictable surgery for myopia. Key words: Laserassisted subepithelial keratomileusis； Myopia； Visual acuity； Corneal haze1999年Camellin1，2提出并命名的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laserassisted subepithelial keratomileusis, LASEK)，為準(zhǔn)分子激光矯治屈光不正開(kāi)辟了新的研究方向。LASEK治療低、中度近視的療效及安

7、全性已得到了認(rèn)可13，我們旨在探討LASEK治療高度近視的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性。 1資料與方法 1.1臨床資料選取2006年1 8月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科行LASEK的高度近視患者27例（54眼），男11例（22眼），女16例（32眼）；18 37歲，平均25歲；術(shù)前近視等效球鏡為-6.00 -14.00?D，平均（-8.751.27）D；術(shù)前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）48眼達(dá)到或超過(guò)0.8，6眼0.6 0.7；近視屈光度穩(wěn)定2年以上。 1.2術(shù)前檢查對(duì)要求準(zhǔn)分子激光治療的近視患者，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史及手術(shù)前檢查，包括裸眼視力

8、（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、主導(dǎo)眼、瞳孔直徑、角膜地形圖、眼壓、裂隙燈、角膜厚度及眼底檢查?；颊唔毰懦龍A錐角膜、眼部炎癥、青光眼、視網(wǎng)膜裂孔等眼部疾患，精神健康，無(wú)糖尿病、甲亢及免疫性疾病，無(wú)妊娠、哺乳期者。配戴軟性角膜接觸鏡者，術(shù)前停戴2周以上。 1.3手術(shù)方法采用鷹視酷眼準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（德國(guó)科醫(yī)人公司），角膜上皮刀（無(wú)錫康明醫(yī)療器械有限公司）。常規(guī)沖洗結(jié)膜囊并消毒鋪巾。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼，每5?min 1次，共2次。將配制好的20%乙醇溶液0.2?ml注入直徑為8?mm的上皮環(huán)鉆內(nèi)，20 25?s后即用吸血海綿吸干

9、酒精并用平衡液徹底沖洗。用上皮鋤自1到11點(diǎn)分離上皮瓣，邊分離邊將其卷起折疊于12點(diǎn)鐘處。跟蹤對(duì)位后行傳統(tǒng)的PRK激光切削。沖洗角膜基質(zhì)表面，用沖洗針頭將上皮瓣復(fù)位。戴角膜接觸鏡。術(shù)后15?min內(nèi)給以典必舒滴眼液（0.3%妥布霉素+0.1%地塞米松）每5?min 1次，共3次。 1.4術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后第1天，碘必舒滴眼液滴眼，4次/d。連續(xù)7 10?d之后，改為0.1%艾氟龍滴眼液滴眼，4次/d，至術(shù)后1個(gè)月。以后每月遞減一次至停藥。術(shù)后第1天，人工淚液（貝復(fù)舒、愛(ài)麗或淚然）滴眼液滴眼，4次/d，至術(shù)后2周，以后3次/d，至術(shù)后4個(gè)月。分別與術(shù)后第1、3、7、14?d，1、2、3、6個(gè)月復(fù)查，包

10、括視力、眼壓、裂隙燈等。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查角膜地形圖及屈光度。 1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，用t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 2結(jié)果 27例、54眼術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后早期多出現(xiàn)眼部疼痛、畏光、流淚、異物感等刺激癥狀。角膜上皮完全修復(fù)后上述癥狀消失。 2.1角膜上皮修復(fù)時(shí)間術(shù)后1?d裂隙燈檢查見(jiàn)角膜上皮輕度水腫，術(shù)后3 5?d視角膜上皮愈合程度摘除角膜接觸鏡。此時(shí)角膜上皮愈合，角膜透明。術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間平均為（3.710.26）d。 2.2視力術(shù)后3?d，裸眼視力達(dá)到或超過(guò)0.5者為88.9%（48/54），0.8者為35.2%（19/54）；術(shù)后7?d，

11、裸眼視力達(dá)到或超過(guò)0.5者為100%（54/54），0.8者為87.0%（47/54）；術(shù)后6個(gè)月，裸眼視力均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力。 2.3殘余屈光度術(shù)后1、3、6個(gè)月屈光度檢查，所有術(shù)眼術(shù)后等效球鏡均在-0.50?D 0.50?D之間，術(shù)后屈光度穩(wěn)定，無(wú)屈光回退。 2.4角膜上皮下霧狀混濁（Haze）術(shù)后角膜Haze分級(jí)應(yīng)用的是5級(jí)分類(lèi)方法4，0級(jí)：角膜完全透明，無(wú)混濁；1級(jí)：在裂隙燈下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀混濁；2級(jí)：在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)混濁，不影響觀(guān)察虹膜紋理；3級(jí)：角膜混濁，影響觀(guān)察虹膜紋理；4級(jí)：角膜明顯混濁，不能窺見(jiàn)虹膜紋理。術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜Haze發(fā)生率分別為13眼（

12、24.1%）、7眼（13.0%）、2眼（3.7%），但均小于2級(jí)，不影響視力恢復(fù)。 3討論 3.1基本原理及其優(yōu)點(diǎn)LASEK是介于PRK（準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)，photorefractive keratectomy）與LASIK（準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)Laser in Situ Keratomileusis）的一種新的手術(shù)方式5，6，是通過(guò)應(yīng)用20%酒精浸泡角膜上皮，使角膜上皮的基底細(xì)胞與角膜前彈力層分離，然后將上皮瓣翻轉(zhuǎn)，常規(guī)PRK后再將上皮瓣復(fù)位，并配戴角膜接觸鏡保護(hù)上皮瓣。與LASIK的不同主要在于LASEK是創(chuàng)建了一個(gè)角膜上皮瓣，而LASIK是制作了一個(gè)角膜上皮聯(lián)合部分角膜基質(zhì)

