(綜合)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、GB6017r20起重機(jī)械安全規(guī)程第1部分第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值一、科 室質(zhì)量 管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展偵控工作并有活 動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、檢查科室質(zhì)量與安全管 理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科 室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會是否記錄 齊全。5、科室排班等資

2、料是否及 時上報。6、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否 開展，開展 效果。2。分二、依法執(zhí) 業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī) 及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè) 證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記 錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。1。分三、住院患者診 療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別 的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)

3、范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué) 倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷、重點(diǎn)考核本 科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例 除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏 并發(fā)癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的 必要檢查或病情需要未請會診致誤 診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情 加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或 對上級醫(yī)師查房意見無記錄。5、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。1。分四、醫(yī)療文書質(zhì) 量1、按照國家病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） 書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水 平及內(nèi)涵質(zhì)量

4、。3、甲級病歷290%,尢內(nèi)級病歷。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病 歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成（已出 院病人）。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。10分五、醫(yī)療工作制 度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師 查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度 （疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢 查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn) 檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的10分lhGB6017.1-20起重機(jī)械安全規(guī)程第1部分危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度等核心 制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院時

5、間23。天的患者進(jìn)行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。核心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄等 相關(guān)記錄。3、檢查住院時間超30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管 理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶 救者。六、單病種管理 及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提 出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié) 分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一 次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理

6、工作，檢查 是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變 異分析、有無患者知情同意書、滿意 度調(diào)查。1。分七、患者安全目 標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處 理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理 記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療不良事件1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患 者安全目標(biāo)落實(shí)情況。2、檢查危急值登記、處理記錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。（M3件/I。 張床位/年）5、檢查毒麻精藥品管理。1。分八、醫(yī)患溝通情 況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求

7、進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、 知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診 療計劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分九、醫(yī)療安全管 理1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報告制度。4、不違規(guī)向外院介紹患者，無違規(guī)介紹院外取藥。1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、 醫(yī)療糾紛登記等。2、統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分十、出院病人隨 訪1、科室出院病人一周內(nèi)

8、隨訪率大于90%。1、檢查每月隨訪登記記錄。并電話落 實(shí)是否隨訪。2、出院隨訪有效性總結(jié)分析（每半年）5分十一、醫(yī)療工作 任務(wù)1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭 力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急 危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其 他指令性任務(wù)1、檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分11h第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值一、科室質(zhì) 量管理工作1、科室有

9、質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動 記錄，至少每月活動1次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)加量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記 錄.2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時上報。6、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展 效果。15分二、依法執(zhí) 業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行

10、技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律 法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí) 情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、 資格證）.3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。5分三、住院患 者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的 要有鑒別診斷分析。2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫 理學(xué)要求。1、抽查住院病歷，重

11、點(diǎn)考核本科 常見住院病種和疑難危重病例o2、主要診斷不符合（疑難病例除 外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā) 癥合并癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必 要檢查或病情需要未請會診致誤診、 漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、 住院時間延長者。5分4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)?上級醫(yī)師查房意見無記錄。5、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。四、醫(yī)療文 書質(zhì)量1、按照國家病歷書寫基本規(guī)范（201。年版） 書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平 及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷，9。、無丙級病歷。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查病歷 書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為

12、未完成。（已出院）4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。15分五、醫(yī)療工 作制度執(zhí)行 情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)師查 房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑 難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病 人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制 度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院超過3。天、2周與1月再住院及非計 劃再手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢 查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況，重點(diǎn) 檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核 心制度的落實(shí)情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記 錄、技術(shù)準(zhǔn)入等

13、相關(guān)記錄。3、檢查住院超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管 理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救 者。5、有無“非計劃再次手術(shù)”。1。分六、手術(shù)管 理1、科室質(zhì)量管理與安全小組活動2、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價與再授權(quán)4、手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病情較重或手 術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。5、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù) 適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書， 手術(shù)部位標(biāo)識等，手術(shù)前查對無誤。6、 術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù) 中改變術(shù)式及時告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手 術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估。7、術(shù)后處置：術(shù)后交

14、接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù) 后觀察認(rèn)真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù) 后的病情再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施 符合規(guī)范。8、術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時完成術(shù)后首程。9、 術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3 天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。10、 高危手術(shù)上報、審批。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記 錄；管理材料。2、抽查病歷，重點(diǎn)考核本科前5 位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否 規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行 情況，重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng) 癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、 風(fēng)險防范等是否適當(dāng)。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī) 范。4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn) 行

