腸內營養(yǎng)在外科手術中的應用詳解

1、腸內營養(yǎng)在外科手術中的應用詳解外科手術患者營養(yǎng)的重要性外科手術患者營養(yǎng)的重要性可行性必要性營養(yǎng)支持的重要性營養(yǎng)支持的重要性u營養(yǎng)不良一直是影響外科手術患者結局的重要因素。文營養(yǎng)不良一直是影響外科手術患者結局的重要因素。文獻報道：營養(yǎng)不良患者的創(chuàng)傷愈合緩慢，免疫應答能力獻報道：營養(yǎng)不良患者的創(chuàng)傷愈合緩慢，免疫應答能力受損，手術耐受能力下降，術后并發(fā)癥的發(fā)生率受損，手術耐受能力下降，術后并發(fā)癥的發(fā)生率2020倍于倍于無營養(yǎng)不良者，并且住院時間長、花費多，病死率亦高無營養(yǎng)不良者，并且住院時間長、花費多，病死率亦高。u營養(yǎng)支持能改善患者的營養(yǎng)狀況，提高對手術的耐受能營養(yǎng)支持能改善患者的營養(yǎng)狀況，提高對

2、手術的耐受能力，減少術后并發(fā)癥，提高康復率和縮短住院時間。力，減少術后并發(fā)癥，提高康復率和縮短住院時間。影響住院患者營養(yǎng)狀況的因素影響住院患者營養(yǎng)狀況的因素(adapted from Clay M, 2000)(adapted from Clay M, 2000)腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) 凡胃腸道有功能，但不能經口攝入足量飲食，將營養(yǎng)凡胃腸道有功能，但不能經口攝入足量飲食，將營養(yǎng)液經胃腸道用口服或通過管飼提供營養(yǎng)的支持方式液經胃腸道用口服或通過管飼提供營養(yǎng)的支持方式 經口營養(yǎng)幾十個世紀以來一直是唯一的選擇經口營養(yǎng)幾十個世紀以來一直是唯一的選擇 置管腸內營養(yǎng)只是最近幾十年來才被采用并推廣置管腸內營養(yǎng)只是

3、最近幾十年來才被采用并推廣營養(yǎng)支持觀念演變營養(yǎng)支持觀念演變 1970s，病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)，病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng) 1980s，病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)，病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng) 1990s，當腸道有功能，且能安全使用時，使用它當腸道有功能，且能安全使用時，使用它 目前，首選腸內營養(yǎng)支持，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)目前，首選腸內營養(yǎng)支持，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng) 想方設法開展腸內營養(yǎng)想方設法開展腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的弊端腸外營養(yǎng)的弊端腸內營養(yǎng)的優(yōu)點腸內營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子（營養(yǎng)因子（trophic factors）經門靜脈進入肝臟）經門靜脈進入肝臟 營養(yǎng)素較全面營養(yǎng)素較全

4、面 促進腸蠕動促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流增進門靜脈系統(tǒng)的血流 促進釋放胃腸道激素促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位 能自控營養(yǎng)的吸收能自控營養(yǎng)的吸收?腸內營養(yǎng)強適應癥腸內營養(yǎng)強適應癥 當要過渡為以口喂食時，腸內營養(yǎng)可以用來訓練當要過渡為以口喂食時，腸內營養(yǎng)可以用來訓練消化道以便縮短或停止靜脈營養(yǎng)消化道以便縮短或停止靜脈營養(yǎng) 持續(xù)持續(xù)7-107-10天經口攝食量小于每天正常需要量的天經口攝食量小于每天正常需要量的50%50%（即使無營養(yǎng)不良情形出現(xiàn)）（即使無營養(yǎng)不良情形出現(xiàn)） 當出現(xiàn)中度至重度營養(yǎng)不良而且由口攝食不足以當出現(xiàn)中度至重度營

