急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷及治療

1、    【摘要】  目的 探討急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）的診治方法，提高其診治水平。 方法 系統(tǒng)性分析經(jīng)外科門診及急診收治的經(jīng)開腹膽囊切除術(shù)治療的20例AAC病人的臨床資料，對(duì)AAC的診斷和治療方法進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 19例AAC經(jīng)病史及超聲檢查獲得診斷，并施行手術(shù)，手術(shù)前診斷符合率95%，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 AAC并非罕見。提高對(duì)AAC的認(rèn)識(shí)是必要的。 【關(guān)鍵詞】  急性非結(jié)石性膽囊炎;診斷;治療急性非結(jié)石性膽囊炎（AAC）是指膽囊有明顯的急性炎癥

2、而其內(nèi)無(wú)結(jié)石存在。臨床少見，發(fā)病率約占急性膽囊炎的4%8%。近年來(lái)，其發(fā)病率有所增高。與急性結(jié)石性膽囊炎相比，急性非結(jié)石性膽囊炎的膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率高，給臨床診斷和治療帶來(lái)一定困難。本文對(duì)20例AAC病人的資料進(jìn)行了分析，擬結(jié)合文獻(xiàn)就其診斷和治療進(jìn)行討論。    1  資料與方法    1.1  一般資料  從2002年12月2007年5月，天津市紅橋醫(yī)院對(duì)從普外科門診及急診收治的20例患者進(jìn)行了開腹膽囊切除術(shù)，占同期急性膽囊炎病人（482例）的4.15%。其中男12例，

3、女8例；年齡3879歲，平均60.4歲。病人發(fā)病至入院時(shí)間1076h。本組20例病人中表現(xiàn)不同程度的上腹及（或）右上腹脹滿不適及疼痛，并有腹部壓痛。表現(xiàn)局限性腹膜炎7例，伴惡心嘔吐16例。有2例病人僅訴惡心，無(wú)腹痛及腹部壓痛。所有病人均經(jīng)B超、CT等檢查除外消化道系統(tǒng)其他疾病。    1.2  危險(xiǎn)因素  20例病人中合并高血壓、冠心病6例，占30%；糖尿病3例，占15%；高血壓、冠心病、糖尿病同時(shí)存在1例；腹部手術(shù)史者1例。其余病人無(wú)明確相關(guān)危險(xiǎn)因素存在。    1.3  診斷 &#

4、160;通過(guò)病史懷疑有膽道疾病的可能，對(duì)所有病人進(jìn)行腹部超聲檢查或CT檢查。超聲診斷AAC的依據(jù)：膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石、膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽汁透聲差、膽汁淤積，膽囊周圍積液，其中以膽囊壁增厚最具有臨床價(jià)值。    2  結(jié)果    本組19例行手術(shù)治療。其中，膽囊切除17例，膽囊大部分切除1例，膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)1例。1例保守治療。   3  討論    AAC較常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后，但近年來(lái)的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，AAC的發(fā)生率有明顯增加的趨勢(shì)，在

5、一般外科門診或急診病人中也可遇到。本組20例均是從普通外科門診或急診收治，我們認(rèn)為應(yīng)該引起重視。    AAC的病因目前尚不十分明確，創(chuàng)傷和大手術(shù)后發(fā)生率相對(duì)較高是比較公認(rèn)的，而患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年人也常見發(fā)生，且有逐年增多趨勢(shì)1。目前研究表明，膽囊缺血是急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病機(jī)制中的主要因素：膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常，膽囊壁水腫增厚，黏膜壞死，乃至膽囊梗死，也可使其黏膜對(duì)膽汁中有害物質(zhì)的易感性增高，同時(shí)膽汁中的細(xì)菌易在損傷組織中生長(zhǎng)繁殖，從而造成繼發(fā)感染，導(dǎo)致急性非結(jié)石性膽囊炎惡化。具體病因如下：（1） 膽囊血運(yùn)障礙。Warren2通過(guò)對(duì)AAC病人膽囊動(dòng)脈造