15、審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù) 據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。工5分七、單病種 管理及臨床 路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出 持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，每月一次 活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查 是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變 異分析、有無患者知情同意書、滿意 度調(diào)查。5分八、患者安 全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實(shí)。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處 理方法和

16、可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處 理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢 查患者安全明白落實(shí)情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。10分4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。5、檢查毒麻精藥品管理。九、醫(yī)患溝 通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知 情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計 劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進(jìn)行調(diào)

17、查，了解溝通情況。5分十、醫(yī)療安 全管理1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報告工作。4、不違規(guī)向外院介紹患者,無違規(guī)介紹患者院外取藥。1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、 醫(yī)療糾紛登記等。2、統(tǒng)計科室投訴、差錯及事故情況.3、有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分十一、出院 病人隨訪1、科室出院病人一周內(nèi)隨訪率290%。1、檢查每月隨訪登記記錄。并電話落實(shí) 是否隨訪。2、出院隨訪有效性總結(jié)分析（每半年）。5分十二、醫(yī)療 工作任務(wù)1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭 力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急

18、危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他指令性任務(wù)。1、檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考 核 方 法分值一、科室醫(yī)療 質(zhì)量與安全 管理小組1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有 工作計劃并實(shí)施；2、有工作制度并落實(shí)；3、有各項工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的 有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指

19、標(biāo)的統(tǒng)計，定期的分析、 評價及整改記錄1、查看工作計劃和質(zhì)控小組活動記錄；2、查看工作制度及落實(shí)記錄；3、科室緊急替代制度、人員聯(lián)系 方式是否有效及時更新；4、提問各級人員崗位職責(zé)；5、各項管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析評價 整改記錄；1。分二、人員管理固定急診醫(yī)肺三、培訓(xùn)管理1有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；2、有科室的培訓(xùn)計劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況；4、重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診 急救技術(shù)的培訓(xùn)，5、急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價與再培 訓(xùn)的相關(guān)記錄。1 .查看科室培訓(xùn)計劃；2 .查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī) 范進(jìn)行；3 .查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；4

20、.查看重點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人 員；5 .技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；1。分四、急診搶救 工作的管理1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（寬 點(diǎn)為重點(diǎn)病種）；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與 負(fù)責(zé)3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結(jié)1、查看搶救流程；2、查搶救記錄是否主治以上主持、書寫 是否規(guī)范；3、是否定期有分析總結(jié)；1。分五、急診留觀 患者的管理1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時的處置措施并 落實(shí)（上報、處置登記本）3、患者安全：兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的 規(guī)定，危急值的管理。4、有急診、留觀病歷并按月歸檔。1、查看制度提問掌握情況；2

21、、留觀病人是否請?？茣\，登記是否 全面；3、醫(yī)師查房時是否核對患者信 息，危急值登記，處置有記錄；4、是否有急診、留觀病歷及按時歸檔1。分六、急診患者 優(yōu)先住院的 管理1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格 執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)病房的措施；4、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（處置登 記本）1、查看制度，提問；2、查看登記本及定期分析記錄；3、查看病歷是否告知；4、查看留觀病人登記本；10分七、重點(diǎn)病種 的管理1、有重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與時限的規(guī)定并嚴(yán)格 執(zhí)行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；3、有重點(diǎn)病種患者急診診療過程的記

22、錄。4、按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點(diǎn)病種有服務(wù)時 限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯）1、查看流程，會診是否及時；2、查看培訓(xùn)記錄；3、查看留觀病歷；4、查看病歷及登記本；1。分八、會診管理1、急診搶救與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行；2、科室人員100%知曉；3、有相關(guān)的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄及時1、提問會診制度；2、查看會診登記本；3、查看病歷；1。分九、預(yù)檢分診1、有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)， 有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。1、查看排班本。2、查看登記。1。分十、病情評估 管理1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估

