心血管病患者的血糖管理策略及流程

1、百度文庫(kù)好好學(xué)習(xí),天天向上心血管病患者的血糖管理策略及流程中華內(nèi)科雜志2013-10-18郭藝芳糖尿病與冠心病互為高危因素。當(dāng)糖尿病與冠心病并存時(shí)，患者發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)性顯著增高。因此，加強(qiáng)心血管病患者的血糖管理，對(duì)于最大程度改善患者預(yù)后具有重要意義。一、積極篩查大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，在冠心病患者中以及僅存在心血管病危險(xiǎn)因素的人群中，糖代謝異常的發(fā)生率顯著高于一般人群。歐洲心臟調(diào)查顯示，因急診心血管事件入院的患者中糖代謝異常的發(fā)生率高達(dá)71%,穩(wěn)定性冠心病患者中也高達(dá)66%.如果僅檢測(cè)空腹血糖，將會(huì)漏診三分之二的高血糖患者。中國(guó)心臟調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在因慢性穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌

2、梗死和急性冠狀動(dòng)脈綜合征人院的患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常。如果單純檢測(cè)空腹血糖（以L(fǎng)為切點(diǎn)），將漏診80%的糖尿病患者和70%的糖尿病前期患者。上述研究表明，心血管病患者中糖代謝異常的發(fā)生率非常高。積極篩查是早期干預(yù)的前提。因此，在臨床工作中，應(yīng)將血糖檢測(cè)做為冠心病及其高危人群的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。由于僅檢測(cè)空腹血糖將漏診多數(shù)高血糖患者，而口服前萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）操作較為復(fù)雜，考慮到臨床實(shí)際工作中的可操作性，建議對(duì)心內(nèi)科住院的心血管病患者檢測(cè)空腹血糖與餐后2h血糖。門(mén)診患者可應(yīng)用快速血糖檢測(cè)儀進(jìn)行篩查。高度懷疑或確診糖尿病的患者應(yīng)進(jìn)一步行正規(guī)的OGTT并檢測(cè)糖化血紅蛋白（Hb

3、Alc）,為確定治療方案以及療效監(jiān)測(cè)提供依據(jù)，并視具體情況轉(zhuǎn)由糖尿病專(zhuān)家診治。2012年為臨床醫(yī)生提供了一個(gè)針對(duì)心內(nèi)科患者的簡(jiǎn)單、有效、操作性強(qiáng)的篩查流程。對(duì)于不能明確血糖狀況但伴有糖尿病危險(xiǎn)因素的心內(nèi)科患者，共識(shí)建議有條件盡量行OGTT監(jiān)測(cè)以明確血糖狀況。如受條件所限也可先行空腹血糖、隨機(jī)血糖或HbAlc檢查，然后根據(jù)血糖指標(biāo)決定下一步處理（圖1）。如所有測(cè)試結(jié)果均為正常，至少應(yīng)于3年內(nèi)復(fù)查：若患者為冠心病患者，則應(yīng)每年復(fù)查?？亓χ苯?Rftccn標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程：未診顫I尿病的心內(nèi)科門(mén)診患舍鹿色A5行健談傳查OGHOGTT解查FPCVS6 mol/L (或RBCV7.8 flwoi/l)HH

4、bAU<5,71 加款/西和觥浦合融機(jī)出精1hk>1/La（及,荷后】2 h均正常 .定用弟訪(fǎng)0CFT2h>ll.1卷新為需尿科：生藏方式OCTT：口班州的需耐如實(shí)期化在紅貴白，F(xiàn)M：空腹加儺.RBC屈機(jī)血糖，舊：空受8JJCF；*耐fit減低圖1心內(nèi)科患者也整代謝異常的錐森流程二、早期治療雖然流行病學(xué)研窕提示，糖尿病與大血管事件之間存在密切關(guān)系，但英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病患者心血管病危險(xiǎn)因素控制研究(ACCORD)、達(dá)美康緩釋片與百普樂(lè)對(duì)照評(píng)估研究(ADVANCE)以及退伍軍人糖尿疥(VADT)研究卻發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖并不能顯著降低2型糯尿病患者大血管事件

5、危險(xiǎn)性。其確切原因尚不清楚，但除UKPDS研究外，其他研究中所入選患者均已有多年糖尿病史，因此干預(yù)時(shí)機(jī)過(guò)晚可能是其重要原因之VADT研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖治療組患者糖尿病病程與其心血管事件危隆性呈線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系。糖尿病病程越長(zhǎng)，患者發(fā)生心血管事制的危險(xiǎn)性就越大。UKPDS研究10年延長(zhǎng)期隨訪(fǎng)則顯示，對(duì)于病程較短的糖尿病患者，枳極適度的控制血糖有助于改宅患者遠(yuǎn)期心血管預(yù)后。這些證據(jù)提示，糖尿病病程長(zhǎng)短以及干預(yù)時(shí)機(jī)可能是影響大血管預(yù)后的重要因素。有研究表明2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生始于糖尿病階段，而其大血管病變的病理生理過(guò)程早在糖耐量受損階段即已啟動(dòng)。許多2型糖尿病患者確診以后已經(jīng)存在臨床型或亞臨

