《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》(國家規(guī)定表格

1、精品文檔單位名稱：郵 編：聯(lián)系電話:可疑醫(yī)療器械不良事件報告表年 月日報告日期：報告來源： 生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營企業(yè) 使用單位聯(lián)系地址：A.患者資料1.姓名：2.年齡：3.性別男 女4.預(yù)期治療疾病或作用：B.不良事件情況5.事件主要表現(xiàn)：6 .事件發(fā)生日期：年 月日7 .發(fā)現(xiàn)或者知悉時間：年 月日8.醫(yī)疔器械實(shí)際使用場所：醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭 其它（請注明）：9.事件后果死亡 （時間）；危及生命；機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久性損傷；可能導(dǎo)致機(jī)體功能機(jī)構(gòu)永久性損傷； 需要內(nèi)、外科治療避免上述永久損傷； 其它（在事件陳述中說明）。10.事件陳述：（至少包括器械使用時間、使用目的、使 用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、

2、對受害者影 響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況）報告人：醫(yī)師 技師 護(hù)士 其他報告人簽名：C.醫(yī)療器械情況11.產(chǎn)品名稱：12.商品名稱：13.注冊證號：14.生產(chǎn)企業(yè)名稱： 生產(chǎn)企業(yè)地址： 企業(yè)聯(lián)系電話：15.型號規(guī)格： 產(chǎn)品編號： 產(chǎn)品批號：16.操作人：專業(yè)人員非專業(yè)人員 患者 其它（請注明）：17 .有效期至：年月日18 .生產(chǎn)日期：年月日19.停用日期：年 月日20.植入日期（若植入廣年 月日21.事件發(fā)生初步原因分析：22.事件初步處理情況：23.事件報告狀態(tài)：已通知使用單位已通知生產(chǎn)企業(yè)已通知經(jīng)營企業(yè)已通知藥監(jiān)部門D.關(guān)聯(lián)性評價（1）使用醫(yī)疔器械與已發(fā)生 /可能發(fā)生的傷害事件之

3、間是否具有合理的先后時間順序？是口含口（2）已發(fā)生/可能發(fā)生的傷害事件是否屬于所使用醫(yī)疔器械可能導(dǎo)致的傷害類型？是口否口 不清楚口（3）已發(fā)生/可能發(fā)生的傷害事件是否可用合并用藥和/或械的作用、患者病情或其他非醫(yī)疔器械因素來解釋？是口含口不清楚口評價結(jié)論：很可能口可能有美口可能無關(guān)口無法確定口E.不良事件評價24.省級監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)評價意見（可另附附頁）：25.國家監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)評價意見（可另附附頁）：填寫要求：可疑醫(yī)療器械不良事件報告表由題眉、患者資料、不良事件情況、醫(yī)療器械情況、關(guān)聯(lián)性評價、不良事件評價及題末7部分組成。1.題眉A.報告日期：是指填報人填報該次不良事件時的確切時間。B.編碼：由

4、?。▍^(qū)、市）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)填寫，按以下排列方式： ?。▍^(qū)、市）年份流水號 口口口 注：省（區(qū)、市）編碼按中華人民共和國行政區(qū)劃代碼填寫。在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測系統(tǒng)中，編碼由系 統(tǒng)自動生成。C.報告來源：是指填報可疑醫(yī)療器械不良事件單位的類別，填寫時請選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，并在“口”中劃D.單位名稱：是指填報可疑醫(yī)療器械不良事件單位的全稱，不可用簡稱。E.聯(lián)系地址、電話及郵編：是指填報可疑醫(yī)療器械不良事件單位的聯(lián)系地址、電話及郵編。2 .患者資料A.患者姓名：是指患者真實(shí)全名。若患者姓名無法獲知，應(yīng)填寫未知；新生兒無姓名，應(yīng)填寫xx子或X X女。B.年齡：是指患者發(fā)生可疑醫(yī)療器械不良事件

5、時的實(shí)際年齡，字體為阿拉伯?dāng)?shù)字。若患者年齡小于1歲,應(yīng)填寫具體的月份或天數(shù)，如6個月。C.性別：是指患者的性別，填寫時請選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，并在“口”中劃。D.預(yù)期治療疾病或作用：是指涉及不良事件的醫(yī)療器械用于治療的疾病或者預(yù)計(jì)使用該醫(yī)療器械所發(fā)揮的作用，例如血管內(nèi)支架用于治療急性心肌梗死。3 .不良事件情況A.事件主要表現(xiàn)：是指使用醫(yī)療器械后引發(fā)的、可能與該醫(yī)療器械使用有關(guān)的有害事件（且與質(zhì)量、醫(yī) 療事故無關(guān)）。填寫不良事件主要表現(xiàn)要明確、具體，如放谿節(jié)育器后，出現(xiàn)意外脫落者，可填寫“節(jié)育 器脫落”。B.事件發(fā)生日期：是指不良事件發(fā)生的確切時間，如：X年X月X日，字體為阿拉伯?dāng)?shù)字。C.發(fā)現(xiàn)或知悉