23、”記錄。2、定期對結(jié)果進(jìn)行評價、分析（做數(shù)據(jù)登記及 對比、可做圖表）3、留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告 知（相當(dāng)于門診溝通）1、查看病歷；2、查看總結(jié)分析表；3、查看病歷是否門診溝通；1。分十一、科室級 應(yīng)急制度1、要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實(shí)施演練，外科主 要為多人創(chuàng)傷的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)科為群體性的多人發(fā) 病的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。1、查看資料；5分十二、院前與 院內(nèi)交接1、急診護(hù)士與12。人員及病房間有交接記錄1、查看交接單；5分第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法分值扣分標(biāo)室La1、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)、計劃、記錄。2、工作制度、崗位職責(zé)

24、、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)及麻醉質(zhì)量評價。4、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、隨機(jī)提問工作制度及崗位職責(zé)。3、查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看 各種制度的培訓(xùn)記錄。4、查看麻醉數(shù)據(jù)庫。5、對麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價記錄。6、二基二嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展 效果。T5分1、1-5每項不符 分2、未開展三基二 分.師T、有無越級麻醉。2、獨(dú)立實(shí)施麻醉醫(yī)師具備中級以上任職資格。3、知曉率100%。1檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況（資格證書）。2、隨機(jī)提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及 流程。3、有無越權(quán)麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與

25、再授權(quán)的檔案資料。10分每項不符合要求醉5t1、高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉方法， 進(jìn)行麻醉前討論。2、明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍手術(shù) 風(fēng)險評估術(shù)前麻醉準(zhǔn)備綜合評估。1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。2、抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù) 前麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況。3、有無術(shù)前討論制度及麻酹前病情評估制 度。1。分1、每缺一項制 2、無麻醉討論13、無討論分析孑4、病例中的病， 不符合要求3劃11、麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉 名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。2、查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。1。分每處達(dá)不到要求2、根據(jù)麻醉計劃進(jìn)行

26、麻醉前的各項準(zhǔn)備。3、變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級 醫(yī)師指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。4、科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、 總結(jié)、分析。3、根據(jù)麻醉計劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再 次知情同意的簽署。全211、嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查。2、按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1、抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情 況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15分1、檢查病歷中 2分。2、麻醉單記錄 扣1分。3、麻醉單內(nèi)唯 分.4、科室無資料4程百T、意外及并發(fā)癥及時報告。

27、2、處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。3、處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4、對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、 分析、整改。1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10分1、提問一人不矢2、材料檢查每 扣2分。蘇1、監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2、轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評分）。3、有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù):蘇室交接流程，內(nèi) 容、時間等記錄完整。4、科室定期自查、分析、整改。1、檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。2、查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn) 入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程。3、查看交接記錄。4、查看患者在復(fù)蘇室

28、的各種記錄。5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料1。分每項不合要求扛者 r1、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真 執(zhí)行操作規(guī)范與流程。2、鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。3、器材與藥品使用合理。4、科室定期自查、分析、整改。1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情 況。3、檢查麻醉效果評價記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情 況。10分每項不符合要求血11、麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄。2、術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管理。3、手術(shù)用血前評估和用血療效評估，麻醉科對 術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。1、查看有

29、效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價記錄4、抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、 執(zhí)行情況。5、查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。10分每項不符合要求第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值組織 紀(jì)律1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。2、儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項指令性任務(wù)。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查資料7分1-34-5記綜 合 管 理 指 標(biāo) 34

30、出診管理1、認(rèn)真落實(shí)普通門診、專家門診職責(zé)，提高門診 確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、抽查6分1、返聘老專家管理1、各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳 達(dá)醫(yī)院相關(guān)會議精神，做好老專家勞動記錄、服務(wù)態(tài)度、 門診病歷、處方、申請單的管理工作等。1、定期抽查5分分;等,科室質(zhì) 控小組1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因 分析，整改措施，同時整改責(zé)任落實(shí)到人，并記錄落實(shí) 效果。1、檢查科室質(zhì)量控制小組制 度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。2、檢查科室質(zhì)控記錄。3、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開11分分3、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。展，開展效果。3、突發(fā)事 件應(yīng)急

31、 能力1、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害 事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的 突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保 證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。1、查記錄5分2、3>i醫(yī)療文書書寫1、門診病歷書寫合格率290%。2、門診處方書寫合格率295%。3、各種申請單合格率295%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。15分1、2、3、醫(yī) 療 質(zhì) 量 指 標(biāo)診療質(zhì)量1、嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以 任何理由推諉病人。2、急診搶救病人必須在1。分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi) 急診會診必須在