6、床型心腦血管病變，即便嚴(yán)格控制血糖也難以有效阻止或逆轉(zhuǎn)其病變進(jìn)展。因此,及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)高血糖(特別是糖耐量凋低與空腹血糖受損)，可能有助于在疾病早期階段阻遏心血管并發(fā)癥的發(fā)生與加重。三、制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)首先應(yīng)注意預(yù)防低血糖，高血糖固然有害，但對(duì)于心血管病及其高?；颊叨?，低血糖可能具有更大的潛在危害。一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。ACCORD研究中強(qiáng)化降糖治療組患者低血糖事件的發(fā)生率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)降糖組，被認(rèn)為與其病死率增加有重要關(guān)聯(lián)。VADT研究也發(fā)現(xiàn),低血糖是受試者心血管死亡的重要危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于伴有心血管疾病的2型糖尿

7、病患者應(yīng)采取枳極而又不失穩(wěn)妥的降糖治療策略，避免因低血糖增加患者心血管危險(xiǎn)。在確定降糖治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)血糖水平優(yōu)先選擇不易引起低血糖的藥物。其次，對(duì)于伴心血管病的糖尿病患者，應(yīng)更加注重降糖目標(biāo)的個(gè)體化策略，靈活掌握降糖治療的目標(biāo)值。雖然對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)且無(wú)明顯心血管疾病者的患者，現(xiàn)行指南均推薦將HbAlc控制于較7%更低的水平。但對(duì)于糖尿病病史較長(zhǎng)、具有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、并存多種疾病的患者，則應(yīng)采取較為寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值。一般認(rèn)為，對(duì)于冠心病、心肌梗死、慢性心力衰竭等心血管病患者，將HbAlc控制在7%-8%之間是合理的。四、持久

8、、全面的控糖達(dá)標(biāo)在糖尿病患者降糖療效評(píng)估與監(jiān)測(cè)過(guò)程中，需要全面考慮到反映血糖水平的各個(gè)參數(shù)。HbAlc是反映過(guò)去數(shù)周內(nèi)人體血糖平均水平的可靠指標(biāo)，被視為監(jiān)測(cè)血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)，并在糖尿病的診斷、特別是療效評(píng)估中廣泛應(yīng)用。然而，HbAlc并不能取代其他血糖檢測(cè)數(shù)值而作為惟一的反映血糖水平的指標(biāo)?？崭寡?、餐后血糖以及血糖水平波動(dòng)(血糖變異性)均與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)。糖尿病流行病學(xué)歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作分析研究(DECODA)顯示，餐后高血糖是心血管病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低餐后血糖水平可能顯著降低心肌梗死等心血管事件的發(fā)生率。因此在糖尿病患者的降糖治療中，應(yīng)重視對(duì)血糖各參數(shù)進(jìn)行全面控制。五、綜合干預(yù)

9、心血管危險(xiǎn)因素如前所述，心血管并發(fā)癥是糖尿病患者致死致殘的主要原因，因此改善心血管預(yù)后應(yīng)成為防治糖尿病的主要目的。除高血糖外，高血壓、血脂異常、吸煙等均是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。大規(guī)模國(guó)際病例對(duì)照研究(INTERHEART)通過(guò)對(duì)29972例初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者所存在的心血管危險(xiǎn)因素(吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常)數(shù)量的增加，其心肌梗死的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)指數(shù)級(jí)遞增。因此在合理控制血糖的同時(shí)，還應(yīng)積極篩查并干預(yù)其他心血管危險(xiǎn)因素。大量研究表明，嚴(yán)格控制糖尿病患者的血壓、應(yīng)用他汀類(lèi)藥物降低膽固醇水平、服用小劑量阿司匹林抗血小板治療均可顯著降低患者心血管事件的發(fā)生率。多因素干預(yù)2型糖尿病(Steno-2)研究13年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，為2型糖尿病患者進(jìn)行綜合干預(yù)(合理飲食、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板等)可以顯著減少微血管事件、大血管事件的發(fā)生并顯著降低患者全因死亡率。本研究為2型糖尿病患者多種危險(xiǎn)因素的綜合防治策略提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近期美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)公布了新的，首次將控制肥胖、糖尿病前期和心血管危險(xiǎn)因素整合進(jìn)來(lái)。心血管疾病患者的血糖管理是一個(gè)值得廣泛關(guān)注與深入探討的領(lǐng)域°在臨床實(shí)踐中，應(yīng)大力提倡在心血管病患者中篩查可能