13、瓣（簡(jiǎn)稱(chēng)為角膜瓣）。就PRK而言，LASEK完整的角膜上皮瓣，可以減輕傳統(tǒng)PRK術(shù)后短時(shí)間內(nèi)角膜上皮屏障的缺損而引起的疼痛，加快有效視力的恢復(fù)，減少Haze的機(jī)率；同時(shí)，LASEK自身角膜上皮屏障的存在，對(duì)于減少感染的風(fēng)險(xiǎn)也有價(jià)值。相對(duì)LASIK而言，首先，LASEK術(shù)中不使用角膜板層刀，避免了LASIK術(shù)中切削角膜瓣的并發(fā)癥；其次，其角膜上皮瓣僅為50 70?m，而LASIK術(shù)中的角膜瓣通常需要130 160?m，這就解決了以往由于術(shù)后剩余的角膜基質(zhì)床厚度的限制而無(wú)法接受手術(shù)的難題。因而其術(shù)后角膜膨隆、圓錐角膜發(fā)生率低，屈光回退少；另外，由于LASEK術(shù)中角膜神經(jīng)末梢切斷少，對(duì)淚液反射性分泌

14、影響小，術(shù)后干眼時(shí)間短?？傊?，LASEK對(duì)于小瞼裂、小角膜、角膜曲率過(guò)高或過(guò)平者，尤其是薄角膜、特殊職業(yè)的近視患者，是首選的較為安全的手術(shù)方式7，8。 3.2療效評(píng)價(jià)本研究為近視屈光度不超過(guò)-14.0?D的高度近視。所有術(shù)眼術(shù)后6個(gè)月，角膜Haze發(fā)生率僅為3.7%（2/54眼）；裸眼視力均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力且穩(wěn)定。即LASEK治療高度近視同樣有較好的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性。有資料顯示，高度近視中LASEK術(shù)后角膜Haze的發(fā)生率仍較高9，嚴(yán)重的Haze有可能導(dǎo)致屈光回退、影響視功能。因而對(duì)高度近視仍持較為謹(jǐn)慎態(tài)度。文獻(xiàn)報(bào)道10，預(yù)防和降低Haze的有效措施包括：（1）術(shù)中盡

15、量保存角膜上皮細(xì)胞的活性，保持上皮瓣和前彈力層的光滑完整；（2）術(shù)后合理應(yīng)用激素。筆者認(rèn)為，術(shù)中嚴(yán)格控制酒精的濃度（不超過(guò)20%）及角膜上皮浸泡的時(shí)間（不超過(guò)30?s），輕柔剝離角膜上皮瓣，避免出現(xiàn)瓣破裂、游離、碎片和術(shù)后角膜上皮局限缺損等，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后激素的應(yīng)用及眼壓的觀(guān)察也很重要。除此之外，高性能的準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，如光滑的切削界面及高頻率的快速切削，也是預(yù)防和降低Haze的有效措施之一。 3.3缺點(diǎn)首先，由于個(gè)體對(duì)乙醇反應(yīng)的差異，術(shù)中要做好一個(gè)完整、有活力的角膜上皮瓣較難，要求術(shù)者具備較好的手術(shù)基礎(chǔ)10，11。其次，術(shù)后2 3天眼有異物感、畏光、流淚，最佳視力恢復(fù)期長(zhǎng)，用藥周期長(zhǎng)

16、，復(fù)查次數(shù)多，少數(shù)病例有皮質(zhì)類(lèi)固醇性青光眼及角膜Haze等并發(fā)癥。較之LASIK術(shù)后無(wú)疼痛、視力恢復(fù)快、術(shù)后不用或少用激素等，尚有許多不足之處，尤其是與當(dāng)今快捷、舒適的人性化服務(wù)理念，其臨床應(yīng)用也受到一定的限制。 綜上所述，LASEK對(duì)高度近視的治療也是安全、有效、穩(wěn)定性好、預(yù)測(cè)性較高的手術(shù)方式，尤其是對(duì)于薄角膜及LASIK手術(shù)制瓣有一定難度的小瞼裂、小角膜、角膜曲率過(guò)高或過(guò)平者，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了近視治療范圍，是首選的較為安全的手術(shù)方式。同時(shí)需要指出：（1）手術(shù)成功的關(guān)鍵是活性角膜上皮瓣的制作；（2）角膜厚度及近視程度矯正的有效性也在一定的范圍內(nèi)，仍需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；（3）相對(duì)LAS

17、IK而言，LASEK術(shù)后疼痛、視力恢復(fù)期長(zhǎng)、用藥及觀(guān)察期長(zhǎng)等特點(diǎn)，使其臨床應(yīng)用也受到某些限制。對(duì)于LASEK治療近視的長(zhǎng)期穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期角膜變化，還有待于進(jìn)一步觀(guān)察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Astle W F， Huang P T， Ingram A D， et al. Laserassisted subepithelial keratectomy in childrenJ. Cataract Refract Surg， 2004，30：25292535.2 Kornilovsky I M. Clinical results after subepithelial photorefractive ker

18、atectomy（LASEK）J. Refract Surg， 2001， 17：222223.3 Michela C. LASEK has more than 1 year of successful experienceJ. Ocular Surgery News, 2000, 11:2325. 4 陸文秀.準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)學(xué)M.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：114115.5 Lee J B, Seong G J, Lee J H, et al. Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopiaJ. Cataract Refract Surg， 2001, 27:565570.6 Scerrati E. Laser in situ keratomileusis vs laser epithelial keratomileusis (LASIK vs LASEK)J. Refra