中級(jí)病案信息技術(shù)(專業(yè)知識(shí))考點(diǎn)輔導(dǎo)

1、專業(yè)知識(shí)電子病歷與HIS 之間的關(guān)系1. 電子病歷依附于HIS 電子病歷系統(tǒng)不是一個(gè)獨(dú)立于HIS 的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔碓从贖IS 中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比如： 病案首頁來源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、 病案編目等系統(tǒng)中。各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)，也在收集著病人信息。因此，脫離了 HIS,也就不存在電子病歷系統(tǒng)?？梢哉f，電子病歷滲透于HIS中。2. 電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS 的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的HIS 的每個(gè)子系統(tǒng)來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏， 它們往往沒有按照一個(gè)統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。在內(nèi)容

2、上，有不同的側(cè)重和要求。比如： 以統(tǒng)計(jì)和檢索為目的的病案首頁管理對(duì)病人的診斷只要錄入保存ICD 碼即可， 而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD 分類碼不能相互取代。電子病歷強(qiáng)調(diào)病人信息的原始性和完整性。電子病歷的功能特征（ 1 ）當(dāng)醫(yī)療需要時(shí)，隨時(shí)隨地提供安全、可靠、實(shí)時(shí)地訪問病人健康記錄的能力；（ 2）采集和管理就診和長期的健康記錄信息；（ 3）起到醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)生的主要信息源作用；（ 4）輔助為病人或病人組制訂診療計(jì)劃和提供循證醫(yī)療；（ 5）采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；（ 6）采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信

3、息；（ 7）提供縱向、適當(dāng)過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報(bào)告和流行病學(xué)活動(dòng)。（ 8）支持臨床試驗(yàn)和循證研究。電子病案的要求電子病案概念應(yīng)當(dāng)是無論病人在醫(yī)院的任何專科治療，都可以獲得在醫(yī)院各部門治療的醫(yī)療信息； 電子病案有警示系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)不正常的化驗(yàn)報(bào)告時(shí)或藥物配伍有禁忌時(shí)，計(jì)算機(jī)可以發(fā)出警告；電子病案系統(tǒng)還應(yīng)當(dāng)有電子資料庫的支持，鏈接到一些電子圖書、雜志資料庫，當(dāng)需要了解某種病的最新診斷、治療方法時(shí)，可以獲得參考資料，循證醫(yī)學(xué)的方法可以直接引入病例治療。實(shí)施電子病案在技術(shù)上沒有困難，它的瓶頸是標(biāo)準(zhǔn)、觀念和錄入，當(dāng)然經(jīng)費(fèi)也是一個(gè)極為重要的因素。住院病案信息介紹對(duì)于住院病案，工作流程應(yīng)始于住院

4、登記。住院登記一般歸屬住院處領(lǐng)導(dǎo)。但此處也是收集病人身份證明等基本信息處。它不但是建立病人姓名索引、病案首頁的原始資料，而且其入院診斷等信息也是今后統(tǒng)計(jì)比較的資料。住院病案信息的收集要注意資料的完整性，醫(yī)師一般比較注重醫(yī)療過程及醫(yī)療結(jié)果，對(duì)于記錄、化驗(yàn)報(bào)告等內(nèi)容常常會(huì)忽略粘貼，甚至丟失。電子病歷電子病歷（EMR， Electronic Medical Record ）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR， Computer-Based Patient Record） 。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、 管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)

5、容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EM幅基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。病例分析參考病案：患者李某，女，48 歲。近半年來食欲劇增，且易饑餓，經(jīng)中西藥物治療后，狀無明顯改變，且出現(xiàn)口渴喜飲，身體日漸消瘦，尿頻量多，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑實(shí)有力。問題：1. 該患者應(yīng)診斷為中醫(yī)何病、何證？2. 應(yīng)如何指導(dǎo)此患者進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)。3. 對(duì)癥護(hù)理需注意哪方面的護(hù)理。解題標(biāo)準(zhǔn)：1. 痹證（風(fēng)濕熱痹）。2. 護(hù)則：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，白虎加桂枝湯加減。3. 可用黃芩牛膝煎水濕敷患處以減輕疼痛。病歷批量掃描轉(zhuǎn)換