6、影發(fā)現(xiàn)，膽囊小血管的阻塞是造成膽囊缺血的重要原因，膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常、膽囊壁水腫增厚，黏膜壞死，乃至膽囊梗死。引起膽囊小血管阻塞的原因除休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷與感染、多次輸血外，動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等基礎(chǔ)血管病亦是造成膽囊小血管阻塞的重要原因。膽囊缺血可使其黏膜對(duì)膽汁中有害物質(zhì)的易感性增高，同時(shí)膽汁中的細(xì)菌易在損傷組織中生長(zhǎng)繁殖，從而造成繼發(fā)性感染，導(dǎo)致AAC惡化。（2） 膽囊排泄障礙。胃切除術(shù)后以及術(shù)后禁食、使用鎮(zhèn)痛劑，腹腔感染均有可能使膽囊排空障礙，致膽汁淤積，膽鹽濃度增高，刺激膽囊發(fā)生急性炎癥。Fornati認(rèn)為妊娠婦女因體內(nèi)雌激素、黃體酮水平的增高也可造成膽囊排空障礙3。（3

7、） 輸血使體內(nèi)因子激活，膽囊血管因受因子依賴激活途徑而受損，發(fā)生痙攣性改變4，使膽囊缺血、壞死甚至穿孔。（4） 細(xì)菌感染。AAC初起為化學(xué)性炎癥，在后期因膽囊黏膜受損后易繼發(fā)細(xì)菌感染，細(xì)菌入侵途徑主要是經(jīng)膽道逆行入侵膽囊或經(jīng)血液及淋巴途徑進(jìn)入膽囊，另外在腹腔化膿性感染的患者細(xì)菌經(jīng)過(guò)移位進(jìn)入膽囊，致使膽囊形成化膿性感染。    急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床癥狀和結(jié)石性膽囊炎相似，但是患者常處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后，加之發(fā)病率低，影響因素較多，早期診斷不易，容易發(fā)生誤診。其原因是：（1）臨床醫(yī)師缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，診斷往往延遲或者先行內(nèi)科保守治療，直到發(fā)生膽囊壞疽甚至穿孔時(shí)才行手術(shù)治療，

8、除本身病變急驟外，也是其預(yù)后差的主要原因之一。（2）臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，如右上腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，絕大多數(shù)AAC可表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱及肝功能損害，且可能是其唯一的臨床表現(xiàn)。（3）被原發(fā)病掩蓋，尤其是急重癥或慢性消耗性疾病，不能準(zhǔn)確的主訴及配合檢查。在影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管陽(yáng)性結(jié)石的情況下，不要輕易排除急性膽囊炎的可能。    除病史、查體及化驗(yàn)檢查AAC診斷有重要意義外，影像學(xué)檢查是診斷AAC最主要手段。臨床上較常用的方法有膽囊核素掃描、CT及B超等。AAC病人核素掃描多數(shù)表現(xiàn)為膽囊不顯影，其準(zhǔn)確率可達(dá)86%,特異性為100%5。但是存在的問(wèn)題是假陽(yáng)性掃描率較高

9、。這是因?yàn)闊o(wú)結(jié)石性膽囊炎的病人可能有進(jìn)食受限的情況，其膽囊內(nèi)的膽汁因膽囊收縮減少而變得粘稠。因此，核素?zé)o法進(jìn)入可能是正常的膽囊。且核素掃描價(jià)格較貴，具有一定的侵害性，且普及率較低，尚不能普遍應(yīng)用。AAC時(shí)CT可以顯示膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，甚至膽囊壁穿孔，有人認(rèn)為可以作為超聲的附加診斷6。超聲檢查作為AAC的最主要診斷方法已被普遍認(rèn)同，其具有準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無(wú)侵害的特點(diǎn)，甚至可以作為有效的床旁診斷方法5,7。一般認(rèn)為膽囊擴(kuò)張、膽囊壁增厚4mm、膽囊周圍積液、漿膜下水腫、黏膜剝離、膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石影像或有時(shí)有泥沙樣影像等為超聲診斷AAC的標(biāo)準(zhǔn)。    AAC病人多有危險(xiǎn)因素存

10、在，且AAC時(shí)膽囊容易發(fā)生缺血、壞死穿孔等并發(fā)癥，故應(yīng)持積極的治療態(tài)度。對(duì)全身癥狀較輕，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，B超檢查提示膽囊無(wú)腫大，其周圍無(wú)積液者可試行非手術(shù)治療，動(dòng)態(tài)觀察病程變化。當(dāng)患者腹痛加劇、體溫上升、膽囊腫大等病情加重，或經(jīng)2448h保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，首選膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺8在患者不能耐受膽囊切除或其他原因不能切除膽囊時(shí)作為搶救之用。【參考文獻(xiàn)】  1 Savoca PE,Longo WE,Zucker KA,et alThe increasing Prevalence Of acalculouscholecystitis in outpatients.Ann

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