32、10分鐘內(nèi)到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留 觀或收住院。無診療缺失。4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率280%。1、抽查門診病歷。2、抽查3、查記錄4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄8、查記錄15分1、2、3、5、6、7、38分6、嚴(yán)格落實(shí)門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理 制度，門診3次確診率290%。7、急診搶救成功率280%。8、傳染病 管理1、診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、 觀察、妥善安排處理。1、查病歷記錄、疫情卡2、查洗手依從性、正確性。3、查

33、登記本8分2、3、；服 務(wù) 質(zhì) 量 指 標(biāo) 28 分優(yōu)化服務(wù)流程1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就 醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗結(jié)果互認(rèn)工作。6、開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料11分1、2、3、4、5、6、服務(wù)態(tài)度1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病 人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投 訴。2、病人滿意度調(diào)查力90%。1、

34、查投訴記錄2、定期考核7分1、2、3、'診療秩序1、查體等治療性科室，對病人要給予適當(dāng)遮擋， 以保護(hù)病人的隱私。2、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。1、定期檢查6分一胃窗口管理1、門診各窗口服務(wù)對象等候時間1。分鐘。1、定期檢查4分不支第六部分檢驗科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法一、科室質(zhì)量1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)GB6017.1-20起重機(jī)械安全規(guī)程第1部分管理工作2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少 每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室

35、會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議 是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。3、科務(wù)會、科周會、院級會議 記錄齊全。4、二基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展, 效果。二、依法執(zhí)業(yè)1、臨床檢驗科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 實(shí)驗室管理辦法。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗室管理辦法、臨床基因 擴(kuò)增實(shí)驗室管理暫行辦法、病原微生物實(shí)驗室生物安全管理 條例、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例等有關(guān)法 律法規(guī)。3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。1、檢查診療工作中國家才

36、 律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)鬼 落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及方 錄。4、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。三、臨床檢驗項 目開展情況1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項目和檢驗方法開展工作，不得 使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的項目和方法開展臨床檢驗工 作2、檢驗項目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結(jié)果。3、提供24小時急診檢驗服務(wù)，急診檢驗項目能滿足臨床需要。4、開展新的檢驗項目有審批程序與處理記錄。5、醫(yī)務(wù)科對新技術(shù)、新項目定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù) 改進(jìn)。1、檢查科室開展檢驗項目及檢驗2、檢查有關(guān)資料及記錄。3、現(xiàn)場抽查日間、夜間的急診農(nóng) 作。4、檢查新技術(shù)、新項目開展

37、情況四、全面質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn)落 實(shí)情況1、由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活 動，解讀檢驗結(jié)果。2、開展的檢驗項目應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有 失控記錄及失控處理程序。標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送和交接有明 文規(guī)定。不合格的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄。3、參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá) 到規(guī)定要求。臨床化學(xué)、檢驗學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、 病毒PCR等室間質(zhì)評全面合格(PT>80%) o臨床微生物室間質(zhì) 評全年細(xì)菌鑒定正確率280%。4、室間質(zhì)評不合格項目有分析、處理程序、改進(jìn)措施。5、對床旁檢驗項目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。6、有標(biāo)本查對制度。7、建立

38、于臨床溝通制度并落實(shí)。1、檢查科室質(zhì)量控制人員資質(zhì)。2、檢查室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評的¥ 料、合格證明。3、檢查失控記錄和失控處理程序4、檢查對床旁檢驗項目比對和£ 制記錄。5、檢查標(biāo)本查對制度執(zhí)行情況。6、臨床溝通記錄是否真實(shí)落實(shí)。五、檢查報告審 核制度標(biāo)準(zhǔn)1、檢查報告的準(zhǔn)確性、及時性、規(guī)范性及審核制度。2、急診、平診檢驗結(jié)果按規(guī)定時間出具報告。急診檢驗報 告時間，臨檢項目W3。分鐘，生化、免疫常規(guī)項目W2小時； 臨檢常規(guī)項目43。分鐘，生化免疫常規(guī)項目41個工作日，微 生物常規(guī)項目W4個工作日，時限符合率290%。3、報告單實(shí)行雙簽字制度。1、檢查檢驗結(jié)果報告時限。2、檢查報