6、批量掃描轉(zhuǎn)換，就是將紙質(zhì)病歷掃描為圖像文件以保留原始病歷。這些掃描文件將被保留在電子病歷中，但是將來并不會(huì)提供個(gè)人檢索數(shù)據(jù)字段。由紙質(zhì)病歷向圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換有很多好處， 不用考慮整合新數(shù)據(jù)庫與不匹配的病歷信息。輸入舊信息時(shí)可能會(huì)被鎖定或者需要手動(dòng)設(shè)置不同的標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)系，使這些信息很難與電子數(shù)據(jù)正確匹配?；趫D像格式的文件有以下缺點(diǎn)：將原有數(shù)據(jù)保存為 PDF文件后，個(gè)人數(shù)據(jù)將無法電子化，并無法納入到診所的統(tǒng)計(jì)中。而想要查詢這些文件進(jìn)而獲得信息報(bào)告則是難上加難，甚至根本無法實(shí)現(xiàn)。如果你想知道病人五年前是否接收過某種疫苗注射，可能還是需要手動(dòng)查找這些PDF文件，而不是查找“預(yù)分類” 。電子病歷轉(zhuǎn)化法隨著我

7、國醫(yī)改試點(diǎn)的成功，醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)正在不斷地向其它地區(qū)傳播，在醫(yī)療改革過程中醫(yī)療診所和醫(yī)院實(shí)行辦公自動(dòng)化、病歷電子化的轉(zhuǎn)變，對(duì)于電子病歷進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換是一個(gè)非常重要的問題。所有轉(zhuǎn)換過程不是一成不變的，因?yàn)獒t(yī)療診所可能需要兩種截然不同的轉(zhuǎn)換。通常我們所見到的舊數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換有兩種方法，批量掃描轉(zhuǎn)換、手工錄入轉(zhuǎn)換。批量掃描轉(zhuǎn)換，就是將紙質(zhì)病歷掃描為圖像文件以保留原始病歷。這些掃描文件將被保留在電子病歷中，但是將來并不會(huì)提供個(gè)人檢索數(shù)據(jù)字段。由紙質(zhì)病歷向圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換有很多好處， 不用考慮整合新數(shù)據(jù)庫與不匹配的病歷信息。輸入舊信息時(shí)可能會(huì)被鎖定或者需要手動(dòng)設(shè)置不同的標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)系，使這些信息很難與電子數(shù)據(jù)正確匹

8、配?；趫D像格式的文件有以下缺點(diǎn)：將原有數(shù)據(jù)保存為 PDF文件后，個(gè)人數(shù)據(jù)將無法電子化，并無法納入到診所的統(tǒng)計(jì)中。而想要查詢這些文件進(jìn)而獲得信息報(bào)告則是難上加難，甚至根本無法實(shí)現(xiàn)。如果你想知道病人五年前是否接收過某種疫苗注射，可能還是需要手動(dòng)查找這些PDF文件，而不是查找“預(yù)分類” 。手工錄入轉(zhuǎn)換，就是將以前的紙質(zhì)病歷，通手工把舊病歷的數(shù)據(jù)輸入到新上線的電子病歷系統(tǒng)中， 雖然手工轉(zhuǎn)換這個(gè)工作非常單調(diào)乏味，耗費(fèi)較長時(shí)間，但是可以借此機(jī)會(huì)整理全部文件，清除不再就診或已經(jīng)搬家的患者病歷。在此過程中，還可以建立新的病歷，而無需體驗(yàn)因?yàn)槭褂貌煌軜?gòu)導(dǎo)入數(shù)據(jù)帶來的壓力。例如， 紙質(zhì)兒科醫(yī)生辦公系統(tǒng)的圖表可