5、養(yǎng)不良而且由口攝食不足以滿足所有營養(yǎng)之需求滿足所有營養(yǎng)之需求 當有重大應激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足當有重大應激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營養(yǎng)需求，而且消化道功能正常以符合營養(yǎng)需求，而且消化道功能正常 短腸綜合癥病人在應用短腸綜合癥病人在應用TPNTPN時同時配合應用腸內營時同時配合應用腸內營養(yǎng)，刺激腸道的適應養(yǎng)，刺激腸道的適應 腸道瘺管的流出物與其閉合無關聯(lián)時可以給予腸腸道瘺管的流出物與其閉合無關聯(lián)時可以給予腸道內營養(yǎng)道內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)中適應癥腸內營養(yǎng)中適應癥 術后病人經口攝食無法在術后術后病人經口攝食無法在術后5-75-7天開始時天開始時 放療化療時，可減低其引發(fā)的腸炎放療化療

6、時，可減低其引發(fā)的腸炎 經口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功經口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥的發(fā)生癥的發(fā)生腸內營養(yǎng)弱適應癥腸內營養(yǎng)弱適應癥 手術后早期應用腸內營養(yǎng)可明顯降低危重病人腸手術后早期應用腸內營養(yǎng)可明顯降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在的腸壞死危險。潛在的腸壞死危險。 加強化療治療后加強化療治療后 腸內營養(yǎng)禁忌癥腸內營養(yǎng)禁忌癥 完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴重減慢的患者完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴重減慢的患者 嚴重應激狀態(tài)、麻痹

7、性腸梗阻、上消化系統(tǒng)出血嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化系統(tǒng)出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎 小腸廣泛切除小腸廣泛切除4 46 6周以內周以內 急、慢性胰腺炎急性發(fā)作期急、慢性胰腺炎急性發(fā)作期 休克休克 3 3個月以內的嬰兒個月以內的嬰兒 當預后不良，加強營養(yǎng)支持也無效時，或者這種當預后不良，加強營養(yǎng)支持也無效時，或者這種措施不被患者或其家屬接受時措施不被患者或其家屬接受時 腸內營養(yǎng)支持的目標腸內營養(yǎng)支持的目標 維持腸道完整性（最重要）維持腸道完整性（最重要） 支持腸道淋巴組織、增加腸道血流支持腸道淋巴組織、增加腸道血流 防止缺血再灌注損傷、去除過氧化分子防止

8、缺血再灌注損傷、去除過氧化分子 防止細菌易位、減少內毒素反應防止細菌易位、減少內毒素反應 限制腸道通透性限制腸道通透性 緩解應激反應緩解應激反應 減輕疾病嚴重程度減輕疾病嚴重程度腸內營養(yǎng)途徑腸內營養(yǎng)途徑 經口攝食經口攝食 管飼管飼 鼻胃管或十二指腸、空腸管鼻胃管或十二指腸、空腸管 經皮內窺鏡胃造口術（經皮內窺鏡胃造口術（PEGPEG） 經皮內窺鏡空腸造口術置管（經皮內窺鏡空腸造口術置管（PEJPEJ） 手術胃造口術置管手術胃造口術置管 手術空腸造口置管手術空腸造口置管 采用途徑根據醫(yī)生技術及病人實際情況選擇采用途徑根據醫(yī)生技術及病人實際情況選擇Short-termLong-termPercut

9、aneous tubesBlind or endoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenal orjejunalGastricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasal tubes推薦意見推薦意見鼻胃管適用于接受腸內營養(yǎng)時間少于鼻胃管適用于接受腸內營養(yǎng)時間少于2 23 3周的患者周的患者 管飼時頭部抬高管飼時頭部抬高30304545可減少吸入性肺炎發(fā)生（可減少吸入性肺炎發(fā)生（C C）腹部手術并且術后需要較長時間腸內營養(yǎng)的患者腹部手術并且術后需要較長時間腸

10、內營養(yǎng)的患者 建議術中放置空腸造瘺管。建議術中放置空腸造瘺管。(A)(A)近端胃腸道的吻合后通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)近端胃腸道的吻合后通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)（管進行腸內營養(yǎng)（B B）非腹部手術患者若需要接受大于非腹部手術患者若需要接受大于2 23 3周的腸內營養(yǎng)周的腸內營養(yǎng) 如嚴重的頭部外傷患者如嚴重的頭部外傷患者 經皮內鏡下胃造瘺（經皮內鏡下胃造瘺（PEGPEG）是首選的管飼途徑（）是首選的管飼途徑（C C）熟練的內鏡操作技術可以減少熟練的內鏡操作技術可以減少PEGPEG并發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生(A)(A)高吸入性肺炎風險的患者應選擇空腸置管技術（高吸入性肺炎風險的患

