《工程設計資質(zhì)申請表》

1、附件 1：工程勘察、工程設計資質(zhì)申請表申報企業(yè)：（公章）填報日期：2017年 12月18日填表須知一、工程勘察、設計資質(zhì)申請表 系申請工程勘察、 工程設計 包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務所）和專項工程設計 資質(zhì)核定、升級、增項、延續(xù)等的專用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察、工程設計 包括綜合、行業(yè)、專業(yè)（含事務所）和專項工程設計 資質(zhì)時需提交本表，并須提交相應附件材料，所需提交材料內(nèi)容和份數(shù)按建設部有關文件規(guī)定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交的申請表必須和標準申請表的規(guī)格一致，紙張應為 A4 紙。申請表應與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集

2、在附件材料中。附件材料要列出詳細目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、申請企業(yè)應按要求逐項填報有關內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必須真實，審查部門所做結(jié)論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關規(guī)定嚴肅處理。六、申請工程勘察資質(zhì)的企業(yè)填寫一、三、四、六、九、十、十一表。申請工程設計行業(yè)、專業(yè)（含事務所） 、專項資質(zhì)的企業(yè)填寫一、二、三、五、六、十、十一表。申請工程設計綜合資質(zhì)的企業(yè)填寫一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。初審部門審查意見表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)核定升級增項延續(xù)等級范圍其他指標考核指標審查標準審

3、查認定值達標情況序號類別1 注冊資本2 機構(gòu)章程綜合3資質(zhì)證書指標4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設備等）6主要技術負責人或總工程師7主要專業(yè)技術人員人員設 計 綜 合初級以上職稱人數(shù)指標8資質(zhì)要求注冊和高工人數(shù)的專業(yè)人數(shù)注冊人數(shù)及專業(yè)數(shù)量業(yè)績9工程業(yè)績指標串通投標、弄虛作假、發(fā)生重大1質(zhì)量安全事故誠信2違反國家工程建設強制性標準記錄3 超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務4 其他違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復印件是否一致：是否核驗人簽字：（此欄內(nèi)應填寫明確意見）負 責 人（簽字）：初審部門（蓋章） ：年月日注： 1、單位的印章應為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設機構(gòu)印章無效；2、本表綜合指標和

4、誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報建設部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績指標涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報建設部審查；3、有關專業(yè)部門自接到建設部資質(zhì)材料至初審完畢并送達建設部時間為20 日，逾期建設部將視為同意。企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工程勘察、工程設計企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設行政主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年月日申請情況現(xiàn)有資質(zhì)及承接業(yè)務范圍核定升級增項延

5、續(xù)其他勘察資質(zhì)類別及等級設計資質(zhì)類別及等級此 綜合資質(zhì)：綜合資質(zhì)：次 專業(yè)資質(zhì)：行業(yè)資質(zhì)：申 勞務資質(zhì)：專業(yè)資質(zhì)：請專項資質(zhì)：內(nèi)事務所資質(zhì)：容法定代表人（簽名）公章一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱法定代表人職務學歷職稱工程勘察總工程師設計工齡所學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格通訊地址郵政編碼電 話企業(yè)上級主管隸屬關系（國資委、地方、其他）最早成立時間營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型工商注冊時間資質(zhì)證書編號注冊資本（萬元）人員總數(shù)：人60 歲及以下從事1、高級專業(yè)技術職稱：人工程勘察設計專業(yè)技術人員情況其中：2、中級專業(yè)技術職稱：人3、初級專業(yè)技術職稱：人從事工程勘察設計主要專業(yè)技術 注冊人員總數(shù)：人非注冊人員總數(shù)：人人員情況從

6、事工程項目管注冊建造師：人理注冊人員情況注冊監(jiān)理工程師：人注：本表有關人員情況的欄目均按企業(yè)實際人員情況填寫二、企業(yè)主要技術負責人情況一覽表所學工程設負責姓名性別年齡學歷職稱執(zhí)業(yè)資格身份證號專業(yè)計工齡行業(yè)注： 1、申請工程勘察資質(zhì)的不需填寫此表2.本表中的人員為與所申請行業(yè)資質(zhì)相關的人員, 與所申請行業(yè)資質(zhì)無關的人員可不必填寫。3. 本表中人員需提供專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表三、從事工程勘察設計注冊人員情況一覽表序號姓名年 從事齡 專業(yè)注冊專業(yè)及等級執(zhí)業(yè)注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）是否離退 休身份證號碼備注注: 1. 本表中的注冊人員為與申請資質(zhì)等級相關的人員, 與所申請資質(zhì)等級無關的人員可不必

