(第八周)第三篇第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第七章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科 陳曉于陳曉于定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（atherosclerosis）病病 因因n多因素共同作用多因素共同作用：遺傳為基礎n危險因素（危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙n次要危險因素次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒

2、和衣原體感染發(fā)病機制發(fā)病機制n脂肪浸潤學說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊n血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊n內皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內膜炎癥反應動脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質平滑肌細胞和基質) )脂核外膜內皮細胞內皮細胞內膜平滑肌細胞內膜平滑肌細胞( (修復型修復型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂

3、、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具共同病理基礎的進展性過程具共同病理基礎的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風風/TIA/TIA 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, A

4、CS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心病冠心?。╟oronary heart disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）冠心病分型冠心病分型 n無癥

5、狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)n心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征n心肌梗死：冠脈閉塞所致心肌壞死n缺血性心肌?。悍磸托募∪毖獙е滦募±w維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST

6、 segment elevation myocardial infarction, STEMI）纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層心絞痛心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable ang

7、ina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產生機制：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節(jié)大腦發(fā)病機制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧心肌耗氧n心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）n心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時，就只能依靠血流量的增

8、加心肌供氧n冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時 可增加67倍 缺氧時亦可增加45倍 但冠脈狹窄時，冠脈擴張性血流量（相對固定）n冠脈流量 灌注壓=主A平均壓n動力性狹窄（痙攣）冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內側、左肩放射性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查輔助檢查

9、 心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGECGV4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV實驗室和其他檢查心電圖（三）心電圖負荷試驗 判斷標準：ST段水平型或下斜型壓低 0.1mV持續(xù)2分鐘 運動試驗禁忌：心肌梗死急性期 不穩(wěn)定型心絞痛 明顯心力衰竭 嚴重心律失常 急性疾病運動心電圖運動心電圖運動前 運動中 運動后運動中 V3、 V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。

10、3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min輔助檢查輔助檢查n放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描n胸片：一般正常，無特異性nUCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病n多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考n冠狀動脈造影：診斷和治療“金標準”心絞痛分級心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級：級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷 n急性心肌梗死：程度更嚴重n肋間神經痛、肋軟骨炎n心臟神經官能癥n消化系統(tǒng)疾病n其他：

11、主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定受體阻受體阻滯劑滯劑(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地爾硫卓類地爾硫卓類鈣拮抗劑鈣拮抗劑介入或手介入或手術治療術治療心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作期發(fā)作期 n立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧n使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈心肌供血 擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低

12、心臟前后負荷心肌氧耗；擴張冠狀A增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端95狹窄狹窄球囊擴張支架植入術后狹窄消失球囊擴張支架植入術后狹窄消失 嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術； 提高生活質量和延長患者壽命CABGCABG不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA

13、）發(fā)生機制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時發(fā)作時ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持續(xù)時間持續(xù)時間（min

14、） TnI 或或 TnT低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作發(fā)作120正常正常中危組中危組A：1個月內出現(xiàn)的靜息心絞痛，個月內出現(xiàn)的靜息心絞痛，但但48小時內無發(fā)作者小時內無發(fā)作者120正?；蛘；駼: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高高危組高危組A: 48 h 內反復發(fā)作心絞痛內反復發(fā)作心絞痛120升高升高B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：

15、吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年發(fā)病率0.20.6流行病學資料流行病學資料：n本病歐美常見，50年代美國本病死亡率300/10萬，70年代以后降低到40%， 心排血量急劇下降所致6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。 嚴重者可發(fā) 生肺水腫 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多

16、增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收 縮期雜音。 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應導聯(lián)ST段壓低0.1mV心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖 動態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時內 無/高大T波 急性期 數(shù)小時2天內 ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形

17、成 心電圖分期心電圖分期心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期 時間時間 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）早期（超急性期） 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無無Q波波急性期急性期 小時小時日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出現(xiàn)波出現(xiàn)近期（亞急期）近期（亞急期） 數(shù)周數(shù)周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常Q波波n 無Q波心肌梗死者 其中心內膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)心電圖可見

18、：心電圖可見：I、II、III、aVL、avF、V2、V3、V4、V5、V6均出現(xiàn)均出現(xiàn)ST段下段下移或移或T波倒置，波倒置，avR導聯(lián)導聯(lián)ST段抬高。段抬高。心電圖診斷：無心電圖診斷：無Q波心肌梗死波心肌梗死。定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波nI、aVL高側壁nII、III、aVF下壁nV1V3前間壁nV3V5局限前壁nV1V6廣泛前壁nV5V6前側壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室 R L F V1 V3 V5 下壁下壁側壁側壁前間壁前間壁廣泛前廣泛前壁壁實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸

19、氨基轉移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標記物血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖 其他檢查其他檢查心肌梗死診斷心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛n特征性心電圖n心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3）

20、典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)持續(xù)ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷n乳頭肌功能失調或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全n心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 1. 溶栓適應證溶栓適應證2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長

21、時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3. 3. 常用藥物及用法常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完4 冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛2h內迅速緩解或消失 2h內抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內 2h內出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋?冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（

22、限于冠狀動脈內溶栓治療者）介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術有急癥！ 冠脈內溶栓、PTCA及支架術 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端9595狹窄狹窄球囊擴張支架植入術后狹窄消失球囊擴張支架植入術后狹窄消失再灌注治療后肝素的應用再灌注治療后肝素的應用n無論是溶栓還是PCI后，均需應用肝素治療n尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素nR-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時nPCI: 低分子肝素的應用n消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 補液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG n治療心力衰竭 急性心肌梗死急性心肌梗死治療流程圖治療流程圖二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸二級預防應全面綜合考慮，為便于