39、告單雙簽字制度執(zhí)行情3、現(xiàn)場查閱報告單格式。4、查閱相關(guān)記錄。5、檢查主管部門督導(dǎo)檢查問題未 進(jìn)情況。4、報告單格式規(guī)范統(tǒng)一。5、有檢驗標(biāo)本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。6、醫(yī)務(wù)科對檢驗報告制度等定期督導(dǎo)檢查，對存在問題持續(xù) 改進(jìn)。六、儀器、試劑 管理1、有儀管理制度和試劑管理制度。2、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)。3、檢測的儀器、試劑須有國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件。4、有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。5、及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑并有記錄。1、現(xiàn)場檢查儀器及試劑。2、現(xiàn)場檢查儀器操作流程。3、檢查以前及試劑的相關(guān)文件。4、檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑七、醫(yī)療安全1、嚴(yán)格執(zhí)行

40、微生物實(shí)驗室生物安全管理條例，加強(qiáng)實(shí)驗室 安全管理。2、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。3、有不良事件的登記及整改記錄。4、易燃易爆品試劑及化學(xué)危險品專人管理、登記、專柜按規(guī) 定存放。5、加強(qiáng)個人防護(hù)。6、定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。7、積極開展非處罰性不良事件報告工作。1、檢查醫(yī)療安全工作記錄。2、實(shí)地檢查科室安全管理工作。3、統(tǒng)計科室投訴及不良事件、B 故情況。4、檢查科室職業(yè)暴露后應(yīng)急措力 錄。八、建立危急值 報告制度1、有危急值報告制度及工作流程。2、定期與臨床醫(yī)師進(jìn)行商討，完善危急值檢驗項目內(nèi)容。3、配合醫(yī)院定期對危急值報告制度的有效性進(jìn)行評估。4、檢驗人員知曉本部

41、門危急值項目內(nèi)容。5、檢驗人員能夠有效識別和確認(rèn)危急值，并及時告知相關(guān)醫(yī) 護(hù)人員。6、及時、準(zhǔn)確記錄危急值，有月統(tǒng)計總結(jié)分析。1、檢查危急值報告制度及流， 記、2、報告記錄及相關(guān)統(tǒng)計分析 3、檢查檢驗人員對危急值相關(guān)矢 握情況。4、檢查檢驗人員及時向臨床報£ 值情況。第七部分醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲、心電圖、胃腸鏡參照）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值一、科室質(zhì)量 管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活 動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會

42、議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。8、認(rèn)真開展“二基二嚴(yán)”培訓(xùn)及考核工作。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組 質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否 記錄齊全。5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核是否開展，開展 效果。20分二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行放射性同位素與射線裝置安全 和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定、衛(wèi)生部關(guān) 于加強(qiáng)放射衛(wèi)生防護(hù)監(jiān)督管理工作的通知等法 律、法規(guī)和規(guī)章。2、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲）部門設(shè) 置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定譏3、依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用 設(shè)備配置許可證等。

43、4、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，技術(shù)人員持有執(zhí) 業(yè)許可證、上崗合格證。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。1、檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及 落實(shí)情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記 錄。5分三、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施情況1、醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT、超聲）的 服務(wù)項目能否滿足臨床需要。2、提供24小時急診檢查服務(wù)，有急診綠色通道。3、儀器使用正常，定期保養(yǎng)、維修。1、檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施實(shí)際能提供服 務(wù)情況。2、查看儀器使用、維修、保養(yǎng)記錄。5分四、執(zhí)行技 術(shù)操作規(guī)范，實(shí) 行科學(xué)的質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨 床隨訪，定期進(jìn) 行質(zhì)量評價。1有質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。2、醫(yī)

44、務(wù)人員應(yīng)按技術(shù)操作規(guī)程工作。3、各種檢查項目，有操作規(guī)程及診療常規(guī)。4、有病例討論、集體閱片及審核制度。5、開展臨床隨訪，放射、CT、超聲診斷報告 隨訪有記錄。6、有規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、檢查質(zhì)量管理的組織系統(tǒng)、質(zhì)量控 制與改進(jìn)措施。2、檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。3、檢查隨訪制度的落實(shí)情況。4、檢查集體閱片的制度以及討論記錄 等資料。5、檢查有關(guān)記錄與資料。20分五、醫(yī)學(xué)影像資 料的質(zhì)量符合臨 床要求情況。1、開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。2、保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量。（1） CR、DR甲級片率60%,廢片率VI%。3、大型X線機(jī)檢查陽性率250%; CT檢查陽 性率260%。4、影像檢查

