上海集中式供水衛(wèi)生許可證申請表

1、附表1:上海市集中式供水衛(wèi)生許可證申請表申請單位名稱（公章）：XXXX公司法定代表人：張三填表日期： 2017 年 x月 x日上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1. 本申請表由申請上海市集中式供水衛(wèi)生許可證的單位填寫后按 要求報衛(wèi)生計生行政部門。2. 填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以 “無 ”字填寫，并用A4 紙打印。3. 單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4. 本申請表一式二份。上海市集中式供水衛(wèi)生許可證申請表申請單位名稱XXXX公司注冊地址上海市x>4區(qū)x>路 xx號法定代表人姓名張三電話021-次xxxxxx郵政編碼200000傳真021-次xxxxxx生產場

2、所名稱xxxx水廠生產場所地址上海市xx區(qū)xx路 xx號負責人姓名張三電話021-次xxxxxx郵政編碼200000傳真021-次xxxxxx需提交材料清單1集中式供水單位營業(yè)執(zhí)照；2.飲用水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；3使用的涉及飲用水衛(wèi)生安全產品的衛(wèi)生許可資料；4使用的消毒產品生產企業(yè)衛(wèi)生許可證和消毒產品衛(wèi)生安全評價報告?zhèn)浒笐{ 證；5. 水質檢驗人貝覽表；6. 檢驗項目一覽表；7. 從業(yè)人員健康合格證明；8. 生產場所供水范圍圖；9. 管網水監(jiān)測點一覽表；10. 生產場所供水范圍內的泵站名單和地址；11. 饋水單位名單和地址；12. 一年內水源水及出廠水水質檢測報告；13. 生產經營場地平面布局圖、

3、工藝流程圖、衛(wèi)生防護設施圖及文字說明；14. 有新、改、擴建供水項目的，須提交供水項目竣工驗收衛(wèi)生審核意見。15. 不具備水質檢驗條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和自建集中式供水單位，還應提交委托計量認證合格的檢驗機構進行檢驗、且委托檢驗項目和頻率符合CJ/T206規(guī)定的合同書。申請單位保證：本申請表中所填寫的內容和所附資料均真實、合法，如有不實處， 我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請機構：申請單位法定代表人：（公章）（簽章）年月日集中式供水生產場所基本情況表實際生產場所類別城市公共供水城市自建設施供水農村公共供水農村自建設施供水設計日供水能力（m3）3xxm實際日供 水能力（3、（m ）3XXm供水范圍XX區(qū)供水人口 （萬人）XX萬人職工人數（名）xxA從業(yè)人員數（名）XX人持健康合格證明人數（名）XXA專職衛(wèi)生管理員姓名張三聯系電話021- XXXXXXXX水源水名稱青草沙水源水類型長江長江支流 黃浦江 黃浦江支流地下水水處理工藝混凝沉淀 過濾 消毒 臭氧預氧化 活性炭 膜處理除鐵除錳其他（）消毒工藝游離氯消毒 氯胺消毒 二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒 其他（）加藥方式機械加藥部分機械加