9、能以家族為單位進(jìn)行管理，而不是以個(gè)人為單位管理。在新的數(shù)據(jù)庫中這些圖表的分類可能又會(huì)有所不同， 因?yàn)樵谛聰?shù)據(jù)庫中病人分類的主要依據(jù)是他們的社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)（ Social Security Number，SSN） 。兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)，前者轉(zhuǎn)換時(shí)間短，掃描文檔保存數(shù)據(jù)不容易被修改，但是不利以后醫(yī)學(xué)研究和日常搜索查詢。后者轉(zhuǎn)換時(shí)間長，數(shù)據(jù)保存在數(shù)據(jù)庫里可以建立相關(guān)字段索引，為今后的醫(yī)學(xué)研究和日常數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)查詢提供了方便。醫(yī)師級(jí)別1、住院醫(yī)師（ 1 ）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2 年以內(nèi)者。（ 2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3 年以上

10、，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2 年以上者。2、主治醫(yī)師3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治3 年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治3 年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主（ 1 ）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作醫(yī)師崗位工作2 年以內(nèi)者。（ 2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作醫(yī)師崗位工作2 年以上者。3、副主任醫(yī)師（ 1 ）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作任醫(yī)師崗位工作2 年以上者。（ 2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 年以上者。4、主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者。電子病歷及時(shí)獲取優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)病歷不能保證及時(shí)獲取、不能共享。除了前述由

11、于病案屬于不同醫(yī)院而造成的取用不便外， 同一家醫(yī)院內(nèi)部也會(huì)由于病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時(shí)到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時(shí)獲取，而且可以異地，不同醫(yī)院獲取。如果接入無線網(wǎng)，則醫(yī)生可在任何時(shí)候，如在旅途或在會(huì)議中，獲取病歷。以上介紹了理想電子病歷與傳統(tǒng)紙病歷間的一些主要差別。但是， 現(xiàn)實(shí)存在的電子病歷，由于種種原因，還達(dá)不到理想效果。電子病歷的現(xiàn)實(shí)概念是一個(gè)發(fā)展的概念，變化的概念，或者說電子病歷有許多現(xiàn)實(shí)版本。虛擬病歷在電子病歷的有關(guān)文獻(xiàn)中，有一個(gè)詞叫虛擬病歷（VMR Virtual Medical Record ） 。這個(gè)詞有助于理解

12、電子病歷。所謂虛擬病歷是指計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中管理了足夠數(shù)量和種類的病歷信息，在需要時(shí)，可以完全再現(xiàn)紙病歷的全部內(nèi)容，但其數(shù)據(jù)保存方式不囿于傳統(tǒng)病歷形式。需要注意的是，虛擬病歷強(qiáng)調(diào)的是計(jì)算機(jī)化管理的病歷數(shù)據(jù)對(duì)傳統(tǒng)病歷從形式到內(nèi)容的再現(xiàn)能力。對(duì)電子病歷而言，做到再現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的內(nèi)容和形式是完全可以的，但電子病歷并不拘泥于再現(xiàn)，也不追求再現(xiàn)，而是追求更合理、更高效的形式。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時(shí)需要注意的。電子病歷知識(shí)關(guān)聯(lián)優(yōu)勢(shì)傳統(tǒng)病歷無法得到必要的釋義，無法進(jìn)行知識(shí)關(guān)聯(lián)。所謂釋義，就是解釋含義。對(duì)于病案，釋義包括兩方面內(nèi)容：一是不同醫(yī)院不同醫(yī)生或工作人員使用的術(shù)語或檢查儀器記錄的信息，其實(shí)際含義需要