11、者應選擇空腸置管技術（C C）外科患者的能量計算外科患者的能量計算 基礎能量的消耗（基礎能量的消耗（BEEBEE）：）： 男性男性 女性女性 其中其中W=W=體重（體重（kgkg），），H=H=身高（身高（cmcm），），A=A=年齡（年齡（a a）全天能量消耗全天能量消耗=BEE=BEE活動系數應激系數活動系數應激系數 活動系數：臥床為，輕度活動為活動系數：臥床為，輕度活動為不同手術或創(chuàng)傷時應激系數不同手術或創(chuàng)傷時應激系數手術手術應激系數應激系數手術手術應激系數應激系數外科小手術1.01.1復合性損傷1.6外科大手術1.11.2癌癥1.101.45感染（輕度）1.01.2燒傷（20%）1.0

12、01.50感染（中度）1.21.4燒傷（20%39%）1.501.85感染（重度）1.41.8燒傷（40%）1.852.00骨折1.201.35腦外傷（用激素治療）1.6擠壓傷1.151.35腸內營養(yǎng)的劑量腸內營養(yǎng)的劑量 腸內營養(yǎng)支持的理想效果或希望達到的治療終腸內營養(yǎng)支持的理想效果或希望達到的治療終點是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，點是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，緩解應激反應，減輕疾病的嚴重程度。然而臨床緩解應激反應，減輕疾病的嚴重程度。然而臨床上要達到此目標較困難，所需目標劑量的百分比上要達到此目標較困難，所需目標劑量的百分比較高，短期內常無法實現(xiàn)。因此有學者提出以腸較高

13、，短期內常無法實現(xiàn)。因此有學者提出以腸內營養(yǎng)提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完內營養(yǎng)提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完整性作為目標。整性作為目標。研究在經歷標準手術的應激大鼠，研究在經歷標準手術的應激大鼠，25%25%的目標熱量可以有效的目標熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細菌易位，如損傷增加則需要的維持腸完整性及阻止細菌易位，如損傷增加則需要50%50%的目標熱量才能達到同樣效果。的目標熱量才能達到同樣效果。 的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達到的研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人在達到60%60%的目標能量后才能有效的目標能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源性感染發(fā)生。的維持腸道通透性，阻止腸源性感染發(fā)生。

14、 前瞻性的評估前瞻性的評估ICUICU的重癥患者累計熱量平衡與預后的關系的重癥患者累計熱量平衡與預后的關系，發(fā)現(xiàn)累計能量丟失與住院時間延長、并發(fā)癥、感染死亡，發(fā)現(xiàn)累計能量丟失與住院時間延長、并發(fā)癥、感染死亡率及機械通氣時間呈正相關。率及機械通氣時間呈正相關。 以上資料間接證實了腸內營養(yǎng)劑量依賴效應。以上資料間接證實了腸內營養(yǎng)劑量依賴效應。腸內營養(yǎng)制劑的概念腸內營養(yǎng)制劑的概念 以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復和維護腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處并能夠修復和維護腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處方醫(yī)用食品。方醫(yī)用食品。 用于

15、臨床腸內營養(yǎng)支持的各種產品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成用于臨床腸內營養(yǎng)支持的各種產品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質、氨基酸、糖類、脂肪類、分主要包括平衡的各種蛋白質、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質、膳食纖維等。維生素、礦物質、膳食纖維等。腸內營養(yǎng)制劑分類腸內營養(yǎng)制劑分類分類分類腸內營養(yǎng)品種示例腸內營養(yǎng)品種示例要素型短肽型整蛋白型均衡型粉劑（普通、纖維）、流食（普通、纖維）疾病導向型肝臟專用型、低脂型、腎臟專用型、高能型、高蛋白型勻漿膳普通勻漿膳、纖維勻漿膳組件型乳清蛋白粉、麥芽糊精、脂肪組件、谷氨酰胺、纖維多糖、L-精氨酸、水溶性維生素、復合微量元素早期早期ENEN作用作用GIGI維持腸