7、填寫。2. 本表按注冊建筑師、注冊結(jié)構(gòu)工程師、注冊土木（巖土）工程師、注冊造價師、其他勘察設計注冊工程師的順序填寫。四、從事工程勘察技術骨干人員情況一覽表序號姓名性年別齡職稱學歷所學專業(yè)所在專業(yè)技術崗 位工程勘察工齡身份證號碼備注一巖土工程二水文地質(zhì)三工程測量注：1.申請工程設計資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請工程勘察資質(zhì)等級相關的人員, 與所申請資質(zhì)等級無關的人員可不必填寫。3.本表中按工程勘察資質(zhì)標準需考核個人業(yè)績的人員，需填寫“專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表”。五、從事工程設計非注冊人員情況一覽表（主導專業(yè)）性年所學所在專工程設序號職稱業(yè)技術備注姓名齡學歷身份證號碼別專業(yè)崗

8、位計工齡一行業(yè)（一）工程（二）工程（三）工程二行業(yè)注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關的人員, 與所申請資質(zhì)等級無關的人員可不必填寫。3.本表中人員需填寫“專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表”。五、從事工程設計非注冊人員情況一覽表（非主導專業(yè)）性年所學所在專工程設序號業(yè)技術備注姓名職稱學歷身份證號碼別齡專業(yè)崗 位計工齡一行業(yè)（一）工程（二）工程（三）工程二行業(yè)注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設計綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表2.本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關的人員, 與所申請資質(zhì)等級無關的人員可不必填寫。六、企業(yè)業(yè)績序工程勘察、工項目規(guī)模項目技

9、術工作始工程勘察專業(yè)或工備注號程設計項目復雜程度指標建成時間程設計類型末時間名稱一行業(yè)工程設計二行業(yè)工程設計三行業(yè)工程設計五工程勘察巖土工程水文地質(zhì)工程測量注：1、工程勘察資質(zhì)標準、 工程設計四個序列資質(zhì)標準中對企業(yè)業(yè)績有考核指標要求的需填寫此表。2 、本表中企業(yè)工程設計業(yè)績需提供業(yè)績證明，包括：工程設計合同主要頁的復印件；建設單位（業(yè)主）出具的工程竣工、移交、試運行證明文件，或工程竣工驗收文件的復印件。3、本表中企業(yè)工程勘察業(yè)績證明按工程勘察資質(zhì)標準的要求提供。七、從事工程項目管理注冊人員情況一覽表序注冊執(zhí)業(yè)印章是否離年齡注冊類別備注姓名專業(yè)號或注冊身份證號碼號及等級退休證書號注：1.申請工

10、程勘察資質(zhì)、工程設計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表。2. 本表中的人員為與申請資質(zhì)等級相關的人員, 與所申請資質(zhì)等級無關的人員可不必填寫。八、從事工程勘察設計專業(yè)技術人員情況一覽表序號性年職稱/ 注執(zhí)業(yè)注冊證書號所學備注姓名齡冊專業(yè)（執(zhí)業(yè)印章號）身份證號碼別專業(yè)注：1.申請工程勘察資質(zhì)、工程設計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表。2. 本表中的人員為與申請工程設計綜合資質(zhì)相關的人員, 與工程設計綜合資質(zhì)無關的人員可不必填寫。3. 本表中注冊人員需提供加蓋執(zhí)業(yè)印章的注冊證書及身份證明復印件，其他人員需提供專業(yè)技術職稱證書及身份證明復印件4. 本表中人員按注冊人員、教授級高級工程師、高

11、級工程師、工程師、助理工程師的的順序填寫。九、業(yè)務成果獲獎項目名稱獲獎類型及等級獲獎、專利頒獎單位、工程建設標準、規(guī)范或編制工程建設標準、或編制工程建設標批準時間委托單位或?qū)Ｐ蛱栆?guī)范、擁有工程設計專準、規(guī)范、擁有工程或編制標備注利、專有技術、工藝包設計專利、專有技術、 準、規(guī)范完利、專有技術、工藝包批準或名稱工藝包等級成時間認定、認可單位一、專利、專有技術、工藝包（軟件包）二、獲獎情況三、主編、參編國家、行業(yè)工程建設標準、規(guī)范注：申請工程設計行業(yè)、專業(yè)、專項資質(zhì)的企業(yè)不需填寫此表。十、技術裝備概況序號技術裝備名稱型號規(guī)格數(shù)量主要性能備注十一、企業(yè)簡歷 本頁主要填寫企業(yè)名稱變化情況及時間，企業(yè)資質(zhì)變化情況及時間（包括資質(zhì)范圍、注冊資金、企業(yè)法人等情況的變化），其他無關情況不必羅列。企業(yè)名稱變化：企業(yè)資質(zhì)變化：專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表單位名稱：（蓋章）填表日期：姓名性別出生年月身份證號學歷所學專業(yè)所在專業(yè)畢業(yè)院校及技術職稱技術崗位畢業(yè)時間工作簡歷起止時間工作單位所在專業(yè)技術崗位證明人及電話