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文檔簡介
1、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象:第一診斷為急性單純性闌尾炎(ICD 10:K 35)二、診斷依據(jù):根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,2007年1月第1版)1. 病史:轉(zhuǎn)移性右下腹痛,女性包括月經(jīng)史、婚育史;2. 體征:體溫、脈搏、心肺情況、腹部體征、肛門指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗、足跟震蕩試驗;3. 化驗:血常規(guī)、尿常規(guī),如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;4. 輔助檢查:立位腹平片除外上消化道穿孔、腸梗阻等;有右下腹包塊者行B超檢查有無闌尾膿腫形成;5. 鑒別診斷:懷疑右側(cè)輸尿管結(jié)石請泌尿科會診;可疑有婦科疾患請婦科會診。三、選擇治療方
2、案的依據(jù):根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,2007年1月第1版)1. 明確診斷急性闌尾炎者需手術(shù)治療;向家屬交待病情及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;2. 對于手術(shù)風(fēng)險較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病),要向患者或家屬詳細(xì)交待病情;如果不同意手術(shù),應(yīng)履行簽字手續(xù),并予加強(qiáng)抗炎保守治療;3. 對于有明確手術(shù)禁忌癥者,予抗炎保守治療。四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn):1. 第一診斷必須符合ICD 10:K 35急性單純性闌尾炎疾病編碼;2. 有適應(yīng)證,無禁忌證;3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施
3、時,可以進(jìn)入路徑。六、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)1 天 所必須的檢查項目:1. 血常規(guī)+尿常規(guī); 2. 心電圖; 3. 凝血功能; 4. 肝腎功能; 5. 其它根據(jù)病情需要而定:血尿淀粉酶、胸片、B超、婦科檢查等。七、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī):1. 預(yù)防性抗菌藥物選擇為第一、二代頭孢類滅滴靈0.5靜點;2. 預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘;3. 手術(shù)超時3小時加用一次;4. 術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。八、手術(shù)日為入院當(dāng)天1. 麻醉方式:連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉;2. 急診手術(shù)順行或逆行切除闌尾;3. 術(shù)后標(biāo)本送病理。九、術(shù)后住院恢復(fù)6天1. 術(shù)后回病房平臥6小時,繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療(第一
4、、二代頭孢類滅滴靈0.5靜點 );2. 術(shù)后6小時可下床活動,腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食;3. 23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口紅腫,有感染出現(xiàn)應(yīng)及時敞開切口引流,換藥處理,可應(yīng)用理療(電磁波照射),加強(qiáng)抗炎;4. 3天復(fù)查血常規(guī);5. 病人一般情況良好,體溫正常,化驗白細(xì)胞計數(shù)及分類正常后停用抗生素。十、出院標(biāo)準(zhǔn):(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸)1. 病人一般情況良好,恢復(fù)正常飲食,各項化驗正常,體溫正常,腹部無陽性體癥,切口愈合良好后,予出院;2. 出院后12周門診復(fù)查。十一、有無變異及原因分析:1. 對于闌尾周圍膿腫形成者,先予抗炎治療;如病情不能控制,行膿腫引流手術(shù),期闌尾切除。術(shù)前準(zhǔn)備
5、同前。2. 因手術(shù)后繼發(fā)切口感染、或腹腔內(nèi)感染、或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長與費(fèi)用增加。3. 住院后伴發(fā)其它內(nèi)、外疾病需要進(jìn)一步明確診斷,導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象:第一診斷 急性單純性闌尾炎(ICD 10:K 35)擬行 急診闌尾切除術(shù)患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日: 7天日期住院第一天(急診手術(shù))住院第二天(術(shù)后第1天)住院第三天(術(shù)后第2天)診療工作 一般病史詢問,體格檢查,完善病歷 相關(guān)檢查 請上級醫(yī)師看病人,制定治療方案,完善術(shù)前準(zhǔn)備 醫(yī)患溝通(2-3小時后)通
6、知手術(shù)室,急診手術(shù) 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果 完成術(shù)后第一天記錄 腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 切口換藥 完成術(shù)后第二天記錄醫(yī)囑 術(shù)前禁食水 二級護(hù)理 急查血常規(guī)(如門診未查) 急查凝血功能 心電圖 胸透或者胸片 肝功,乙肝兩對半,艾滋病抗體,梅毒病毒 查看化驗結(jié)果 二級護(hù)理 術(shù)后半流食 術(shù)后半流食 二級護(hù)理 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項目護(hù)理工作 病人一般狀況 營養(yǎng)狀況,性格變化 完成術(shù)前準(zhǔn)備 病人一般狀況,營養(yǎng)狀況 囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù) 病人一般狀況,切口情況 患者下床活動有利于腸功能恢復(fù)病情變異記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名5日期住院第四日(術(shù)后第3天)住院第五日(術(shù)后第4天)住院第六日(術(shù)后第5日)診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)完成第三天術(shù)后記錄 觀察病人切口有無血腫,滲血 進(jìn)食情況及一般生命體征 觀察切口情況,有無感染 檢查及分析化驗匯報結(jié)果 檢查切口合愈情況與換藥 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復(fù)查日期和拆線日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄醫(yī)囑 二級護(hù)理 術(shù)后半流食 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 普食 三級護(hù)理臨時醫(yī)囑: 通知出院護(hù)理工作 病人一般狀況,切口情況及手術(shù)部位情況 患者下床活動有利于腸功能恢
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