檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書

1、附件13： 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱（印章）：大方縣泰安建設(shè)工程檢驗(yàn)有限公司主管部門名稱（印章）：申 請(qǐng) 日 期：國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制填 表 須 知1、本申請(qǐng)書須用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清楚。2、本申請(qǐng)書填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第 頁(yè)，共 頁(yè)。3、本申請(qǐng)書“主管部門”是指檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部門或上級(jí)法人單位（獨(dú)立法人單位不需填此項(xiàng)）。4、本申請(qǐng)書所選“”內(nèi)劃“”。本申請(qǐng)書的每一項(xiàng)須由檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫，若出現(xiàn)不真實(shí)信息，將記入檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)“誠(chéng)信檔案”。5、本申請(qǐng)書須經(jīng)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時(shí)）簽名有效。6、本申請(qǐng)書適

2、用于首次、變更、復(fù)查和其他申請(qǐng)。1、概況1.1 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：大方縣泰安建設(shè)工程檢驗(yàn)有限公司 地址： 郵編： 傳真： E-mail： 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機(jī)： 聯(lián)絡(luò)人： 職務(wù)： 固定電話： 手機(jī)：1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)是法人單位的不填此項(xiàng)）：地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話：1.3 主管部門名稱（若無(wú)主管部門的此項(xiàng)不填）：地址： 郵編： 傳真： E-mail負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 固定電話：1.4 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)：固定 臨時(shí) 可移動(dòng) 多場(chǎng)所1.5 法人類別1.5.1獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2檢

3、驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)）社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2、申請(qǐng)類型及證書狀況2.1資質(zhì)認(rèn)定首次 變更 復(fù)查 其他2.2 已獲資質(zhì)情況：資質(zhì)認(rèn)定證書編號(hào)： 證書有效期至：3、申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別4、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資源4.1檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名。高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 %。4.2檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值： 萬(wàn)元。 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺(tái)（套）。 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總面積 m2 。檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積： m2；溫恒面積： m2；戶外檢驗(yàn)

4、檢測(cè)場(chǎng)地面積： m2 。場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 %； 租用 %； 其他 %。4.4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：4.5本次新申請(qǐng)的地點(diǎn)（適用時(shí)）：5、附表 附表1：檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4：檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表附表5：檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ治霰砀奖?: 檢驗(yàn)儀器設(shè)備一覽表6、隨申請(qǐng)書提交的附件6.1典型檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書（每個(gè)類別1份） 6.2質(zhì)量手冊(cè)（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他證明文件：6.4.1法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）6.4.1.1獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供法人登記/注冊(cè)證書 6.4.1.2非獨(dú)立法人檢

5、驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供下列材料： 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件 6.4.3管理體系內(nèi)審、管理評(píng)審記錄（適用于首次、復(fù)查評(píng)審） 6.4.4從事特殊領(lǐng)域檢驗(yàn)檢測(cè)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)） 7、希望評(píng)審時(shí)間： 年 月日8、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)自我承諾8.1本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)符合檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)評(píng)審補(bǔ)充要求。8.3本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代

6、表人簽名： 日期：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）： 日期： 附表1檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表計(jì)量認(rèn)證，計(jì)量認(rèn)證+審查驗(yàn)收，計(jì)量認(rèn)證+依法授權(quán)共 頁(yè) 第頁(yè)序號(hào)項(xiàng)目名稱標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱限制范圍或說(shuō)明注：“序號(hào)”用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2、3填寫，產(chǎn)品下面的參數(shù)“序號(hào)”用、填寫。將申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的項(xiàng)目按產(chǎn)品和產(chǎn)品的部分參數(shù)兩大類的排序；序號(hào)連續(xù)，兩大類之間空一行。具備檢驗(yàn)產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，“項(xiàng)目名稱”只填寫產(chǎn)品名稱；具備檢驗(yàn)產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，“項(xiàng)目名稱”按能檢驗(yàn)的產(chǎn)品名稱下面續(xù)寫參數(shù)名稱填寫，參數(shù)有方法標(biāo)準(zhǔn)的，要在“標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)”和“標(biāo)準(zhǔn)名稱”欄填寫清楚。申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的項(xiàng)目，是指具有國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品?！?/p>

7、限制范圍”指不能檢測(cè)的項(xiàng)目，用“不能檢：”表示；“說(shuō)明”是對(duì)申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目租用儀器設(shè)備或分包的解釋。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表序號(hào)姓 名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)最高管理者簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務(wù)： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)： 從事檢驗(yàn)檢測(cè)工作的經(jīng)歷： 申請(qǐng)人簽字： 相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫一張表格。附表3：組 織 機(jī) 構(gòu) 框 圖注：獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部

8、和外部關(guān)系；獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系；直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實(shí)線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。附表4：檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)地址： 頁(yè)，共 頁(yè)序號(hào)姓 名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗位注：與檢驗(yàn)檢測(cè)工作無(wú)關(guān)的人員無(wú)需填寫（如財(cái)務(wù)、后勤人員）。附表5：檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ治霰砉?頁(yè) 第頁(yè)序號(hào)產(chǎn)品名稱參數(shù)名稱允許變化范圍檢驗(yàn)儀器設(shè)備名稱檢驗(yàn)儀器設(shè)備技術(shù)指標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)能檢項(xiàng)數(shù)按標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)檢項(xiàng)數(shù)比率備注量程準(zhǔn)確度等級(jí)分辨力注：此表的填寫順序必須與附表1的產(chǎn)品或項(xiàng)目的排列順序一致。無(wú)論是申報(bào)產(chǎn)品，還是申報(bào)產(chǎn)品中的部分參數(shù)，均要將檢驗(yàn)的參數(shù)逐一列