13、解釋， 以使不同的人能夠正確獲知其準(zhǔn)確含義。例如一家醫(yī)院的病案在另一家醫(yī)院中被閱讀時(shí)就需要做必要的釋義。患者或保險(xiǎn)公司人員等非醫(yī)療人員閱讀病歷更需要隨時(shí)釋義。二是對(duì)于由于專業(yè)、資力或新進(jìn)展造成的生疏術(shù)語或新概念或新的檢查、治療項(xiàng)目、新藥等，需要解釋說明理論根據(jù)、含義、正常值、適應(yīng)癥等等。釋義功能需要借助人工智能技術(shù)，特別是知識(shí)工程。知識(shí)關(guān)聯(lián)對(duì)于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)及低年資醫(yī)生具有重要意義。知識(shí)關(guān)聯(lián)也利于解決由于專科細(xì)化造成的病歷閱讀困難，利于低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生共享應(yīng)用高級(jí)別醫(yī)院的病歷資料。這類功能紙病案完全無能為力。電子病歷集中管理性電子病歷可以全面管理各種信息資料。可以集中管理，也可以分散管理并

14、在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時(shí)，放射科的醫(yī)生可以即刻但此時(shí)由于放射科醫(yī)生尚看到其影象，主管醫(yī)生則可以通過電子病歷系統(tǒng)在病房同時(shí)觀看，未給出診斷報(bào)告，相關(guān)影象資料主要保管在放射科。當(dāng)診斷做出后，相關(guān)資料通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)傳入電子病案室永久保存，此時(shí)主管醫(yī)生能體會(huì)的只是內(nèi)容的不同，具體資料位于何處， 不需要也不必關(guān)心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過網(wǎng)絡(luò)和必要的協(xié)議、標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院間完成數(shù)據(jù)傳輸交換，醫(yī)生則可得到全面的資料，同樣是不必關(guān)心病歷的保存位置。電子病歷主動(dòng)優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)病歷是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動(dòng)的、動(dòng)態(tài)的、關(guān)聯(lián)的。傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷

15、的第二方面功能，即沒有主動(dòng)性和智能，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補(bǔ)充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無法建立有機(jī)聯(lián)系，病歷內(nèi)容與患者的實(shí)際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內(nèi)容與其相關(guān)知識(shí)沒有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。 電子病歷的革命性，在于其儲(chǔ)存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的， 而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的，不再僅是塊狀信息，而是知識(shí)的集合。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)、規(guī)律、規(guī)則、先例，對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示相關(guān)醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計(jì)劃等。電子病歷主要應(yīng)用電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療

16、提供信息 服務(wù)，其各項(xiàng)功能都是建立在對(duì)病人的病歷信息進(jìn)行處理的基礎(chǔ)上。它包括： 病人的姓名、性別等自然信息。病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況。病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。對(duì)病人的護(hù)理記錄等。有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會(huì)有很大的變化。如果一個(gè)急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計(jì)算機(jī)，這樣計(jì)算機(jī)就會(huì)立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時(shí)醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項(xiàng)目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請(qǐng)

17、上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會(huì)診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。 電子病歷和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個(gè)醫(yī)療會(huì)診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高。電子病歷優(yōu)點(diǎn)1. 傳送速度快。醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)師的面前。2. 共享性好。常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫(yī)院的

18、診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC 卡）來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。3. 存貯容量大。由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC 卡） ，其容量也是可觀的。4. 使用方便。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、 準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。5. 成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開支。電子病歷也存在一些缺點(diǎn)。例如，

19、 需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)，有些醫(yī)務(wù)人員甚 至很難適應(yīng)計(jì)算機(jī)操作。計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤（主要是操作失誤），需要嚴(yán)格的檢查，以防止發(fā)生差錯(cuò)和事故。電子病歷功能1. 結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)。2. 病歷模板庫。3. 必填項(xiàng)檢查。4. 支持各種醫(yī)學(xué)專用表達(dá)式（例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述）。5. 支持病歷文檔三級(jí)檢診（三級(jí)審核）功能。6. 支持修改痕跡保留，保留各級(jí)醫(yī)生的修改痕跡。7. 時(shí)效控制機(jī)制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動(dòng)提示，及時(shí)提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書寫