16、道完整性減少炎癥的腸肺軸增加腸道運動/收縮功能提高吸收功能維持腸道相關淋巴體積支持與維持腸道共生細菌減少內源性致病菌毒力促進sIgA產生促進腸粘膜細胞營養(yǎng)作用Introduction to tube feeds早期早期ENEN作用作用免疫功能免疫功能調節(jié)Treg細胞，增加免疫功能促進Th-2為主的抗炎細胞超過Th-1為主的促炎細胞影響腸道（十二指腸、迷走神經、結腸丁酸鹽）抗炎營養(yǎng)素受體維持粘膜（肺、肝、淚腺、泌尿生殖道）相關性淋巴組織減弱粘附分子對巨噬細胞和中性粒細胞跨內皮移行功能早期早期ENEN作用作用代謝功能代謝功能通過刺激腸促胰素增加胰島素敏感性減低高血糖、骨骼肌和組織糖基化減弱應激代謝

17、以增生理燃料利用率促進蛋白合成、維持瘦肉體積維持細胞及亞細胞功能PN is goodEN is betterEarly EN is best術前應用無渣腸內營養(yǎng)制劑術前應用無渣腸內營養(yǎng)制劑 術前3天應用腸內營養(yǎng)制劑，95%病人腸腔清潔度達優(yōu) 腸內營養(yǎng)制劑組所需灌腸次數及灌腸液用量均低于傳統(tǒng)流質組（） 腸內營養(yǎng)制劑組在灌腸期間無不良反應，傳統(tǒng)流質組則有心悸、頭暈（）趙宗剛趙宗剛, ,詹文華等詹文華等. .腸內營養(yǎng)制劑在結直腸癌術前腸道準備中的應腸內營養(yǎng)制劑在結直腸癌術前腸道準備中的應用用. .腸外與腸內營養(yǎng)腸外與腸內營養(yǎng).2004;11(3):174-176 .2004;11(3):174-17

18、6 術后早期腸內營養(yǎng)術后早期腸內營養(yǎng)術后早期經口腸內營養(yǎng)支持研究較少術后早期經口腸內營養(yǎng)支持研究較少早期補充易消化低渣經口腸內營養(yǎng)早期補充易消化低渣經口腸內營養(yǎng)l 早期可作為早期可作為PNPN補充補充l 提供營養(yǎng)同時不增加機體負荷提供營養(yǎng)同時不增加機體負荷l 促進早期過渡到正常飲食促進早期過渡到正常飲食早期經口腸內營養(yǎng)逐步受到重視早期經口腸內營養(yǎng)逐步受到重視術后早期腸內營養(yǎng)制劑術后早期腸內營養(yǎng)制劑 術后早期胃腸道功能不全，術后早期胃腸道功能不全，選擇預消化型易吸收的短選擇預消化型易吸收的短肽型腸內營養(yǎng)制劑肽型腸內營養(yǎng)制劑 充分利用腸道短肽和氨基充分利用腸道短肽和氨基酸兩條吸收途徑酸兩條吸收途徑

19、腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥及預防腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥及預防 反流、誤吸及肺部感染反流、誤吸及肺部感染 腹瀉和便秘腹瀉和便秘 血糖紊亂血糖紊亂 電解質平衡失調電解質平衡失調返流、誤吸及肺部感染返流、誤吸及肺部感染 多發(fā)生于胃排空不良及腹脹的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的病人,吸入性肺炎是EN最嚴重的并發(fā)癥。因此在滴注時要監(jiān)測胃或腸內殘留量,可配合使用胃動力藥物。一旦誤吸應停止輸注,抽吸胃內容物,防止再次吸入。鼓勵病人咳嗽,清除氣管內液體或顆粒,必要時行氣管鏡檢查。給予抗生素,以防止肺部感染腹瀉及便秘腹瀉及便秘 腹瀉是限制腸內營養(yǎng)臨床應用的重要因素，研究顯示超過50%的腸內營養(yǎng)所致的腹瀉是由于藥物。只有20%的腹瀉是由于腸內配方吸收不良引起。對標準配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中鏈甘油三酯為主的短肽配方可以明