6、時間：是指報告單位發(fā)現(xiàn)或知道可疑醫(yī)療器械不良事件的確切時間，如：x年x月x日， 字體為阿拉伯?dāng)?shù)字。D.醫(yī)療器械使用場所：是指涉及不良事件的醫(yī)療器械的實(shí)際使用場所，填寫時請選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，并在 “口”中劃。若選擇的是其他，請注明具體使用場所。E.事件后果：是指不良事件所導(dǎo)致的有害的或不幸的結(jié)果。填寫時請選擇相應(yīng)的事件后果，并在“口”中劃。其中，事件后果為死亡的應(yīng)填寫具體死亡時間，格式為“X年X月X日”，字體為阿拉伯?dāng)?shù)字；事件后果為其他的應(yīng)在事件陳述中進(jìn)行說明。F.事件陳述：至少包括醫(yī)療器械使用時間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對 受害者影響、采取的治療措施、醫(yī)療器械聯(lián)合使用

7、情況。G使用時間：是指使用醫(yī)療器械的某個時間段、某一具體時間或時間點(diǎn)，如：x年x月x日至x年x月X日；X年X月X日或X年X月X日X時；字體為阿拉伯?dāng)?shù)字。H.使用目的及依據(jù)：是指使用醫(yī)療器械的原因及最終要達(dá)到的某種預(yù)期效益。I .使用情況：是指患者使用醫(yī)療器械期間的情況，如使用場所、使用期間是否遵照相關(guān)注意事項(xiàng)、曾接 受過哪些治療等。J.不良事件情況：是指患者使用醫(yī)療器械后發(fā)生可疑不良事件的具體情況，包括不良事件發(fā)生的時間、不良事件表現(xiàn)、不良事件預(yù)后情況及轉(zhuǎn)歸時間等。K.對受害者影響：是指本次不良事件給患者造成的影響。L.采取的治療措施：是指針對本次不良事件所采取的相應(yīng)的治療措施，包括采取治療措

8、施的時間、地點(diǎn)及其具體情況。M醫(yī)療器械聯(lián)合使用情況：是指不良事件發(fā)生時，患者同時使用的其他醫(yī)療器械（不包括治療不良事件 的醫(yī)療器械），而且報告人認(rèn)為這些醫(yī)療器械與不良事件的發(fā)生無直接相關(guān)性。4.醫(yī)療器械情況A.產(chǎn)品名稱：是指同一類醫(yī)療器械的名稱。填寫時應(yīng)與注冊證書、 說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識保持一致。B.商品名稱：是指為了區(qū)別于其他同類醫(yī)療器械而使用的特定的名稱。填寫時應(yīng)與注冊證書、說明書、 標(biāo)簽和包裝標(biāo)識保持一致。C.注冊證號：是指不良事件所涉及醫(yī)療器械注冊證書上的注冊號。D.生產(chǎn)企業(yè)名稱、地址及聯(lián)系電話：是指可疑不良事件所涉及的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的全稱（不可用簡稱）、地址及聯(lián)系電話。境外企業(yè)應(yīng)

9、填寫其在中國境內(nèi)代理人的名稱、地址及聯(lián)系方式。E.產(chǎn)品型號規(guī)格、編號、批號：根據(jù)醫(yī)療器械產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽或包裝標(biāo)識如實(shí)填寫。F.操作人：指涉及不良事件的醫(yī)療器械的實(shí)際操作人員，填寫時請選擇相應(yīng)的選項(xiàng)， 并在“口”中劃。若選擇的是其他，請注明具體操作人員。G有效期：指醫(yī)療器械在規(guī)定的條件下能夠保持質(zhì)量的期限，根據(jù)醫(yī)療器械包裝或說明書來填寫，字體 為阿拉伯?dāng)?shù)字。H.生產(chǎn)日期：是指醫(yī)療器械在生產(chǎn)線上完成所有工序，經(jīng)過檢驗(yàn)并包裝成為可在市場上銷售的成品時的 日期和時間，根據(jù)醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識如實(shí)填寫。I .停用日期：是指停止使用可疑醫(yī)療器械不良事件涉及醫(yī)療器械的具體時間。J.植入日期（若植

10、入）：是指若可疑醫(yī)療器械不良事件涉及醫(yī)療器械是植入體內(nèi)的，請?zhí)顚懼踩氲木唧w時 間。K.事件發(fā)生初步原因分析：綜合患者情況，醫(yī)療器械的設(shè)計(jì)、使用、性能，醫(yī)護(hù)人員的操作使用情況及 其他因素初步分析事件發(fā)生的可能原因。如果生產(chǎn)企業(yè)在提交報告時認(rèn)為針對該事件的原因分析已是最終評價結(jié)果，應(yīng)在此注明該報告為最終報告。L.事件初步處理情況：事件發(fā)生后所采取的相應(yīng)處理措施及結(jié)果。M事件報告狀態(tài)：指報告人在向醫(yī)療器械監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)報告的同時，是否已通知使用單位、生產(chǎn)經(jīng)營企 業(yè)或藥監(jiān)部門。填寫時請選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，并在“口”中劃，可多選。5 .關(guān)聯(lián)性評價關(guān)聯(lián)性評價，是指可疑不良事件與涉及醫(yī)療器械之間的關(guān)聯(lián)性做出初步分析評價。6 .不良事件評價?。▍^(qū)、