45、陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據(jù)。1、檢查科室開展的項目。2、檢查影像資料質(zhì)量記錄。3、檢查陽性率統(tǒng)計。4、檢查影像資料儲存情況。10分六、醫(yī)學(xué)影 像診斷報告及 時、準(zhǔn)確、規(guī)范， 有審核制度。1、要求書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無 非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，能按照臨 床提出的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有 效信息。2、報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，進(jìn)修、 實(shí)習(xí)生寫的報告要有上級醫(yī)師簽名。3、對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性報告有上 級醫(yī)師復(fù)核、更正報告制度。4、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正、重 新報告制度。5、醫(yī)學(xué)影像診斷報告時限：普通平片報告時 間90分鐘。5等

46、大型設(shè)備檢查和各種造影等項 目報告時間W24小時。超聲檢查報告時間W30分 鐘。急診CT、急診心電圖、急診平片檢查報告時 間W30分鐘。1、檢查報告單書寫情況。2、檢查相關(guān)制度。3、檢查出具報告的時限。15分七、環(huán)境保護(hù)與 個人防護(hù)1、環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識明顯， 科室導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識清楚；患者和醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)達(dá)1、檢查環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)達(dá) 標(biāo)情況。1。分標(biāo)。2、對員工要進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢 查，有上崗合格證。2、檢查放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查 等相關(guān)資料。八、醫(yī)療安全管 理1、有危急值管理及流程。2、有差錯事故登記整改記錄。3、放射安全有專人管理，有記錄。4、積極開展非處罰

47、性不良事件報告工作。1、檢查醫(yī)療安全工作記錄。2、實(shí)地檢查科室安全管理工作。15分第八部分病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值一、科室質(zhì)量 管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活 動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全，7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組 質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否 記錄齊全。5、科室安排等資料

48、是否及時上報。6、主管部門監(jiān)管材料齊全。20分二、依法執(zhí)業(yè)1、病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理 科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿 足臨床診療需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)院感 染管理辦法、衛(wèi)生部臨床及時操作規(guī)范，病理 學(xué)分冊等有關(guān)法律法規(guī)。3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。從事病歷診斷工 作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管 理指南（試行）的要求。4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度和技術(shù)操作規(guī)程情況。5、對病檢人員進(jìn)行繼續(xù)教育、質(zhì)量與安全培訓(xùn)e1、檢查落實(shí)醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資 料和具體措施、相關(guān)的制度。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記 錄。4、檢查執(zhí)行技術(shù)操作

49、規(guī)程情況。5分三、開展病理工 作情況1、臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果。2、有本科能開展病理診斷的服務(wù)項目目錄，1、檢查相關(guān)記錄。2、實(shí)地檢兗工作情況。1。分開展的項目滿足臨床需求，為臨床診斷提供支撐 服務(wù)。3、對本科不具備、而臨床有需求的部分項目 有外送定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)。4、支持卜級醫(yī)院解決病理診斷問題。5、診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。3、檢查診斷與制片質(zhì)量，常規(guī)切片優(yōu) 良率295%。四、病理質(zhì)量管 理與制度執(zhí)行。1、有質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。2、有病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范，有會 診制度及記錄。3、有病理標(biāo)本保存管理的規(guī)范、制度。4、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。5、各項登記齊全、無漏登情況。6

50、、臨床溝通及臨床對病理科的滿意度調(diào)查。7、儀器、試劑及耗材管理。1、查有關(guān)資料及有關(guān)登記記錄 （標(biāo)本及切片交接本、病理申請單 及各種消毒記錄）。25分五、病理報告審 核制度標(biāo)準(zhǔn)1、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。2、嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。3、病理組織診斷報告4個工作日。1、抽查病理報告和病歷資料，檢 查有關(guān)記錄及資料（報告單及記錄 本）。1。分六、冰凍切片與 石蠟病理報告切 片診斷相符情況1、冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷符合有關(guān)規(guī)定。1、查閱有關(guān)質(zhì)控記錄，符合率295%。1。分七、病理（組織） 切片與蠟塊保存1、病理切片與蠟塊保存符合規(guī)定。2、標(biāo)本交接記錄。3、廢棄物的處理記錄檢查保存情況及相關(guān)記錄。5分八、醫(yī)療安全管 理1、科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、有差錯事故登記整改記錄。3、積極開展非