20、工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時(shí)書寫。8. 支持?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定、實(shí)現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)。9. 表格處理能力（可以方便的制作表格病歷），支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)整。10. 對(duì)用戶輸入的內(nèi)容進(jìn)行檢查，包括：病歷內(nèi)容的規(guī)范性、邏輯性、數(shù)據(jù)格式的有效性等。電子病歷與HIS 關(guān)系1. 電子病歷依附于HIS. 電子病歷系統(tǒng)不是一個(gè)獨(dú)立于HIS 的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔碓从贖IS 中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比如： 病案首頁來源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、 病案編目等系統(tǒng)中。各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)，也

21、在收集著病人信息。因此，脫離了 HIS,也就不存在電子病歷系統(tǒng)?？梢哉f，電子病歷滲透于HIS中。2. 電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS 的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的HIS 的每個(gè)子系統(tǒng)來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個(gè)統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。在內(nèi)容上，有不同的側(cè)重和要求。 比如： 以統(tǒng)計(jì)和檢索為目的的病案首頁管理對(duì)病人的診斷只要錄入保存ICD 碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD 分類碼不能相互取代。電子病歷強(qiáng)調(diào)病人信息的原始性和完整性。發(fā)展電子病歷意義（ 1 ）為醫(yī)護(hù)人員提供

22、完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。（ 2）結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫的應(yīng)用，通過校驗(yàn)、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)。（ 3） 通過電子化的信息傳輸和共享，電子病歷意義優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高工作效率。（ 4）為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。（ 5）通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。電子病歷五代第一代，稱為采集者，是相對(duì)簡(jiǎn)單的系統(tǒng)，它創(chuàng)建了臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR） ，多種來源的信息（如檢驗(yàn)和藥房系統(tǒng)）可以合成一體。第二代，稱為文檔記錄者，它能簡(jiǎn)化文檔的記錄，并提供臨床數(shù)據(jù)訪問功能。第三代，稱為助手，它提供有限的決策支持能力，并覆蓋了門診和病

23、房。第四代，稱為同事，它提供高級(jí)決策支持能力，并超出了門診和病房。第五代，稱為導(dǎo)師，它支持持續(xù)性醫(yī)療，并從決策支持發(fā)展到實(shí)際指導(dǎo)。電子病歷階段劃分階段0：部分臨床自動(dòng)化系統(tǒng)可能存在，但實(shí)驗(yàn)室、藥房、放射科三大輔助科室系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)。階段 1：三大臨床輔助科室系統(tǒng)已安裝。階段2:大的臨床輔助科室向臨床數(shù)據(jù)倉庫（ CDR送入數(shù)據(jù)且該臨床數(shù)據(jù)倉庫為醫(yī)生提供 提取和瀏覽結(jié)果的訪問功能。該CD喇含受控醫(yī)學(xué)詞匯庫和初步的用于沖突檢測(cè)的臨床決策 支持/規(guī)則引擎，文檔掃描信息可能鏈接到CDR（統(tǒng)。階段3：臨床文檔（如：體溫單、流程單）是必需要求。護(hù)理記錄、診療計(jì)劃圖、和/或電子化用藥管理紀(jì)錄（Electronic Medication Administration Record, eMAR 系統(tǒng)可獲得加分，并被實(shí)現(xiàn)和以提供至少一種院內(nèi)服務(wù)的形式與CDRf集成。實(shí)現(xiàn)用于醫(yī)囑錄入中錯(cuò)誤檢測(cè)（即通常藥房中應(yīng)用的藥品/藥品、藥品/食物、藥品/檢驗(yàn)沖突檢測(cè)）的初步的決策支持。某種程度的通過 PACS勺醫(yī)學(xué)影像訪問成為現(xiàn)實(shí)，醫(yī)生在放射科之外通過內(nèi)部Intranet或其它安全的網(wǎng)絡(luò)可以訪問。階段4：計(jì)算機(jī)化的醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（ CPOE力口入至ij護(hù)理和 CD舟境中，同時(shí)伴隨第二級(jí) 的基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策支持能力。如果一個(gè)病人服務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了CPOE且達(dá)到了上一個(gè)階段，則本階段已達(dá)